| Главная » Файлы » Мои файлы |
ВАДИ РОЗВИТКУ ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ, ПЕЧІНКИ ТА ЖОВЧНОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ
| [ Скачать с сервера (236.5 Kb) ] | 26.09.2017, 10:56 |
| Поширеність вад розвитку передньої черевної стінки 1:2000 новонароджених, при синдромі prиne bеllу (сливового живота) 1:40000 новонароджених. Не дивлячись на те, що досягнуті успіхи хірургів та анестезіологів дозволяють знизити летальність та кількість ускладнень, вони у даної групи хворих залишаються високими. В значній мірі це зумовлено наявністю у цієї групи новонароджених супутніх вад, тяжких фонових захворювань та станів, компоненти яких погіршують перебіг захворювання і післяопераційного періоду, погіршуючи прогноз хірургічного захворювання. За останній час завдяки застосуванню новітніх технологій та методик (дихальні системи СРАР, нові пластичні матеріали) в світі значно покращилися результати лікування немовлят з вадами розвитку передньої черевної стінки. Вдвічі знизилась летальність та ускладнення після хірургічного лікування. Метою проведення заняття є набуття вміння своєчасного виявлення вад жовчовивідних шляхів, які потребують своєчасного хірургічного лікування та проведеня диференційної діагностики з захворюваннями, які супроводжуються механічною жовтяницеюТак неоперовані вади жовчних шляхів приводять до розвитку фіброзу та цирозу печінки, розвитку печінкової недостатності і портальної гіпертензії .Рішення цієї проблеми закладено в профілактиці, ранній діагностиці і в своєчасному комплексному лікуванні. Це дає поштовх до продовження пошуку засобів покращення результатів лікуваннянемовлят з вродженими вадами. Важливими факторами, які визначають успіх лікування, являються взаємодія та послідовність в роботі акушерів, неонатологів, виїздних неонатальних бригад, анестезіологів-реаніматологів та хірургів. Мета: Навчити методам діагностики та лікування вад розвитку передньої черевної стінки та жовчовивідних шляхів. 2. Основні питання теми: 1. Методика обстеження дітей з вадами розвитку передньої черевної стінки та жовчовивідних шляхів. 2. Клінічні прояви, пре- та постнатальна діагностика вроджених вад розвитку передньої черевної стінки. 3. Основні принципи лікування вроджених вад розвитку передньої черевної стінки. 4. Захворювання, які супроводжуються механічною жовтяницею. 5. Біліарна атрезія (класифікація,клініка,діагностика,лікування). 6. Кіста холедоха (класифікація,клініка,діагностика,лікування). 7. Вади розвитку жовчного міхура (класифікація,клініка,діагностика,лікування). 8. Тубулярний стеноз холедоха (клініка, діагностика, лікування). 9. Кісти печінки (класифікація, клініка, діагностика, лікування). 3.Питання для самопідготовки. 1. Які особливості будови передньої черевної стінки у новонароджених дітей? 2. Можливості скринінгових методів діагностики вад розвитку передньої черевної стінки. 3. Які спільні і івідмінні ознаки гастрошизису та омфалоцелє? 4. Визначити поняття механічної жовтяниці. 5. Назвіть функції печінки. 6. За якими даними оцінюється печінкова недостатність? 7. В чому заклечається методика дослідження функцій печінки у дітей? 8. Клініка, діагностика біліарної атрезії.Лікувальна тактика. 9. Клініка, діагностика кіст холедоха..Лікувальна тактика. 10. Клініка, діагностика кіст печінки..Лікувальна тактика. 11. Диференціальна діагностика вад розвиту жовчовивідних шляхів з нехірургічними захворюваннями печінки та захворюваннями, які супроводжуються жовтяницею. 12. Нозологічні одиниці хірургічної патології печінки.Клінічні симптоми і їхній прояв у дітей різних вікових груп. 13. Лабораторне та інструментальне дослідження дітей з хірургічною патологією печінки. 14. Види оперативних втручань при кожному окремому захворюванні печінки у дітей. 15. Принципи консервативного та післяопераційного ведення хворих з хірургічною патологією печінки. 4.Ціль заняття: Навчити методам діагностики та лікування хірургічної вродженої патології передньої черевної стінки і жовчних шляхів. 5. Конкретні цільові задачі: 1. Студент повинен знати : а) анатомо-фізіологічні особливості передньої черевної стінки, печінки у дітей; б) етіологію хірургічних захворювань печінки; в) патолого-фізіологічні основи розвитку кожного окремого хірургічного захворювання; г)клінічні ознаки нозологічних одиниць, які потребують хірургічної корекції; д) діагностику хірургічних захворювань печінки та передньої черевної стінки; е) основні принципи лікування при тому чи іншому захворюванні печінки. 2. Студент повинен вміти: а) зробити огляд дітей з хірургічною патологією печінки та передньої черевної стінки; б) виявити основні симптоми у дітей різних вікових груп; в) скласти план обстеження ; г)дати правильну інтерпретацію анамнезу, результатів лабораторних і інструментальних досліджень; д) поставити правильний діагноз і скласти план лікування. 3.Студент повинен опанувати: а) умінням оцінити вірогідність клінічних симптомів; б) трактувати дані лабораторних та інструментальних методів дослідження; в) принципами профілактики, консервативного передопераційного і післяопераційного лікування хірургічних захворювань печінки ; г) методами диспансерного спостереження за дітьми з хірургічними захворюваннями печінки. 6.Методика і зміст. Заняття проводяться у дитячому хірургічному відділенні та в консультативній поліклініці. Основні питання теми. 1. Анатомо-фізіологічні особливості печінки та передньої черевної стінки у дітей. 2. Особливості клініки і діагностики хірургічних захворювань печінки і передньої черевної стінки у дітей. 3. Основні принципи консервативного та оперативного лікування та ведення післяопераційного періоду. 4. Реабілітація дітей з хірургічною патологією. 7.Міжпредметні та внутрішньопредметні зв’язки: 1. Анатомо-фізіологічні особливості печінки та передньої черевної стінки у дітей - кафедри : нормальної анатомії, патанатомії, фізіології, патофізіології, пропедевтики дитячих хвороб. 2. Принципи діагностики хірургічних захворювань печінки та передньої черевної стінки – кафедри: біохімії, рентгенології і променевих досліджень, пропедевтики дитячих хвороб, хірургії дитячого віку. 3. Вчення про вади розвитку у дітей – кафедри :пропедевтики дитячих хвороб, дитячої хірургії, патофізіології. 4. Принципи лікування дітей різних вікових груп з хірургічною патологією – кафедри: оперативної хірургії , педіатрії. ЗМІСТ ТЕМИ ПУПОВИННА ГРИЖА (ОМФАЛОЦЕЛЕ) Ембріональна грижа - це важка вада розвитку, являє собою дефект передньої черевної стінки, яка супроводжується недорозвиненням органів черевної порожнини. Спостерігається зворотно пропорційна залежність: чим більших розмірів грижа, тим більше недорозвинена черевна порожнина. Вада розвитку зустрічається в 1 випадку на 5- 6 тис. пологів (ю. Ф. Ісаков, 1998) і дає високу летальність. Ембріогенез. На 4-10-му тижні внутрішньоутробного розвитку паралельно з розвитком черевної порожнини відбуваються процеси посиленого росту первинної кишки, частина якої виходить у пупковий канатик. Він складається з амніону, вартонового драглю й первинної очеревини - мембрани Ратке. Формується так звана фізіологічна пупкова грижа. У подальшому розвитку зародка частина первинної кишки, що міститься в грижі унаслідок порушення її обертання, залишається поза черевною порожниною, і дитина народжується з грижею пупкового канатика. Залежно від часу утворення вади (до чи після З міс внутрішньоутробного розвитку) ембріональні грижі поділяють на: власне ембріональні грижі (до З міс. внутрішньоутробного розвитку); грижі зародка (після З міс); змішані грижі. Анатомічна особливість: до З міс внутрішньоутробного розвитку гліссонова капсула (фіброзна оболонка печінки) ще не сформована, тому оболонки грижі інтимно припаяні до печінки. Після 3 міс внутрішньоутробного розвитку, коли формується грижа зародка, гліссонова капсула вже сформована й оболонки грижі не підпаяні до печінки. Це має значення під час оперативного втручання, коли необхідно видалити оболонки грижі. Класифікація гриж за розміром (В. В. Гаврюшов): • невеликі (дефект передньої черевної стінки до 3-4 см У діаметрі; випинання -- до 5 см у діаметрі); • середніх розмірів (дефект передньої черевної стінки до 7 см у діаметрі, випинання - до 10 см у діаметрі); • великі (дефект передньої черевної стінки більше ніж 7 см у діаметрі, випинання - більше ніж 10 см у діаметрі). Класифікація залежно від перебігу процесу та стану оболонок грижі: • неускладнена (з незміненими оболонками); • ускладнена: внутрішньоутробним розривом оболонок (природжена евентрація); кишковими норицями; розривом оболонок грижового мішка і випаданням внутрішніх органів назовні під час пологів; запаленням грижових оболонок, їх гнійним розплавленням, ектопією серця, супутніми вадами розвитку. Класифікація за розміром та клінічним перебігом грижі пупкового канатика має значення для вибору методу лікування. Клініка. Розпізнавання ембріональної грижі не становить труднощів. Виявляють дефект передньої черевної стінки в пупковій ділянці з випинанням внутрішніх органів, які вкриті тонкою прозорою сіруватою оболонкою. Вона складається з таких самих елементів, що й пупковий канатик - амніотичної оболонки зовні, під нею вартонові драглі і зсередини грижовий мішок, висланий первинною або сформованою (вторинною) очеревиною, який безпосередньо переходить у шкіру, яка на межі з грижею має вигляд червонуватого віночка завширшки 2-3 мм. Оболонки грижі переходять на пупковий канатик, який розташовується зліва від утворення й іноді має ділянки розширення, де містяться петлі кишок. Іноді виникають труднощі під час перев'язки пупкового канатика у пологовому залі та ймовірність здавлення петель кишок під час накладання клеми. Виникає некроз кишки і розвивається перитоніт. Для запобігання цьому ускладненню рекомендується застосовувати метод закрутки. Починаючи з периферії пупковий канатик закручують до його основи. Грижа круглої або овальної форми, за розмірами більша, ніж дефект передньої черевної стінки. Загальний стан дитини залежить від розміру грижі: чим більша грижа, тим він важчий. Дуже часто грижі пупкового канатика поєднуються з аномаліями розвитку кишок (атрезії, незарощення урахуса). Грижа пупкового канатика має всі ознаки гриж: грижовий мішок, грижові ворота і вміст грижового мішка. Якщо грижа середнього і великого розмірів, її вмістом може бути печінка. Якщо грижа малих розмірів, загальний стан дитини задовільний, вона голосно кричить. Випинання легко вправляється в черевну порожнину. У випадку гриж середніх розмірів вмістом грижового мішка, крім тонкої, може бути товста кишки, а також частина печінки. У зв'язку з наявністю ділянки передньої черевної стінки, де відсутня шкіра, підвищується тепловіддача в навколишнє середовище, що призводить до переохолодження дитини. Дітей госпіталізують до клініки з явищами ціанозу шкіри. Вправити внутрішні органи, які знаходяться в грижовому мішку. У черевну порожнину повністю не вдається, при цьому підвищуються пульс і частота дихання. Діти з великими грижами пупкового канатика, як правило, госпіталізуються у дуже важкому стані. Вправити вміст грижового мішка в недорозвинену черевну порожнину неможливо. Внаслідок насильницького їх занурювання наростають розлади дихання і серцево-судинної діяльності, які зникають у разі припинення цієї проби. В такому випадку ми говоримо про негативну пробу на занурювання, що має значення для вибору методу лікування. Ускладнені грижі пупкового канатика. Найбільш важким ускладненням є природжена евентрація, коли відсутні оболонки грижового мішка і внутрішні органи, частіше петлі кишок, знаходяться зовні. Діагноз не становить труднощів, тому такі діти рано поступають до стаціонару у важкому стані з явищами переохолодження, порушення серцево-судинної й дихальної діяльності. Передня черевна стінка недорозвинена, запала. Петлі кишок знаходяться зовні, синюшні, серозна оболонка їх тьмяна з нашаруванням фібрину, стінка набрякла, судини розширені. Деякі петлі кишок спаяні між собою у вигляді "двостволок". Наявність цих ознак свідчить про важкий перитоніт. Запалення оболонок грижового мішка виникає у разі пізнього початку лікування або за його відсутності. Розвивається гнійно-некротичне розплавлення оболонок грижового мішка з ділянками виразок, дно яких вкрито сірувато-зеленим нальотом. Загальний стан дітей важкий. Виражені явища інтоксикації й ексикозу, шкіра бліда з ціанотичним відтінком, апетит різко знижений. В аналізах крові ознаки анемії, лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом уліво. Загальний стан новонароджених з грижами пупкового канатика обумовлюють супутні вади розвитку: незарощення жовткової протоки, природжені вади серця, екстрофія сечового міхура, природжена кишкова непрохідність. Диференціальна діагностика. Діагноз грижі пупкового канатика не становить труднощів, але в деяких випадках необхідно проводити диференціальну діагностику. Це стосується двох вад розвитку - гастрошизис й ентерошизис. При цій патології дефект передньої черевної стінки розташовується парамедіанно й не пов'язаний з пупком, ідсутні оболонки, що вкривають внутрішні органи, які знаходяться назовні. Лікування гриж пупкового канатика починають одразу після госпіталізації. Існують два методи лікування – консервативне та оперативне. Вперше описаний позитивний результат консервативного лікування 1751 р. (Storch), а перше оперативне втручання з приводу грижі пупкового канатика проведене 1836 р. (Berard). Тільки з 1889р. оперативне лікування цієї вади стає більш поширеним. Нині існують чіткі показання до проведення консервативного й оперативного лікування. Показання до оперативного втручання: 1. Неускладнені грижі пупкового канатика всіх розмірів у перші години після пологів, коли оболонки грижі не інфіковані. 2. Грижі пупкового канатика незалежно від їх розмірів з розривом грижового мішка й евентрацією. 3. Грижі пупкового канатика, які поєднуються з вадами розвитку органів черевної порожнини, що вимагають невідкладної допомоги (природжена кишкова непрохідність, відкрита жовткова протока та ін.). Показання до консервативного лікування: 1. Грижі пупкового канатика, ускладнені запаленням оболонок грижового мішка. 2. Грижі пупкового канатика великих розмірів, за яких переміщення внутрішніх органів з грижового мішка в черевну порожнину призводить до зупинки дихання та серцевої діяльності. 3. Грижі пупкового канатика, які поєднуються з важкими вадами розвитку чи захворюваннями (важка внутрішньочерепна травма, складна природжена вада серця, глибокі дихальні порушення, недоношеність), які є протипоказаннями до проведення операції. Лікування починають у пологовому будинку. Оболонки грижі обробляють 70 % розчином спирту, потім 1 % розчином йоду та накладають стерильну пов'язку з антибіотиками. Операцію виконують терміново. У всіх випадках проводять передопераційну підготовку тривалістю 1- 2 год. Її обсяг визначається загальним станом дитини, розмірами грижі, супутніми вадами розвитку, захворюваннями та ускладненнями. Дитину кладуть у кювез, зігрівають, дають зволожений кисень для поліпшення дихання, вводять серцеві засоби, внутрішньом'язово - антибіотики, вікасол. Видаляють шлунковий вміст, ставлять шлунковий зонд і газовідвідну трубку. Налагоджують систему для внутрішньовенного введення розчинів. Для знеболювання в разі гриж пупкового канатика малих і середніх розмірів деякі хірурги рекомендують застосування місцевої анестезії. Якщо грижі великих розмірів, у разі виникнення ускладнень рекомендується ендотрахеальний наркоз. Вибір методу оперативного втручання залежить перш за все від розміру грижі. Найбільш поширеним методом є етапне занурення органів в черевну порожнину з використанням мішка двошарового силіконового Шустера. ГАСТРОШИЗИС Гастрошизис (від грецьк. - розходження живота) - це евентрація, яка виникає у внутрішньоутробний період. Пуповина прикріплюється нормально, тому патологія відноситься до екстраумбілікальної вади розвитку передньої черевної стінки. Зустрічається вона з частотою 1:6000 новонароджених, 40 % з яких - недоношені. Дефект передньої черевної стінки локалізується праворуч від пуповини. Його виникнення пов'язано з порушенням кровообігу в дистальній частині правої омфаломезентеріальної артерії, розвитком некрозу передньої черевної стінки праворуч від основи пуповини та утворенням дефекту черевної стінки. Через дефект випадає короткий відділ середньої кишки втричі більшого діаметру, ніж дефект. Петлі кишок спаяні між собою, матові, набряклі, порушується відток венозної крові й лімфи. Фібринозні нашарування на кишкових петлях пов’язані зі змінами в складі амніотичної рідини після початку функціонування нирок у плода. Для цього періоду характерна гіпоперистальтика та мальабсорбція кишок, їх просвіт заповнений густим та в'язким меконієм. Діагностику вади треба проводити в антенатальний період, у цьому випадку проводять кесарів розтин. Гастрошизис треба диференціювати з грижею пупкового канатика та розривом оболонок грижового мішка, у випадку гастрошизису грижовий мішок відсутній. Після народження дитини з гастрошизисом у пологовому будинку проводять знеболювання, петлі кишок обкладають стерильними серветками, змоченими теплим розчином, неприпустимим є переохолодження дитини під час транспортування. У відділенні реанімації новонародженим проводять передопераційну підготовку до 1-2 діб, за цей час відновлюється діурез та поліпшуються показники КОС. Лікування оперативне. Після виведення новонародженого із перинатального шоку проводять закриття дефекту. Якщо недорозвинена черевна порожнина не вміщує набряклі та стовщені петлі кишок, то над ними зшивають відсепаровану шкіру або використовують сітку із синтетичних полімерів (Silastic silo), тобто формують вентральну грижу. У післяопераційний період пасаж по кишках уповільнений у зв’язку з трофічними розладами та розвитком перитоніту. Проводять тривале парентеральне харчування та інтенсивну терапію. АПЛАЗІЯ М’ЯЗІВ ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ Це рідкісна вада розвитку передньої черевної стінки. Статистичних даних щодо її частоти немає (Г. А. Баїров, 1998). Етіологія й патогенез вади вивчені недостатньо. Існує багато поглядів на механізм її утворення: внаслідок перенесеного матір'ю поліомієліту, тиск на передню черевну стінку розширеного сечового міхура, порушення закладки нервових стовбурів. В основі формування патології лежить порушення ембріогенезу передньої черевної стінки. Ембріогенез. Передня черевна стінка формується з первинних хребців шляхом випинання їх передньої та бічної поверхні в кінці 1-го, на початку 2-го тижня внутрішньоутробного розвитку. До кінця 5-го тижня у верхній половині живота із мезодерми утворюються зародки прямого й бічних м'язів живота. Вони ростуть донизу і зустрічаються з дистальними частинами повідців яєчок, які йдуть до місця майбутніх отворів пахвинного каналу. До 7-10-го тижня розвитку плода м'язи замикають черевну порожнину спереду, залишаючи відкритим тільки пупкове кільце. На З-му місяці внутрішньоутробного розвитку плода диференціюються бічні м'язи живота, утворюючи З шари. Недорозвинення м'язів передньої черевної стінки може бути різних ступенів. Можуть бути відсутніми всі м'язи передньої черевної стінки, якщо патологія виникає на ранніх етапах розвитку плода, коли тільки починається розвиток м'язів. Частіше має місце часткова відсутність поперечних і косих м'язів, оскільки порушення ембріогенезу відбувається на пізніх етапах розвитку плода. Вада частіше зустрічається в хлопчиків Клініка. Для цієї патології характерна тріада симптомів: двобічний крипторхізм, аплазія м'язів, дисфункція сечової системи - синдром Паркера. Характерною ознакою є в'яла й тонка передня черевна стінка, через яку контуруються органи черевної порожнини, помітно перистальтику кишок. Живіт розпластаний за типом жаб'ячого живота. Пальпаторно у випинанні виявляють органи черевної порожнини. Діафрагма в таких дітей стоїть високо, у результаті чого виникає задишка, вислуховуються застійні хрипи в легенях. Виявляється широкий ребровий кут. Релаксація передньої черевної стінки негативно впливає на функцію травної системи, розвиваються стійкий закреп, у старшому віці - копростаз, можливий розвиток кишкової непрохідності. У 90 % випадків вада поєднується з вадами розвитку сечової системи (мегацистис, мегауретер, гідронефроз), у 20-28 % - з вадами розвитку кишок, у 41% - з аномаліями нижніх кінцівок, у 55 % - з вадами серця, у 50 % - з незарощенням сечової протоки, 90 % хлопчиків з аплазією передньої черевної стінки народжуються з крипторхізмом. Діагноз не становить труднощів. Диференціальну діагностику проводять з природженим діастазом прямих м'язів живота, за якого всі м'язи передньої черевної стінкі добре розвинені, але в верхній ділянці вздовж серединної лінії живота від мечоподібного відростка до пупка прямі м'язи знаходяться на відстані один від одного, між ними є щілина, утворена шкірою, підшкірною жировою клітковиною, апоневрозом і очеревиною. Під час зміни положення тіла дитини (з положення лежачи в положення сидячи) у цьому місці з'являється повздовжнє випинання. Лікування дітей із природженою аплазією м'язів передньої черевної стінки необхідно починати в період новонародженості, бо ця вада найчастіше поєднується з вадами розвитку сечової системи та іншими, що вимагає раннього оперативного втручання. Сюди входить обстеження сечової системи і визначення характеру патології з наступною оперативною корекцією їх за існуючими методиками. Радикальне оперативне втручання виконують у 2- З-річному віці - це пластика передньої черевної стінки. З метою підготовки до операції протягом тривалого періоду проводять масаж передньої черевної стінки - спочатку легкий, потім більш активний, 2-З рази на добу, ЛФК як для посилення перистальтики кишок і поліпшення роботи травної системи, так і для зміцнення м'язових волокон. Як тільки дитина починає ходити, рекомендується користуватися бандажем або черевними поясами, щоб запобігти подальшому розтягненню передньої черевної стінки. Оперативне втручання проводять під ендотрахеальним наркозом, під час операції проводять переливання компонентів крові. Існує декілька способів оперативної корекції дефекту передньої черевної стінки. Найпростіший з них – гофрування внутрішньої поверхні передньої черевної стінки з наступним вирізуванням надлишку шкіри. Другий варіант - операція утворення дуплікатори тканин передньої черевної стінки за способом Марабелі у разі гриж живота великих розмірів. ПУПКОВА ГРИЖА Пупкова грижа становить до 30% від усіх гриж у дітей. Зустрічається переважно в дітей грудного віку, у дівчаток у 2 - З рази частіше, ніж у хлопчиків. Ембріогенез. У З-місячного зародка в центрі вже сформованої передньої черевної стінки залишається невеликий отвір, через який проходять пупкові судини й урахус, вкриті оболонками. Вони формують пупковий канатик. Після народження дитини пупкові судини перестають функціонувати і пупкове кільце повністю закривається після відпадання пуповинного залишка. Цьому сприяють самостійне стягування пупкового кільця, зрощення пупкових судин та сечової протоки (урахуса) зі шкірою навколо пупка, виникнення на місці ембріональної тканини в ділянці пупка більш щільної сполучної тканини, розвиток пупкової фасції. Остаточне формування пупкового кільця відбувається на 6-му місяці позаутробного життя дитини, на місці пупкового кільця утворюється рубець. Таким чином, пупок складається з таких шарів - зовні шкіра з рубцевою тканиною (пупкове кільце зрощене зі шкірою й ущільненою ембріональною тканиною) і зсередини - очеревина. Його форма може бути різною: плоскою або випнутою. За недостатнього розвитку фасції й наявності сприятливих умов - підвищення внутрішньочеревного тиску під час крику, закрепу, проносу , метеоризму, кашлю тощо – через пупкове кільце випинаються очеревина з внутрішніми органами. Частіше випинання починається з верхнього півкола пупка, оскільки нижнє півколо укріплене трьома тяжами - залишками сечової протоки (урахуса) у центрі і з двох боків (латерально) пупкових артерій, а у верхньому півколі знаходиться тільки залишок тонкостінної пупкової вени, що перетворюється на круглу зв’язку печінки, у разі її незарощення створюються умови для виходу внутрішніх органів з черевної порожнини. Пупкові грижі в дітей тільки прямі, йдуть ззаду наперед через пупкове кільце, тому грижовий мішок знаходиться під шкірою, часто щільно спаяний з нею й пупковим кільцем. Збільшення грижі пов' язане з розтягненням тільки очеревини й стоншенням шкіри над нею. Клініка. Під час огляду дитини в ділянці пупка виявляється випинання круглої, іноді еліпсоподібної форми, що збільшується під час натужування, зникає в стані спокою або положенні лежачи. Якщо вправити грижу і пальцем промацати пупкове кільце, то можна виявити краї дефекту пупка. У дітей раннього віку вмістом грижі є тонка кишка, тому що сальник недорозвинений і не дістає до пупкового отвору. У дітей старшого віку в грижовий мішок разом з тонкою кишкою може виходити і сальник. Пупкові грижі краще виявляються під час огляду в профіль. Вони рідко супроводяться болем, але якщо грижа великих розмірів, то під час виходу внутрішніх органів у грижовий мiшок може виникати колікоподібний біль у животі, який швидко зникає. Таке ускладнення пупкової грижі, як защемлення, буває дуже рідко. Тоді вона не вправляється, виникає біль. У літературі не описується ще одне ускладнення, яке спостерігали ми в клініці, це розрив стоншеної шкіри, що вкриває грижу, з випаданням петель кишок, сальника. Ускладнення виникає в ослаблених дітей у разі різкого підвищення внутрішньочеревного тиску. Таким чином, діагностика пупкових гриж не становить труднощів. Лікування. Пупкові грижі можуть самостійно закриватись у перші 2- З роки життя. У цей період проводять консервативну терапію, яка спрямована на зміцнення м'язів передньої черевної стінки: масаж передньої черевної стінки, викладання дитини на живіт. Лікування розпочинають у віці одного місяця. Дитину викладають на живіт на 3 хв до 5 разів на добу за 20 - 30 хв до годування. Підняття голівки дитиною сприяє напруженню м'язів передньої черевної стінки. Комплекс гімнастичних вправ призначає методист з лікувальної фізкультури, який може проводити мати. Ряд дитячих хірургів вважають, що консервативні методи лікування зовсім не потрібні, і закриття пупкового кільця відбувається само по собі через деякі анатомічні і фізіологічні причини. Якщо пупкове кільце не закривається до 2- 3 років консервативно, показано оперативне лікування. Однак у деяких випадках при грижах великих розмірів, коли немає надії на самостійне закриття пупкового кільця, оперативне втручання можна проводити у віці після 6 міс. Передопераційну підготовку проводять за загальними правилами. Операцію проводять під наркозом. Існує декілька методів операцій. Розрізи, які рекомендуються під час розтину грижі, можуть бути різними. Раніше оперували з вирізуванням пупка розрізом навколо нього. У сучасній хірургії цей метод не застосовують. Найчастіше користуються півмісяцевим розрізом над, під пупком або обходячи пупок зліва. Але ці розрізи не зовсім косметичні, бо в подальшому формується рубець і пупок перетягується вбік. Тому протягом багатьох років клініка використовує розріз ,уздовж серединної лінії безпосередньо через пупок завдовжки 2,5-3 см, а для збереження пупка центральний шов накладають, захоплюючи апоневроз у цьому місці, щоб пупок набув форми втягнутого. Таким чином, зберігається зовнішній вигляд пупка. ПАХВИННА ГРИЖА Цей вид гриж найчастіше зустрічається в дітей і становить 66-69 % (С. Я. Долецький) всіх гриж. Вони переважно природжені. Набутими вважають ті, які з'явилися в дітей віком понад 10 років. Ембріогенез. Утворення пахвинних грюк пов' язане з процесом опускання яєчка і формуванням піхвового відростка очеревини (processus vaginalis) у хлопчиків, у дівчаток його аналогом є нуккієвий тяж. До 7 міс внутрішньоутробного періоду пахвинний канал відсутній. Він утворюється тоді, коли в хлопчиків закінчується опускання яєчка, а в дівчаток - формування круглої зв'язки матки. Яєчко починає опускатися з заочеревинного простору, доходить до майбутнього пахвинного каналу, опускається по ньому слідом за повідцем яєчка (hubernaculum testis) до дна мошонки. Коли яєчко підходить до пахвинного каналу, з очеревини утворюється виріст, що супроводжує його до дна мошонки. Це піхвовий відросток очеревини (processus vaginalis). Він знаходиться під м'язом - підіймачем яєчка (т. cremaster) у сім'яному канатику, попереду від сім'явиносної протоки і яєчкових судин. 3 народженням дитини цей відросток заростає, перетворюється на сполучнотканинний тяж, а його дистальна частина формує очеревинну оболонку яєчка. У деяких випадках (як варіант норми) він не заростає з двох боків, а залишається відкритим справа до 6 міс, що сприяє утворенню пахвинної грижі. У зв'язку з такими анатомічними особливостями в дітей частіше устрічаються прав обічні пахвинні грижі. Утворенню грижі сприяють підвищення внутрішньочеревного тиску (крик, плач, кашель, закреп, пронос та ін.), що призводить до виходу внутрішніх органів у піхвовий відросток очеревини. У зв'язку з цим вони можуть виявлятися не в період новонародженості, а пізніше - до 10 років життя, коли виникають умови для виходу внутрішніх органів у необлітерований піхвовий відросток очеревини. Таким чином, причиною пахвинних гриж у дітей є незарощення піхвового відростка, тому їх прийнято вважати природженими. Після 10 років життя грижі виникають у результаті слабкості передньої черевної стінки і є набутими. У зв'язку з тим що внутрішні органи виходять у піхвовий відросток очеревини, який знаходиться в пахвинному каналі, всі природжені грижі косі. Вони через внутрішній отвір пахвинного каналу вздовж нього виходять через зовнішній отвір. Класифікація пахвинних гриж. Залежно від етапів формування грижі розрізняють декілька ступенів. 1. Початковий ступінь (hernia inguinalis obligua incepiens), коли грижове випинання проходить тільки через внутрішній отвір пахвинного каналу. Під час огляду грижа майже непомітна і тільки в разі напруження м'язів передньої черевної стінки з'являється випинання. 2. Канальна форма грижі, коли грижове випинання знаходиться в пахвинному каналі до зовнішнього отвору. З. Типова (канатикова) пахвинна грижа, коли грижа виходить з зовнішнього отвору пахвинного каналу. 4. Грижа опускається в мошонку й утворюється пахвинно-мошонкова грижа. За локалізацією: правобічні (60  зустрічаються часто через анатомічні особливості піхвового відростка; лівобічні - 25 %; двобічні - 15 %. Відносно до сім'яного канатика яєчка: 1) грижі яєчкові - якщо піхвовий відросток очеревини не облітерується по всій довжині; 2) фунікулярні (канатикові) - якщо піхвовий відросток очеревини облітерується тільки в дистальному відділі. Клініка. У перші дні життя або протягом 7- 8 років за наявності сприятливих умов у пахвинній ділянці з'являється пухлиноподібне утворення, воно може бути різного розміру. Воно збільшується під час напруження, зменшується або зовсім зникає в положенні лежачи, в стані фізичного спокою. Під час його вправлення чути бурчання. Визначається позитивний симптом кашльового поштовху, краще - у положенні лежачи: хірург уводить палець у зовнішнє кільце пахвинного каналу і просить дитину напружити живіт або кашлянути, при цьому палець хірурга відчуває тиск або поштовх від ударів внутрішніх органів, що знаходяться в грижовому мішку. Під час пальпації грижа має тістувату консистенцію, перкуторно над нею виявляють тимпаніт, якщо вмістом грижі є петлі кишок, що буває частіше, або притуплення перкуторного звуку, якщо в грижовий мішок виходить сальник (у дітей старшого віку' коли сальник досягає клубових ямок). У дівчаток вмістом пахвинної грижі є переважно придатки матки, іноді з матковою трубою. Якщо грижа ковзна, у грижовому мішку знаходиться сечовий міхур. Пахвинна грижа локалізується тільки в пахвинній ділянці; якщо в подальшому вона опускається в мошонку, формується пахвинно-мошонкова грижа. Грижі канатикові (фунікулярні) за локалізацією можуть бути пахвинними та пахвинно-мошонковими, а грижі яєчкові - тільки пахвинно-мошонковими, бо внутрішні органи можуть виходити вздовж необлітерованого очеревинного пахвинно-мошонкового відростка. Диференціальний діагноз проводять з водянкою яєчка та сім'яного канатика, за яких виявляють позитивний симптом просвічування. Пахвинні грижі диференціюють з крипторхізмом, з його пахвинною (інгвінальною) формою (яєчко палькується в пахвинному каналі, мошонка з цього боку атрофічна, яєчко в ній відсутнє) та пахвинним лімфаденітом (болючість, гіперемія, інфільтрація прилеглих тканин). Ускладнення пахвинних гриж защемлення. Лікування тільки оперативне. Планову операцію проводять після 6 міс життя дитини. На сучасному етапі розвитку хірургії і знеболювання у разі пахвинних гриж великих розмірів, які спричинюють функціональні розлади травної системи чи інших органів, операцію можна виконувати і в молодшому (до 6 міс) віці. Методи оперативного втручання обумовлені особливостями анатомії пахвинного каналу та причинами утворення природжених пахвинних гриж: 1. Оскільки причинами природжених пахвинних гриж є необлітерований піхвовий відросток очеревини, а не слабкість стінок пахвинного каналу (у дітей не застосовують методи пластики, як у дорослих), сам грижовий мішок, тобто необлітерований піхвовий відросток, під час операції не відділяють від сім'яного канатика. У подальшому відбувається його облітерація. 2. У зв'язку з тим, що в дітей пахвинний канал короткий його довжина З - 4 см (у дорослих 7- 8 см), внутрішній отвір знаходиться біля зовнішнього, грижовий мішок можна витягнути з пахвинного каналу до шийки, не розсікаючи його передньої стінки. У зв'язку з цим у дітей віком до 7 років під час грижесічення пахвинний канал не розтинають. ХІРУРГІЧНА ПАТОЛОГІЯ ПЕЧІНКИ У ДІТЕЙ. Ембріогенез, хірургічна анатомія та патофізіологія печінки. Розділ 1.Короткі відомості з ембріогенезу печінки. Печінка формується з печінкового дивертикула первинної кишки. З його центральної частини закладаються печінка та печінкові протоки. Печінкові клітини у вигляді тяжів проростають в мезенхімальну тканину поперечної перегородки дивертикула і дають початок печінковій паренхімі, жовчним канальцям і внутрішньоорганним жовчним протокам. З каудальної частини печінкового дивертикула формуються жовчний міхур і загальна жовчна протока, проходячи солідну проліферативну стадію з подальшим розріджуванням її – стадією вакуолізації. На 7-12 тижнях ембріонального розвитку жовчний міхур стає порожнинним органом, а в міхуровій протоці з’являється просвіт. Одночасно з формуванням дистальних відділів жовчовивідної системи розвиваються секреторні печінкові балки, формуються поза- та внутрішньопечінкові відділи воротної та печінкових вен. Попередниками судинної системи печінки є жовчно-брижові та пупкові вени. В міру розвинення кишечника жовчна частина жовчно-брижових вен редукується, пупочні вени канатика та ембріону зростаються. Судина, яка проходить через паренхіму печінки (ductus venosus Arantii) та несе артеріальну кров в нижню порожнинну вену плоду, після народження облітерується. Порушення або зупинка ембріонального формування вивідних протоків та судинної системи печінки можуть бути причиною вад : атрезії жовчних шляхів, гіпоплазії жовчних шляхів, кіст холедоха, кіст печінки, аномалій ворітної вени з виникненням портальної гіпертензії та інших аномалій. Основним елементом гістологічної будови печінки є гепатоцит та печінкова долька, діаметр якої становить всього 0,7-2,0 мм. Вона складається з одного шару печінкових клітин - гепатоцитів, розташованих навколо центральної вени. Поміж хаотично розташованими клітинами утворюються сполучені порожнини (lacunae).Характерна п’яти-шестигранна форма печінкових дольок пов’язана з гідролітичними особливостями потоку крові - до центральної вени кров тече з 5 або 6 однаково розташованих точок воротних ділянок з градієнтом тиску 140-180 мм водяного стовпа (150-200 мм вод.ст. в ворітній вені і 10-20 мм вод. ст. в середині вени ( Ошацький Я.1969). В цій гістологічній структурі розігруються патологічні процеси – некроз, цироз з усіма їх тяжкими наслідками. Зв’язки печінки. Печінка у новонароджених є одним з найбільших органів, складаючи більше 4% від маси тіла і виступання її з-під реберної дуги на 1-2 см є нормою. Характерно, що права та ліва доля печінки у новонароджених приблизно однакові за об’ємом і це повинно враховуватись при резекції печінки в цьому віці. У дітей до 1 року максимально припустимим втручанням є тільки лівостороння гемігепатектомія, причому і вона пов’язана з високим ризиком печінкової недостатності (В.Г.Акопян, 1982). Печінка вкрита очеревиною майже з усіх боків ( мезоперітонеальний орган) за винятком задньої частини діафрагмальної поверхні та воріт. Очеревинний покрив печінки в місцях переходу на діафрагму, ворота і сусідні органи формує зв’язковий апарат печінки. Крім фіксації органа вони є провідниками кровоносних і лімфатичних судин та нервів. З хірургічної точки зору найважливішими зв’язками є: 1- вінцева (коронарна) зв’язка, розташована на фронтальній площині. На краях її розташовані зліва і зправа трикутні зв’язки. Вони піддаються хірургічному розділенню при мобілізації печінки, при виділенні кіст, резекції печінки, корекції діафрагмальних гриж. Четверта – серпоповидна (підтримуюча) зв’язка розташована в сагітальній площині. Біля переднього краю печінки вона переходить в круглу зв’язку , що включає пупкові судини. Від печінки до дванадцятипалої кишки іде печінково-дуоденальна зв’язка, яка включає життєво важливі анатомічні утворення – ворітну вену, печінкову артерію, загальну жовчну протоку. Злиття її з печінково-шлунковою зв’язкою та лівою діафрагмально-шлунковою формує передню стінку порожнини малого сальника, а сама печінково-дуоденальна зв’язка є передньою стінкою сальникового отвору (foramen epiploicum Winslowi). В печінково- дуоденальній зв’язці поверхнево (вентрально) знаходиться загальна жовчна та міхурна протоки, дещо нижче та лівіше – стовбур печінкової артерії і за ними дорзально-широкий стовбур ворітної вени. Ці анатомічні взаємовідношення дуже важливі і враховуються при хірургічних втручаннях на воротах печінки. В печінці розрізняють праву та ліву частки, розділені серповидною зв’язкою або лівою сагітальною борозною, в передній частині якої знаходиться кругла зв’язка печінки, а в дорзальній - облітерована венозна (Аранцієва протока). Права сагітальна борозна на нижній поверхні печінки проходить по ложу жовчного міхура до нижньої порожнинної вени. Між сагітальними борознами попереду від поперечної борозни знаходиться квадратна доля печінки, а до заду – хвостата доля печінки. Класифікація Куіно передбачає розділення правої та лівої половин печінки на 5 секторів і 8 сегментів, які мають автономний кровообіг, відтік жовчі, іннервацію та лімфообіг. В правій половині виділені 2 сектори – латеральний (6 і 7 сегменти) і парамедіальний ( 5 та 8 сегменти). В лівій половині виділено 3 сектори : латеральний ( 2 сегмент), парамедіальний (3 та 4 сегменти), тобто квадратна доля і більша частина лівої долі та дорзальний ( 1сегмент або хвостата доля) ( Шалімов О.А.,1993; Акопян В.Г.1982) Варіанти розподілу печінки на половини, частки, сектори та сегменти мають анатомічне обґрунтування за структурою, діагностичне в плані локалізації патологічного процесу за даними УЗД, КТ, магнітно-ядерної резонансної томографії та ангіографії і прикладне для резекційної та альтернативної хірургії печінки. Кровообіг печінки. Печінка єдиний орган з двома системами постачаючих судин – печінковою артерією та ворітною веною. Печінкова ( загальна ) артерія бере початок з черевинного стовбура. В товщі печінково-дуоденальної зв’язки від неї відходять: гастродуоденальна, права шлункова і міхурова артерії. Майже в половині випадків виявляються аномалії розвитку печінкової артерії в декількох типових варіантах – атипове розгалуження і додаткові судинні гілки, атипове відходження печінкової артерії, відходження печінкової артерії не від трункусу, а від верхньої брижової, самостійне відходження лівої і правої печінкових гілок від черевного стовбура та його гілок. Печінкова артерія забезпечує 10-35% органного кровотоку печінки і покриває 50% потреби її в кисні. | |
| Просмотров: 1315 | Загрузок: 20 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |