| Главная » Файлы » Мои файлы |
Захворювання верхнього відділу ШКТ
| [ Скачать с сервера (333.1 Kb) ] | 12.09.2017, 11:17 |
| З`ясувати значення своєчасної діагностики та адекватного лікування функціональних і органічних захворювань стравоходу та шлунку для здоров`я та життя дітей. Знати етіологію, фактори ризику виникнення, патогенез найбільш поширених функціональних та органічних захворювань стравоходу та шлунку у дітей. Вміти проводити клінічне обстеження дітей з функціональними та органічними захворюваннями ШКТ. Проаналізувати основні діагностичні критерії найбільш поширених функціональних та органічних розладів ШКТ у дітей. Вміти інтерпретувати результати клінічного, лабораторного та інструментального обстежень дітей з функціональними та органічними розладами ШКТ. Скласти діагностичний алгоритм при найбільш поширених функціональних та органічних розладів ШКТ у дітей. 2.Базовий рівень підготовки. Назви попередніх дисциплін Отримані навички Нормальна анатомія Нормальна фізіологія Патологічна анатомія та патологічна фізіологія Пропедевтика педіатрії Знати анатомічну будову ШКТ Визначати особливості роботи всіх відділів ШКТ. Знати морфологічні та функціональні зміни при основних патологічних процесах. Знати симптоми та синдроми функціональних та органічних розладів верхнього відділу ШКТ у дітей. Вміти проводити клінічне обстеження дітей з патологією ШКТ. 3. Організація змісту навчального процесу. Функціональні гастроінтестинальні розлади (ФГР) – це порушення функції органів травлення, які пов’язані зі зміною їхньої регуляції та супроводжуються різноманітною комбінацією гастроінтестинальних симптомів без структурних або біохімічних порушень. Функціональні розлади досить часто відмічаються в стуктурі патології органів травлення. За даними ряду дослідників, більш ніж у третини хворих зі скаргами, що зустрічаються при захворюваннях травної системи, не вдається виявити морфологічних та структурних порушень. Вважають, що в практичній діяльності функціональні розлади ШКТ (ФР ШКТ) відмічаються в 18 із 1000 дітей. Класифікація. На симпозіумі в рамках гастроентерологічного тижня (Dіgestіve Dіsease Week), що відбувся 23 травня 2006 року в Лос-Анжелесі, який спонсирувала Американська асоціація гастроентерологів (Amerіcan Gastroenterologіcal Assocіatіon), було прийнято вдосконалену класифікацію й нові критерії діагностики ФГР у дітей (Rome ІІІ Dіagnostіc Crіterіa – Римські критерії діагностики ІІІ). Класифікація функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей. G. Дитячі функціональні гастроінтестинальні розлади: Новонароджені/Діти раннього віку G1. Регургітація в немовлят (Іnfant Regurgіtatіon або дитяча регургітація) G2. Синдром румінації в немовлят (Іnfant Rumіnatіon Syndrome) G3. Синдром циклічної блювоти (Cyclіc Vomіtіng Syndrome) G4. Кольки в немовлят (або малюкові кольки – Іnfant Colіc) G5. Функціональна діарея (Functіonal Dіarrhea) G6. Дишезія в немовлят (дитяча дишезія – Іnfant Dyschezіa) G7. Функціональний закреп (Functіonal Constіpatіon) H. Дитячі функціональні гастроінтестинальні розлади: Діти/Підлітки H1. Блювота й аерофагія (Vomіtіng and Aerophagіa) H1a. Синдром румінації в підлітків (Adolescent Rumіnatіon Syndrome) H1b. Синдром циклічної блювоти (Cyclіc Vomіtіng Syndrome) H1c. Аерофагія (Aerophagіa) H2. Абдомінальний біль, пов’язаний з функціональними гастродуоденальними розладами (Abdomіnal Paіn-related FGіDs) H2a. Функціональна диспепсія (Functіonal Dyspepsіa) H2b. Синдром подразненого кишечника (Іrrіtable Bowel Syndrome) H2c. Абдомінальна мігрень (Abdomіnal Mіgraіne) H2d. Дитячий функціональний абдомінальний біль (Chіldhood Functіonal Abdomіnal Paіn) H2d1. Синдром дитячого функціонального абдомінального болю (Chіldhood Functіonal Abdomіnal Paіn Syndrome) H3. Запор і нетримання калу (Constipation and Incontinence) H3a. Функціональний запор (Functional Constipation) H3b. Нетримання калу (Non-Retentive Fecal Incontinence) Синдром румінації. Шифр МКБ – Р92.1; F98.2 Румінація – це постійна регургітація недавно з’їденої їжі, яку дитина знову пережовує й повторно ковтає, але при цьому відсутні ознаки якого-небудь явного органічного захворювання. Синдром румінації у дітей і підлітків зустрічається частіше у дівчат (68%), й у половини хворих потребує госпіталізації. У дітей старшого віку румінація звичайно виникає через 15–20 хв. після їди й триває протягом 40–60 хв, звичайно доти, поки вміст шлунка не стає кислим у результаті впливу соляної кислоти. В анамнезі у хворих вдається виявити стресорні фактори, що сприяють виникненню румінації, різні хірургічні операції, психічні розлади, а також анорексію чи булімію. Досить часто у дітей і підлітків із синдромом румінації відмічається зниження маси тіла (у середньому на 7 кг), біль в животі, закрепи, нудота і діарея. При цьому нічні епізоди румінації зустрічаються дуже рідко. Нерідко у дітей з румінацією виявляються психічні розлади у вигляді депресії, занепокоєння, нав’язливої поведінки, які характерні для третини хворих. Критерії діагностики. Діагноз встановлюють за наявності всіх ознак, зазначених нижче: 1. Повторювана безболісна регургітація їжі в ротову порожнину, пережовування або її вигнання, що: a) починається незабаром після прийому їжі; б) не відбувається під час сну; в) не реагує на стандартне лікування, застосовуване при гастроезофагеальному рефлюксі. 2. Відсутність позивів на блювоту. 3. Відсутність доказів запального,анатомічного, метаболічного або неопластичного процесу, що зміг би пояснити ознаки захворювання. Зазначені ознаки спостерігаються, принаймні, один раз на тиждень протягом, 2 місяців до встановлення діагнозу. Основні принципи лікування. Проблема синдрому румінації вирішується комплексно із залученням педіатра, гастроентеролога та невропатолога. Мета терапії – забезпечити дитині сприятливе оточуюче середовище та заспокійливий режим. Рекомендується постійне позиційне лікування: дитину варто укладати з піднятим головним кінцем на 50° (у положенні на спині або на боці) або на 30° (у положенні на животі). Дієтотерапія. Рекомендується змінити склад та характер харчування дитини, більш повільно її вживати, а також обмежити вживання рідини під час їжі. Психотерапія. Широко використовується для лікування румінації. Зокрема, рекомендується використовувати сімейну та поведінкову психотерапію. Також сприятливу дію має лікування по типу зворотнього зв’язку, яке направлене на зниження підвищеного внутрішньочеревного тиску, що завжди передує епізодам регургітації. Особливо необхідно підкреслити, що аверсивна терапія, яка стимулює відразу за рахунок вживання в їжу речовин, які при регургітації призводять до значних неприємних відчуттів, не повинна використовуватися у хворих з румінацією. Фармакотерапія. Обґрунтоване, доказове та ефективне лікування за допомогою лікарських засобів відсутнє. Можна використовувати прокінетики та антисекреторні препарати (блокатори H2-гістамінових рецепторів, інгібітори протонної помпи). Трициклічні антидепресанти використовують обережно, оскільки їх терапевтична ефективність обмежена. Аерофагія. Шифр МКБ – R14; F45.3 Аерофагія – відчуття розпирання в епігастрії, що виникає внаслідок надмірного заковтування повітря й зменшується після відрижки повітрям. Як відомо, заковтування повітря є несвідомим фізіологічним актом, але при аерофагії відбувається надмірне заковтування повітря, причому не обов’язково пов’язане із прийомом їжі. Аерофагія не часто спостерігається у дітей- її частота приблизно складає 1,3% серед пацієнтів гастроентерологічних клінік. Звичайно аерофагія проявляється голосною відрижкою повітрям, що може підсилюватись при психоемоційному навантаженні. Пацієнт скаржиться на почуття переповнення шлунка, здуття верхньої частини живота після їди. Ці скарги зменшуються після відрижки. Іноді при аерофагії виникають прояви з боку серцево-судинної системи - це можуть бути перебої в серці, відчуття посиленого серцебиття, біль в серці після прийому їжі. Діагноз аерофагії здебільшого ґрунтується на даних анамнезу й факті об’єктивної верифікації надмірного заковтування повітря. У типових випадках ніякого обстеження не потрібно. Однак необхідно виключити психічне захворювання, особливо депресивний синдром. Для діагностики аерофагії рекомендується проводити рентгенологічне дослідження, при якому виявляється високе стояння купола діафрагми й великий газовий міхур у шлунку. Призначаються електрокардіограма й ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Обов’язково проводиться фіброезофагогастродуоденоскопія. Критерії діагностики аерофагії у дітей. Діагноз встановлюють за наявності, принаймні, двох ознак, зазначених нижче: 1. Заковтування повітря. 2. Здуття живота через скупчення повітря в кишечнику. 3. Повторювана відрижка й/або підвищене виділення газів з кишечника. Зазначені ознаки спостерігаються, принаймні, один раз на тиждень протягом, принаймні, 2 місяців до встановлення діагнозу. Основні принципи лікування. Мета терапії – забезпечити дитині сприятливе оточуюче середовище та заспокійливий режим. Психотерапія. При аерофагії лікувальні заходи звичайно починають із інформаційного впливу на хворого: заспокійливі бесіди та роз'яснення суті захворювання, елементи психоаналізу, методики зняття напруги і зворотнього зв'язку. Дієтотерапія. Досить корисними можуть виявитися дієтичні рекомендації (відмова від льодяників, жувальної гумки і газованих напоїв, повільний прийом їжі маленькими ковтками). Фармакотерапія. При неефективності психо- та дієтотерапії використовуються: - анксіолітики (транквілізатори); - антиеметіки з легким нейролептичним ефектом (етаперазін, тіетилперазін); - протисудомні препарати, зокрема, клоназепам. Синдром циклічної блювоти. Шифр МКБ – R11 Синдром циклічної блювоти (CVS) – захворювання переважно дитячого віку, яке проявляється стереотипними повторними епізодами блювоти, що змінюються періодами повного благополуччя. У клінічній картині синдрому циклічної блювоти розрізняють чотири періоди: - міжприступний, - продромальний, - період приступу, - період видужання. У міжприступному періоді діти почувають себе добре і часто навіть не хочуть говорити і навіть думати про страждання, які вони виносили, у той час як були хворими. Продромальний період – це проміжок часу, протягом якого пацієнт починає відчувати наближення епізоду циклічної блювоти, але усе ще може йому запобігти за допомогою прийому медикаментів через рот. Цей період закінчується разом з початком блювоти. Продромальний період може тривати від декількох хвилин до декількох годин і навіть декількох днів. Однак нерідко цей період відсутній. Приступний період характеризується неприборканими нудотою і блювотою, що спостерігаються в усіх дітей. Блювота може виникати до 6 разів протягом години і може бути як з домішкою жовчі, так і крові. Це унеможливлює будь-яке питво і прийом їжі та медикаментів. Практично у всіх хворих під час приступу виявляються ознаки вегетативних порушень. Діти загальмовані, сонливі, у міру посилення блювоти наростають явища дегідратації. У багатьох хворих з CVS відмічаються неврологічні порушення, що підтримують відношення між мігренню і CVS. У 82% пацієнтів в анамнезі мають місце сімейні випадки мігрені. Досить часто під час приступу відмічається головний біль, фотофобія, фонофобія і запаморочення. Дуже часто перебіг приступу супроводжується гастроінтестинальними симптомами, такими, як біль у животі, блювота, анорексія, нудота і діарея. Тривалість приступного періоду, як правило, складає від 3 (мінімально 2 год.) до 10 днів (у середньому 5 днів). У періоді видужання відмічається підвищення активності дитини, відновлення апетиту, нормалізація кольору шкірних покривів, повертаються позитивні емоції, поступово відновлюється водно-сольовий баланс. Критерії діагностики. Діагноз установлюють за наявності всіх ознак, зазначених нижче: 1. Два або більше періодів інтенсивної нудоти й стійкої блювоти або тривалої блювоти протягом декількох годин чи днів. 2. Повернення до звичайного стану здоров’я протягом декількох тижнів або місяців. Якщо у дитини є всі основні симптоми CVS, діагноз можна вважати встановленим, але, проте, навіть у цьому разі необхідні додаткові параклінічні дослідження і ретельний диференціальний діагноз. Необхідно підкреслити, що діагноз CVS може бути встановлений тільки за умови безумовного виключення іншої патології, що супроводжується блювотою. Для виключення метаболічних і ендокринних захворювань, перебіг яких може супроводжуватися блювотою, необхідно досліджувати рівень електролітів, pН, глюкози, молочної кислоти, аміаку, амінокислот, АКТГ й адіуретичного гормону, а також кетонові тіла, органічні кислоти тощо. Основні принципи лікування. Насамперед, пам’ятати, що хворі потребують турботливого і дбайливого відношення. Негативні емоційні реакції, перегляд певних телевізійних передач, харчові продукти і багато інших факторів здатні спровокувати приступ. Ведення хворого повинне бути максимально індивідуалізовано і відповідним чином адаптовано залежно від особливостей перебігу захворювання в даного пацієнта. Стратегія медикаментозного лікування грунтується на тому, що застосовуване лікування залежить від періоду захворювання. Для кожного періоду є своя мета і варіанти лікування, що дозволяють досягти мети лікування. Терапевтична тактика при синдромі циклічної блювоти в дітей. Період I II III IV Симптоми Відсутні Продрома Приступ Видужання Мета терапії Запобігання приступу Абортування приступу Термінація приступа і, якщо невдало, седація до закінчення приступу Відновлення харчування без рецидиву Терапія Усунення тригерів. Профілактика мігрені (ципрогептадин, амітриптилін, пропранолол) Лоразепам та/або ондансетрон (per os чи сублінгвально). Сон. Анальгезія (при абдомінальному болю). Триптан (при головному болю). Внутрішньовенне поповнення рідини в поєднанні з Н2- блокаторами. Для термінації приступу внутрівенно лоразепам або ондансетрон. Для седації хлорпромазин (по 0,5-1,0 мг/кг) і дифенілгідрамін (по 0,5-1,0 мг/кг) разом. Повторювати кожні 3-4 год. при нудоті в стані неспання. Розширення дієти, якщо вона переноситься. Функціональна диспепсія. Шифр МКБ – К30 Функціональна диспепсія – це постійний або рецидивуючий біль або дискомфорт у верхній частині живота. Біль в епігастральній ділянці сприймається як неприємні відчуття. При розпитуванні пацієнта необхідно відрізняти біль від відчуття дискомфорту. Дискомфорт в епігастральній ділянці - неприємне відчуття, що не інтерпретується пацієнтом як біль. Швидке насичення - відчуття, що шлунок переповнюється одразу після прийому їжі незалежно від її об”єму. Переповнення - неприємне відчуття затримки їжі в шлунку. Здуття в епігастральній ділянці - відчуття розпирання, яке необхідно диференціювати з видимим здуттям. Нудота - відчуття наближення блювоти. При функціональній диспепсії хворі мають досить багато різноманітних скарг таких як: - біль, яка локалізується в епігастральній ділянці; - швидке насичення; - відчуття тяжкості після їжі; - нудота та блювота; - непереносимість жирної їжі; У хворих часто виявляють високий рівень тривожності, невротичні та іпохондричні реації. Для таких хворих характерні загальні вегетативні симптоми: посилення пітливості, порушення сну, швидка втомлюваність, зниження працездатності. Важливою є також відсутність зв’язку симптомів з дефекацією або зміною частоти й характеру випорожнень. Діагноз функціональної диспепсії встановлюється на підставі клінічних даних, ретельно зібраного анамнезу, додаткового лабораторного та інструментального обстеження. У Римських критеріях ІІІ експерти виключили необхідність обов’язкового використання ФГДС для встановлення діагнозу функціональної диспепсії. На думку експертів, у дітей ймовірність виявлення змін слизової оболонки шлунка, відповідальних за диспепсичні ознаки, набагато нижча, ніж у дорослих. Тому немає необхідності всім дітям з функціональною диспепсією проводити ФГДС. Критерії діагностики. Діагноз встановлюють за наявності всіх ознак, зазначених нижче: 1. Постійний або рецидивуючий біль або дискомфорт у верхній частині животі (вище пупка). 2. Не зменшується після дефекації або пов’язаний зі зміною частоти або характеру стільця (тобто, не синдром подразненого кишечника). 3. Відсутні докази запального, метаболічного або неопластичного процесу, а також анатомічні зміни, здатні пояснити виявлені ознаки захворювання. Зазначені ознаки спостерігаються, принаймні, один раз на тиждень протягом, принаймні, 2 місяців до встановлення діагнозу. Основні принципи лікування. Мета терапії – усунення причин захворювання, організація режиму, дотримання принципів раціонального харчування, ліквідація стресових ситуацій та упорядкування фізичних навантажень. Психотерапія. Діти з функціональною диспепсією повинні одержувати психологічну підтримку, а тому терапію доцільно починати із психотерапевтичної корекції, а при хронічному перебігу необхідно залучати фахівців - психоневролога, психотерапевта. Дієтотерапія. Дітям з функціональною диспепсією рекомендується часте дробне харчування з виключенням харчових продуктів, які можуть викликати або підсилювати ознаки функціональної диспепсії. Зокрема, не рекомендується вживати кофеїн, пряні і жирні харчові продукти. Виключаються всі продукти, здатні викликати біль в епігастрії, печію або відрижку (жирні блюда, копчені ковбаси, міцні м'ясні, рибні і грибні бульйони, житній хліб, свіжа випічка, млинці, газовані напої, кава, редис, гострі приправи та ін.). Дозволяється вживати білий хліб, сухарі з білого хліба, сухе нездобне печиво, вегетаріанські супи, відварне м'ясо, парові котлети (яловичина, курка, кролик, індичка), відварну рибу, каші (манну, рисову, гречану, вівсяну) з додаванням молока, макаронних виробів та ін. Приймати їжу рекомендується 4-5 разів на день. Фармакотерапія. З урахуванням особливостей перебігу захворювання та виразності вегетативних зрушень рекомендується використати седативні засоби, які містять стандартизовані рослинні екстракти валеріани, м'яти перцевої і меліси. При ваготонії показані холінолітичні препарати, які мають досить сильний спазмолітичний ефект. Однак істотним недоліком цих засобів, що обмежують їхнє застосування, є досить виражений негативний вплив на серцево-судинну систему. Враховуючи вищезазначене рекомендується використовувати препарати м'якої спазмолітичної дії. Дітям з функціональною диспепсією при наявності больового синдрому рекомендується призначати антисекреторні препарати (блокатори H2-гістамінових рецепторів (фамотидін, ранітидін) або інгібітори протонної помпи (омепразол та ін.), тоді як при наявності ознак дискомфорту варто призначати прокінетики (метоклопрамід, домперідон). При гіперсекреції і гіперхлоргідрії призначають антациди через 1-1,5 год після їжі, а при наявності зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози показане призначення ферментних препаратів. Гастроезофагальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ). Рубрифікація ГЕРХ за Міжнародною класифікацією хвороб-Х перегляду (МКХ-10): К 21.0 ГЕРХ, супроводжувана ГЕР, з езофагітом. К 21.9 ГЕРХ, супроводжувана ГЕР, без езофагіта. | |
| Просмотров: 460 | Загрузок: 13 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |