| Главная » Файлы » Мои файлы |
Вирішені задачі з невідкладних станів
| [ Скачать с сервера (260.0 Kb) ] | 22.09.2017, 08:29 |
| Больная 30 лет жалуется на внезапно возникшее сердцебиение и перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха, потемнение в глазах. На протяжении последнего года больная плохо переносит жару, похудела, появились слабость, утомляемость. Объективно: состояние больной тяжелое, возбуждена. Пульс 110 в 1 мин., аритмичный, различного наполнения, ЧСС 130 в 1 мин, ЧД 24 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Кожа теплая, влажная, акроцианоз, тремор рук. Отмечается гиперпигментация век, недостаточность конвергенции. При перкуссии сердца левая граница расширена влево на 2 см. При аускультации сердца отмечается неправильный ритм сердечной деятельности. При аускультации над легкими везикулярное дыхание, влажные хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. ТТГ – 0,01 uIU/ml (норма 0,17-4,5 uIU/ml). Т3-5,85 nM/l (норма 1,2-2,8 nM/l). Т4 своб. – 57,0 pM/l (норма 11,5-23,0 рМ/l). ЭКГ прилагается.Ваш предварительный диагноз и лечебная тактика ЗАДАЧА № 1Диагноз: Тиреотоксикоз средней тяжести. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, тахисистолический вариант. Лечебная тактика. 1) Поскольку в данном случае отсутствует падение гемодинамики (снижение АД), требующее решения вопроса о немедленной кардиоверсии, то лечение должно быть направлено на восстановление эутиреоидного состояния, что обычно ассоциируется со спонтанным восстановлением синусового ритма. 2) Антиаритмические препараты и немедленная кардиоверсия обычно мало эффективны на фоне сохраняющегося тиреотоксического состояния. 3) Важной задачей является контроль ЧСС. С этой целью наиболее оптимальным является использование -адреноблокаторов (антиаритмические препараты II класса), при невозможности их использования рекомендовано применение недигидропиридиновых антагонистов кальция (антиаритмические препараты IV класса) дилтиазема или верапамила. – метопролол (0,1% р-р для в/в введ.; 1 мг/мл; амп. 5 мл) по 2,5-5,0 мг внутривенно за 5-10 мин, потом per os по 25 мг 3 р/д., при недостаточном эффекте в отн. ЧСС и переносимости – увеличить дозу до 50 мг 3 р/д.; – пропранолол (0,1% р-р для в/в введ.; 1 мг/мл; амп. 5 мл) — 0,15 мг/кг внутривенно за 6-10 мин, потом per os по 40—80 мг 2-3 р/д.; – верапамил (0,25% р-р для в/в введ.; 2,5 мг/мл; амп. 2 мл) по 0,075-0,150 мг/кг внутривенно за 5-10 мин или per os по 80-120 мг; 4) Для профилактики тромбоэмболий показано в/в капельное введение гепарина (р-р д/ин. 25000 МЕ амп. 5 мл; с поддержанием АЧТВ в пределах 50-70с.) с возможным последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин, табл. 2,5/3,0/5,0 мг, по 1-3 мг 1 р/д. с поддержанием МНО в пределах 2,0-3,0). 5) Контроль возможной гипокалиемии. 6) противопоказано применение амиодарона при любых формах дисфункции щитовидной железы. ЗАДАЧА № 3 Больной 56 лет, болеет ИБС, стабильной стенокардией напряжения, ІІІ ФК. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Больной потерял сознание в приемном отделении. Объективно: кожные покровы бледные, холодные. Пульс 150 в 1 мин. на больших сосудах. АД 80/40 мм. рт. ст. При перкуссии сердца левая граница расширена влево на 3 см. При аускультации легких – в нижних отделах влажные хрипы. ЭКГ прилагается. Ваш предварительный диагноз и лечебная тактикаЭТАЛОН ОТВЕТА ЗАДАЧА № 3 Предварительный диагноз: Пароксизм желудочковой тахикардии. Лечебная тактика: 1). Лечение. Для устранения приступа желудочковой тахикардии при таких нарушениях гемодинамики, как потеря сознания и выраженная артериальная гипотензия, необходимо немедленно нанести прекардиальный удар и начать проведение закрытого массажа сердца до момента проведения электрической кардиоверсии. Для возобновления синусного ритма часто достаточно нанести разряд относительно небольшой мощности – 50 Дж. В случае неэффективности мощность каждого следующего разряда увеличивают: 100, 200, 300, 360 Дж. Если больной находится в сознании, перед дефибрилляцией для в/в наркоза вводится р-р тиопентала натрия в дозе 400-600 мг. После проведения электрической кардиоверсии и возобновления синусного ритма применяют амиодарон, начиная с дозы 600 мг, внутривенно капельно; средняя суточная доза в 1-е сутки - 1200-1800 мг. 2). Вторичная профилактика. Из-за склонности стойкой мономорфной желудочковой тахикардии к рецидивированию обязательной частью лечения является вторичная профилактика аритмии. При этом вместе со специфическими антиаритмическими мероприятиями важное значение имеет влияние на причину желудочковой тахикардии и факторы, которые способствуют ее возникновению. Это предусматривает резекцию аневризмы левого желудочка, оптимальное лечение ишемии и застойной сердечной недостаточности, в том числе хирургическую реваскуляризацию миокарда, коррекцию нарушений электролитного баланса и др. Профилактика повторных приступов желудочковой тахикардии и внезапной смерти включает имплантацию кардиовертера-дефибрилятора, медикаментозную антиаритмическую терапию, при наличии ИБС – коронарографию с возможной реваскуляризацией миокарда. 1. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора на сегодня является самым эффективным методом лечения стойкой желудочковой тахикардии. Она показана также пациентам, которые перенесли внезапную остановку кровообращения вне больницы, при отсутствии видимого триггера (ишемия миокарда, ятрогенные факторы и тому подобное) и неэффективности медикаментозной терапии. Автоматический кардиовертер-дефибриллятор не предотвращает возникновение желудочковой тахикардии, но эффективно устраняет ее, а также фибрилляцию желудочков. 2. Медикаментозная терапия. Рекомендовано применение амиодарона, который обладает минимальным проаритмическим действием, желательно в сочетании с малыми дозами адреноблокаторов (в т.ч. у больных с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором). 3. При наличии ИБС – показано проведение коронарографии и, при возможности, хирургической реваскуляризации миокарда. При наличии аневризмы ЛЖ – проведение аневризмектомии. ЗАДАЧА № 4 Больной 56 лет на улице неожиданно потерял сознание, упал, появились судороги. Объективно: сознание и дыхание отсутствуют. Пульс и артериальное давление не определяются. Тоны сердца не выслушиваются. Ваш предварительный диагноз и лечебная тактикаЗАДАЧА №4 Предварительный диагноз:Клиническая смерть. Фибрилляция желудочков (крупноволновая). Лечебная тактика: I стадия – неотложные мероприятия - элементарная базовая поддержка жизнедеятельности, одновременно – вызов бригады «скорой помощи» по 103. 1. Восстановление проходимости дыхательных путей. Уложить на спину. 2. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) «рот в рот» с частотой по 2 вдоха через каждые 30 компрессий грудной клетки. 3. Непрямой массаж сердца с частотой 100 в минуту, через каждые 30 компрессий грудной клетки – по 2 вдоха. По приезде специализированной медицинской бригады, которая имеет дефибриллятор и полное оснащение для проведения реанимационных мероприятий, необходимо перейти к ІІ стадии (специализированный этап). II стадия - стадия последующей поддержки жизни (специализированный период). 1. Медикаментозная поддержка. ESR (2005) рекомендует 2 пути введения лекарственных препаратов: - внутривенный (в/в) – (отдается предпочтение) к центральным (подключичных или яремной) или периферическим венам. В этом случае препарат разводят в 10-20 мл физ. раствора; - эндотрахеальный (если не удается обеспечить в/в доступ) - с помощью катетера к эндотрахеальной трубке. В этом случае дозу препаратов увеличивают в 2 раза и разводят в 5-10 мл воды для инъекций. Адреналин. Как только осуществлен внутривенный доступ, вводят 1 мг адреналину. Независимо от других действий, адреналин продолжают вводить в дозе 1 мг каждые 3-5 минут. СЛР продолжают с проверкой сердечного ритма каждые 2 минуты и введением 1 мг адреналина каждые 3-5 минут реанимации до возобновления эффективного сердечного ритма или до конвертации фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (ФЖ/ ЖТ) в шоконеустранимый ритм. 2. Дефибриляция. Проводится после установления того, что у пациента имеет место ФЖ/ЖТ, После проведения первого начального разряда продолжают СЛР с проверкой сердечного ритма каждые 2 минуты. Быстро проверяют характер сердечного ритма, и при наличии персистирующей ФЖ/ЖТ проведят второй разряд дефибриллятора. Энергия первого и следующих разрядов для монополярных дефибрилляторов составляет 360 Дж, для биполярных - 150-200 Дж с последующим повышением до 360Дж. • Немедленно продолжают СЛР еще 2 минуты, после чего проверяют сердечный ритм. При сохранении ФЖ/ЖТ вводят адреналин и непосредственно за этим проводят третий разряд дефибриллятора. Продолжают СЛР еще 2 минуты. • Проверяют сердечный ритм. При сохранении ФЖ/ЖТ немедленно в/в вводят 300 мг амиодарона и проводят четвертый разряд, продолжая СЛР. Следующую дозу амиодарона (150 мг) вводят при рефрактерной ФЖ/ЖТ. За следующие 24 часа доза амиодарона может составить до 1200-1800 мг. Лидокаин из расчета 1 мг/кг можно применить как альтернативу амиодарона при отсутствии последнего, но лидокаин после амиодарона вводить нельзя. • Независимо от других действий, адреналин в дозе 1 мг вводят каждые 3-5 минут. • Реанимационные мероприятия проводят в таком режиме до возобновления эффективного сердечного ритма, или до конвертации ФЖ/ЖТ в шоконеустранимый ритм. • При подозрении на наличие гипомагниемии вводят магния сульфат (4 мл 50% раствора). • При снижении рН крови менее 7,1 вводят натрия гидрокарбонат (50мл 8,4% раствора). ЗАДАЧА № 6 Больная 72 лет жалуется на головокружение, эпизодические потери сознания, судороги. Объективно: пульс 36 в 1 мин., ритмичный, АД - 170/60 мм. рт.ст. При перкуссии сердца левая граница расширена влево на 2,5 см. При аускультации сердца деятельность сердца ритмичная, периодически І тон усилен по типу "пушечного тона". При аускультации в легких везикулярное дыхание. ЭКГ прилагается. Ваш предварительный диагноз и лечебная тактика ЭТАЛОН ОТВЕТА ЗАДАЧА № 6 На ЭКГ: АV-блокада III ст. Предварительный диагноз. ИБС. Диффузный кардиосклероз. AV-блокада ІІІ ст., приступ Морганьи-Эдемса-Стокса на догоспитальном этапе. Лечение. 1. Госпитализация в блок (отделение) интенсивной терапии и реанимации. 2. Мониторирование ЭКГ, контроль ЧСС и АД. Начать проведение временной ЭКС. 3. В случае, если больной принимал препараты, которые замедляют AV-проводимость ( адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин), следует незамедлительно их отменить, и с высокой вероятностью ожидать самостоятельного восстановления синусного ритма. Это даст возможность прекратить временную электрокардиостимуляцию и удалить временный электрод. 4. В случае отсутствия предварительного приема препаратов, которые замедляют AV-проводимость – имплантация постоянного ЭКС, желательно двухкамерного (VVI) – в правый желудочек и правое предсердие. 5. При стабильности гемодинамики, что имеет место у больных до ЭКС, стационарное лечение не требуется. ЗАДАЧА № 7 Больной 64 лет госпитализирован в клинику с жалобами на интенсивную сжимающую боль за грудиной, которая длится больше 1 часа. Раньше такая боль быстро проходила после приема нитроглицерина. В течение последних 3 дней боль стала длительней, начала возникать чаще и не прекращалась после применения нитроглицерина. Объективно: Кожа бледная, влажная, цианоз губ. Пульс 90 в 1 мин., ритмичный, АД 150/90 мм рт. ст. При перкуссии сердца левая граница расширена влево на 2 см. При аускультации сердца на верхушке І тон ослаблен. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Отеков нет. ЭКГ прилагается.Ваш предварительный диагноз и лечебная тактикЭТАЛОН ОТВЕТА На ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. Элевация сегмента ST в отведениях V1-V5, дискордантная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF. Такая графика ЭКГ может быть обусловлена острым коронарным синдромом c элевацией сегмента ST в переднее-пеергородочно-верхушечных отделах левого желудочка. Предварительный диагноз. ИБС. Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST в области передне-перегородочно-верхушечных отделов левого желудочка. Неосложненное течение. Лечение. 1). Госпитализация в блок (отделение) интенсивной терапии и реанимации. 2). Мониторирование ЭКГ, контроль ЧСС, АД, SpO2 (пульсоксиметрия). Если SpO2<90% – ингаляция О2 через носовые катетеры, при неэффективности – через маску. 3). Медикаментозная терапия: 1. Устранение болевого синдрома. Морфина сульфат (1%, 1,0) в дозе 2-4 мг внутривенно медленно, которую можно вводить повторно через 5-15 мин, при недостаточном эффекте ¬ через 5-10 минут – повторное введение (до общей дозы 10 мг). 2. Антитромбоцитарные средства с целью уменьшения агрегации тромбоцитов, профилактики ретромбоза и рецидива ИМ – 325 мг ацетилсалициловой кислоты разжевать, клопидогрель в начальной нагрузочной дозе 300 мг 3. Реперфузия путем ПКВ (лучше), или при невозможности – тромболизис альтеплазой (по схеме: 15 мг в/в болюс, затем 50 мг в/в капельно за 30 минут, потом 35мг мг в/в капельно за 1 час). При отсутствии альтеплазы – тромболизис стрептокиназой (по схеме: в/в капельно 1500000 МЕ в течение 60 мин). 4. Прямые антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин). Нефракционированный гепарин: Внутривенный болюс: 60 Ед/кг, максимум 4000 Ед. Внутривенная инфузия: 12 Ед/кг в течении 24-48 часов, максимум 1000 Ед/кг, целевое АЧТВ 50 70с (определять каждые 6 часов), при невозможности – время свертывания венозной крови (по Ли-Уайту) с поддержанием в пределах 15-20 минут. Эноксапарин: внутривенный болюс 30 мг и через 15 мин – подкожная инъекция 1 мг/кг (повторять каждые 12 часов в течение госпитального периода, но не больше 8 суток). 5. Адреноблокаторы с целью профилактики аритмий, уменьшения ишемии миокарда, предупреждения реинфаркта и улучшения отдаленного прогноза в отношении выживаемости и реинфаркта. Метопролол в начальной дозе 6,25мг 2 р/сут со следующим титрованием до целевой дозы 75 мг 2 раза в сутки или максимально переносимой дозы. 6. Ингибиторы АПФ с целью улучшения ближайшего прогноза в отношении выживаемости. Каптоприл в начальной дозе 6,25мг 3 р/сут со следующим титрованием до целевой дозы 50 мг 3 раза в сутки или максимально переносимой дозы. 7. Нитраты для устранения и предупреждения ишемии миокарда. Нитросорбид 10мг 3 раза в сутки. 8. Статины для профилактики рецидива инфаркта миокарда. Симвастатин 40 мг 1 раз в сутки, или аторвастатин 20 мг в сутки. После планового определения сывороточного содержания общего холестерина или холестерина ЛПНП, при необходимости – коррекция дозы. ЗАДАЧА № 11 Больной 56 лет жалуется на сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку, дискомфорт в области сердца, слабость. 2 месяца назад перенес инфаркт миокарда. В течение 5 лет у больного гипертоническая болезнь. Объективно: общее состояние больного тяжелое. Пульс 115 в 1 мин, аритмичный, ЧСС 130 в 1 мин, АД 90/50 мм рт. ст. Акроцианоз. При перкуссии сердца границы расширены влево на 2 см. При аускультации сердца І тон на верхушке ослаблен, акцент ІІ тона на аорте. Отеки голеней. ЭКГ прилагается. Ваш предварительный диагноз и лечебная тактика ЭТАЛОН ОТВЕТАЗАДАЧА № 11 Диагноз: Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, тахисистолический вариант. Лечебная тактика. 1. Госпитализация в блок (отделение) интенсивной терапии и реанимации. 2. Мониторный контроль ЧСС, АД, ЭКГ, SpO2. Обеспечение доступа к периферической вене, лучше путем чрескожной катетеризации. Начать инфузию р-ра хлорида калия (3% 30,0 на 200 мл изотонического р-ра хлорида натрия) с целью коррекции возможной гипокалиемии. 3. Поскольку в данном случае присутствует падение гемодинамики (снижение АД), то необходима немедленная электрическая кардиоверсия для восстановления синусового ритма. Для обеспечения в/в наркоза вводится р-р тиопентала натрия в дозе 400-600 мг. При проведении дефибрилляции один электрод (активный) размещают в области верхушечного толчка, второй справа от грудины в области II-III межреберья. Необходимо включить синхронизацию дефибриллятора с сердечным ритмом. Начальная энергия разряда 100 Дж. При необходимости энергию разряда ступенчато увеличивают до 200, 300, 360 Дж. 4. После восстановления синусового ритма – профилактика повторных пароксизмов ФП путем: а) поддерживающей антиаритмической терапии амиодароном. б) контроль сывороточного содержания К+ и коррекция гипокалиемии. в) влияние на причину ФП – ИБС и хронической сердечной недостаточности. г) продолжить антикоагулянтную терапию гепарином для профилактики нормализационных тромбоэмболий. Нефракционированный гепарин: Внутривенный болюс: 60 Ед/кг, максимум 4000 Ед. Внутривенная инфузия: 12 Ед/кг в течении 24-48 часов, максимум 1000 Ед/кг, целевое АЧТВ 50 70с (определять каждые 6 часов), при невозможности – время свертывания венозной крови (по Ли-Уайту) с поддержанием в пределах 15-20 минут. Эноксапарин: внутривенный болюс 30 мг и через 15 мин – подкожная инъекция 1 мг/кг, повторять каждые 12 часов. Табл.1 Характеристика основних показників коагулограми та спрямованість їх змін при гіпо- та гіперкоагуляції Показники Що характеризує Норма Гіпер коагуляція Гіпо коагуляція Час згортання Дуже орієнтована оцінка стану всього згортання крові. Переважно-утворення протромбінази за зовнішнім шляхом Для капілярної крові 3-5 хв, для венозної 5-10 хв ↓ ↑ АЧТЧ- Активований частково тромбопластиновий час Утворення протромбінази по зовнішньому шляху 25-45 секунд (залежить від реагента) ↓ ↑ МНВ - Міжнародне нормалізоване відношення Утворення протромбінази по зовнішньому шляху До 1 ↓ ↑ ПТІ- Протромбіновий індекс Утворення протромбінази по зовнішньому шляху Недолік: застосування нестандартизованих реагентів 80 - 105 % ↑ ↓ Тромбіновий час Утворення фібрину, починаючи з етапа утворення тромбіна із протромбіна 15—18 сек ↓ ↑ Фібриноген Фактор згортання крові, який в наступному перетворюється в фібрин 2-4 г/л ↑ ↓ D-димер -Кількість продуктів деградації фібрину до 5 мкг/мл ↑ ↓ ЗАДАЧА № 12 Больной 57 лет жалуется на выраженную слабость, одышку. интенсивную загрудинную боль с иррадиацией в левую лопатку, левую руку, которая беспокоит в течении 2 часов. Объективно: состояние больного тяжелое. Пульс 100 уд в 1 мин, слабого наполнения. АД 70/40 мм рт. ст. Кожа бледная, холодная, влажная. При перкуссии сердца границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см. При аускультации сердца тоны сердца глухие, ритм галопа. ЭКГ прилагается. Ваш предварительный диагноз и лечебная тактика | |
| Просмотров: 610 | Загрузок: 26 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |