| Главная » Файлы » Мои файлы |
Вирішені задачі з терапії
| [ Скачать с сервера (114.5 Kb) ] | 22.09.2017, 08:29 |
| Больная 30 лет жалуется на сердцебиение и перебои в работе сердца, возникшие внезапно, Диагноз: Тиреотоксикоз средней тяжести. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, тахисистолический вариант. Лечебная тактика. 1) Поскольку в данном случае отсутствует падение гемодинамики (снижение АД), 2) Важной задачей является контроль ЧСС. используем -адреноблокаторов (антиаритмические препараты II класса), при невозможности их использования рекомендовано применение недигидропиридиновых антагонистов кальция (антиаритмические препараты IV класса) дилтиазема или верапамила. – метопролол (0,1% р-р для в/в введ.; 1 мг/мл; амп. 5 мл) по 2,5-5,0 мг внутривенно за 5-10 мин, потом per os по 25 мг 3 р/д., при недостаточном эффекте в отн. ЧСС и переносимости – увеличить дозу до 50 мг 3 р/д.; – пропранолол (0,1% р-р для в/в введ.; 1 мг/мл; амп. 5 мл) — 0,15 мг/кг внутривенно за 6-10 мин, потом per os по 40—80 мг 2-3 р/д.; – верапамил (0,25% р-р для в/в введ.; 2,5 мг/мл; амп. 2 мл) по 0,075-0,150 мг/кг внутривенно за 5-10 мин или per os по 80-120 мг; 4) Для профилактики тромбоэмболий показано в/в капельное введение гепарина (р-р д/ин. 25000 МЕ амп. 5 мл; с поддержанием АЧТВ в пределах 50-70с.) с возможным последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин, табл. 2,5/3,0/5,0 мг, по 1-3 мг 1 р/д. с поддержанием МНО в пределах 2,0-3,0). 5) Контроль возможной гипокалиемии. 6) противопоказано применение амиодарона при любых формах дисфункции щитовидной железа ЗАДАЧА № 2 Больной 62 лет жалуется на удушье и кашель с выделением пенистой розовой мокроты. Лечение Срочная госпитализация в палату интенсивной терапии кардиологического отделения. І. На догоспитальном этапе: 1 Ингаляция 100% увлажненным кислородом через маску с положительным давлением на выдохе под контролем сатурации кислорода крови (цель SaO2 >90%); 2 2Нитроглицерин 1 таб. (0,5 мг) под язык каждые 15 минут под контролем АД,. 3 Раствор морфина 1% ввести 0,5 мл в/в струйно, медленно, разведя в 10 мл 0,9 % NaCl --венозный вазодилятатор. 4 Петлевой диуретик (фуросемид) 40 мг (2 мл – 1% раствор в/в струйно ІІ. На госпитальном этапе: 1 Оксигенотерапия. 1) Переход на инфузию нитроглицерина (1% раствор – 2 мл) развести 1 мл в 200 мл 0,9 % NaCl, вводить в/в капельно в начальной дозе 0,25 мкг/кг/мин, что примерно соответствует 7 капель/мин (масса больного принимается 70 кг) с постепенным увеличением дозы под котролем АД (не допускать снижения менее 90/60 мм.рт.ст). 2) При недостаточном седативном и обезболивающем эффекте от первого введения морфина через 10-15 мин повторно вводят 0,5 мл 1% р-ра морфина 3) Повторно фуросемид 40 мг в/в болюсно, при недостаточной эффективности через 15-20 минут еще 20-40 мг (2мл 1% р-ра – 20 мг). 5, при невозможности используют тромболизис стрептокиназой: в/в инфузия 1500000 МЕ в течение 30-60 мин. и гепарина в/в болюсно 60 ЕД /кг, но не более 4000 ЕД, далее в/в инфузия со скоростью 1000 ЕД в час, что соответствует 5 каплям в одну минуту до достижения уровня АЧТВ. ЗАДАЧА № 3 Больной 56 лет, госпитализирован си жалобами на сердцебиение, перебои в работе сердца, Предварительный диагноз:Пароксизм желудочковой тахикардии. Лечебная тактика:1). Лечение.необходимо немедленно нанести прекардиальный удар и начать проведение закрытого массажа сердца до момента проведения электрической кардиоверсии. . Если больной находится в сознании, перед дефибрилляцией для в/в наркоза вводится р-р тиопентала натрия в дозе 400-600 мг. После проведения электрической кардиоверсии и возобновления синусного ритма применяют амиодарон, начиная с дозы 600 мг, внутривенно капельно; средняя суточная доза в 1-е сутки - 1200-1800 мг. 2). Вторичная профилактика. Из-за склонности стойкой мономорфной желудочковой тахикардии к рецидивированию обязательной частью лечения является вторичная профилактика аритмии. Профилактика повторных приступов желудочковой тахикардии и внезапной смерти включает имплантацию кардиовертера-дефибрилятора, медикаментозную антиаритмическую терапию, при наличии ИБС – коронарографию с возможной реваскуляризацией миокарда. 1. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора-метод лечения стойкой желудочковой тахикардии. Она показана также пациентам, которые перенесли внезапную остановку кровообращения вне больницы и неэффективности медикаментозной терапии. Автоматический кардиовертер-дефибриллятор не предотвращает возникновение желудочковой тахикардии, но эффективно устраняет ее, а также фибрилляцию желудочков. 2. Медикаментозная терапия. Рекомендовано применение амиодарона, который обладает минимальным проаритмическим действием, желательно в сочетании с малыми дозами адреноблокаторов 3. При наличии ИБС – показано проведение коронарографии и, при возможности, хирургической реваскуляризации миокарда. При наличии аневризмы ЛЖ – проведение аневризмектомии. ЗАДАЧА № 4 Больной 56 лет на улице неожиданно потерял сознание, упал, появились судороги. Предварительный диагноз: Клиническая смерть. Фибрилляция желудочков (крупноволновая). Лечебная тактика: I стадия – неотложные мероприятия - элементарная базовая поддержка жизнедеятельности, одновременно – вызов бригады «скорой помощи» по 103. 1. Восстановление проходимости дыхательных путей. Уложить на спину. 2. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) «рот в рот» с частотой по 2 вдоха через каждые 30 компрессий грудной клетки. 3. Непрямой массаж сердца с частотой 100 в минуту, через каждые 30 компрессий грудной клетки – по 2 вдоха. II стадия - стадия последующей поддержки жизни (специализированный период). 1. Медикаментозная поддержка - внутривенный (в/в) – (отдается предпочтение) к центральным (подключичных или яремной) или периферическим венам. В этом случае препарат разводят в 10-20 мл физ. раствора; - эндотрахеальный (если не удается обеспечить в/в доступ) - с помощью катетера к эндотрахеальной трубке. В этом случае дозу препаратов увеличивают в 2 раза и разводят в 5-10 мл воды для инъекций. Адреналин. Как только осуществлен внутривенный доступ, вводят 1 мг адреналину., адреналин продолжают вводить в дозе 1 мг каждые 3-5 минут. СЛР продолжают с проверкой сердечного ритма каждые 2 минуты и введением 1 мг адреналина каждые 3-5 минут реанимации до возобновления эффективного сердечного ритма 2. Дефибриляция. Проводится после установления того, что у пациента имеет место ФЖ/ЖТ, После проведения первого начального разряда продолжают СЛР с проверкой сердечного ритма каждые 2 минуты. Быстро проверяют характер сердечного ритма, и при наличии персистирующей ФЖ/ЖТ проведят второй разряд дефибриллятора. Энергия первого и следующих разрядов для монополярных дефибрилляторов составляет 360 Дж, для биполярных - 150-200 Дж с последующим повышением до 360Дж. • Немедленно продолжают СЛР еще 2 минуты, после чего проверяют сердечный ритм. При сохранении ФЖ/ЖТ вводят адреналин и непосредственно за этим проводят третий разряд дефибриллятора. Продолжают СЛР еще 2 минуты. • Проверяют сердечный ритм. При сохранении ФЖ/ЖТ немедленно в/в вводят 300 мг амиодарона и проводят четвертый разряд, продолжая СЛР. Следующую дозу амиодарона (150 мг) вводят при рефрактерной ФЖ/ЖТ. За следующие 24 часа доза амиодарона может составить до 1200-1800 мг. Лидокаин из расчета 1 мг/кг можно применить как альтернативу амиодарона при отсутствии последнего, но лидокаин после амиодарона вводить нельзя. • Независимо от других действий, адреналин в дозе 1 мг вводят каждые 3-5 минут. • Реанимационные мероприятия проводят в таком режиме до возобновления эффективного сердечного ритма, или до конвертации ФЖ/ЖТ в шоконеустранимый ритм. • При подозрении на гипомагниемии вводят магния сульфат (4 мл 50% раствора). • При снижении рН крови менее 7,1 вводят натрия гидрокарбонат (50мл 8,4% раствора). ЗАДАЧА № 5 Больной 60 лет жалуется на интенсивная головная боль, нарастает и усиливается при Предварительный диагноз: Гипертоническа болезнь I-II ст. 3ст. Риск высокий. Гипертонический криз, осложненный острой гипертензивной энцефалопатией. Тактика: осложненный криз является прямой угрозой жизни больного и требует немедленного, в течении одного часа, снижения артериального давления на 25%, а затем в последующие 2-6 часов до 160/100 мм. рт.ст. 1. αβ –адреноблокатор короткого действия или другой β–адреноблокатор – осторожно ввиду риска усугубить бадикардию. Лабеталол 0.5% - 20,0 ( в 1 мл 5мг препарата) развести 1 фл.акон (100 мг) в 200 мл 0,9 % NaCl (в 1 мл полученного раствора 0,5 мг лабеталола), вводить в/в капельно по 2 мг/мин – 80 капель в минуту до получения клинического эффекта и/или снижения АД до 100 мм.рт.ст. и/или урежения пульса не ниже 50 ударов в 1 минуту. 2. Диуретики: фуросемид (лазикс) 40 мг в/в болюсно и хорошей переносимости повторить введение через 20-30 минут (1 мл - 2% - содержит 20 мг). 3. Ингибитор АПФ 50 мг внутрь разжевать. 4. При наличии нитропрусида – периферический вазодилятатор Нитропрусид-натрия 0,6% - 5 мл (30 мг), разводим 1 фл в 200 мл 0,9 % NaCl и вводим в/в капельно 0,3 мкг/кг/мин, что соответствует 3-м каплям в минуту, с постепенным увеличением дозы до 1,5 мкг/кг/мин. под контролем АД. ЗАДАЧА № 6 Больная 72 лет жалуется на головокружение, эпизодические потери сознания. На ЭКГ: АV-блокада III ст. Предварительный диагноз. ИБС. Диффузный кардиосклероз. AV-блокада ІІІ ст., приступ Морганьи-Эдемса-Стокса на догоспитальном этапе. Лечение. 1. Госпитализация в блок (отделение) интенсивной терапии и реанимации. 2. Мониторирование ЭКГ, контроль ЧСС и АД. Начать проведение временной ЭКС. 3. В случае, если больной принимал препараты, которые замедляют AV-проводимость ( адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин), следует незамедлительно их отменить, и с высокой вероятностью ожидать самостоятельного восстановления синусного ритма. Это даст возможность прекратить временную электрокардиостимуляцию и удалить временный электрод. 4. В случае отсутствия приема препаратов, которые замедляют AV-проводимость – имплантация постоянного ЭКС, желательно двухкамерного (VVI) – в ПЖ и ПП 5. При стабильности гемодинамики, что имеет место у больных до ЭКС, стационарное лечение не требуется. ЗАДАЧА № 7 Больной 64 лет госпитализирован в клинику с жалобами на интенсивный сжимающая боль за грудиной, которая длится более 1:00. На ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. Элевация сегмента ST в отведениях V1-V5, дискордантная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF. Такая графика ЭКГ может быть обусловлена острым коронарным синдромом c элевацией сегмента ST в переднее-пеергородочно-верхушечных отделах ЛЖ Предварительный диагноз. ИБС. Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST в области передне-перегородочно-верхушечных отделов левого желудочка. Неосложненное течение. Лечение. 1). Госпитализация в блок (отделение) интенсивной терапии и реанимации. 2). Мониторирование ЭКГ, контроль ЧСС, АД, SpO2 (пульсоксиметрия). Если SpO2<90% – ингаляция О2 через носовые катетеры, при неэффективности – через маску. 3). Медикаментозная терапия: . Морфина сульфат (1%, 1,0) в дозе 2-4 мг внутривенно медленно, которую можно вводить повторно через 5-15 мин, при недостаточном эффекте ¬ через 5-10 минут – повторное введение (до общей дозы 10 мг). 2. Антитромбоцитарные средства с целью уменьшения агрегации тромбоцитов, профилактики ретромбоза и рецидива ИМ – 325 мг ацетилсалициловой кислоты разжевать, клопидогрель в начальной нагрузочной дозе 300 мг 3. Реперфузия путем ПКВ (лучше), или при невозможности – тромболизис альтеплазой (по схеме: 15 мг в/в болюс, затем 50 мг в/в капельно за 30 минут, потом 35мг мг в/в капельно за 1 час). При отсутствии альтеплазы – тромболизис стрептокиназой (по схеме: в/в капельно 1500000 МЕ в течение 60 мин). 4. Прямые антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин). Нефракционированный гепарин: Внутривенный болюс: 60 Ед/кг, максимум 4000 Ед. Внутривенная инфузия: 12 Ед/кг в течении 24-48 часов, максимум 1000 Ед/кг, целевое АЧТВ 50 70с (определять каждые 6 часов), при невозможности – время свертывания венозной крови (по Ли-Уайту) с поддержанием в пределах 15-20 минут. Эноксапарин: внутривенный болюс 30 мг и через 15 мин – подкожная инъекция 1 мг/кг (повторять каждые 12 часов в течение госпитального периода, но не больше 8 суток). 5. Адреноблокаторы -Метопролол в начальной дозе 6,25мг 2 р/сут со следующим титрованием до целевой дозы 75 мг 2 раза в сутки или максимально переносимой дозы. 6. Ингибиторы -Каптоприл в начальной дозе 6,25мг 3 р/сут со следующим титрованием до целевой дозы 50 мг 3 раза в сутки или максимально переносимой дозы. 7. Нитраты-. Нитросорбид 10мг 3 раза в сутки. 8. Статины-. Симвастатин 40 мг 1 раз в сутки, или аторвастатин 20 мг в сутки. Задача № 8 Больной 26 лет жалуется на выраженную слабость, жажду, головокружение при вставании, тошноту, отсутствие мочи. Ответ Развились в течение 3 суток анурия, повышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови является основанием для постановки диагноза острой почечной недостаточности (ОПН). Нарушений экскреторной функции почек с желудочно-кишечным кровотечением указывает на возможную преренальную острую почечную недостаточность, подтверждается величиной соотношения «мочевина крови / креатинин крови» более 20 повышением относительной плотности мочи (до 1026). Уменьшение количества мочи до 100 мл в сутки свидетельствует в пользу ануричнои фазы преренальной острой почечной недостаточности. Степень повышения уровня сывороточного креатинина (до 3 раз по сравнению с нормой) соответствует I степени острой почечной недостаточности. Имеет преренальную острой почечной недостаточности, анурическая фаза, I степень тяжести. Развитие этого синдрома у больных с желудочно-кишечными кровотечениями связано с гиповолемией, на что указывают спали шейные вены, сухость слизистых и кожи, низкое артериальное давление в ортостазе. При наличии гиповолемии проводят в / в трансфузии эритроцитарной массы с 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида. После ликвидации гиповолемии и стабилизации артериального давления при сохранении олигурии или анурии вводят в / в капельно фуросемид до 200-400 мг каждые 3:00 в сочетании с допамином в дозе 3 мкг / кг / мин в течение 6-24 часов. ЗАДАЧА № 9 Больной 65 лет жалуется на выраженную одышку, которая возникла внезапно Предварительный диагноз:Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени. Риск очень высокий. Гипертрофия левого желудочка. Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью, кардиогенный отек легких. Тактика: требует немедленного, в течение одного часа, снижения артериального давления (АД) на 25% с последующим снижением АД до обычных цифр. | |
| Просмотров: 443 | Загрузок: 15 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |