| Главная » Файлы » Мои файлы |
СКАРГИ ХВОРОГО
| [ Скачать с сервера (31.9 Kb) ] | 10.09.2017, 10:30 |
| Anamnesis vitae subjectivus Зі слів хворого, є єдиною дитиною в сім’ї, ріс і розвивався відносно віку. Закінчив 10 класів, середньо освітньої школи, після чого вступив до медичного училища. Рік працював лаборантом в КПІ, в подальшому займався працею, що не потребує спеціальної підготовки. Не одружений. Проживає з матір’ю. Є інвалідом 2 группи. Венеричні , інфекційні захворювання та операції заперечує. Anamnesis vitae objectivus Зі слів родичів є єдиною дитиною в сім’ї, народився від першої вагітності, ріс і розвивався відносно віку. В дитинстві перехворів на ГРВІ і вітряну віспу. В школі навчався добре. Після закінчення 10 класів середньо освітньої школи вступив до медичного училища. В подальшому рік працював лаборантом в КПІ, надалі займався працею, що не потребує спеціальної підготовки. Не одружений. Є інвалідом 2 группи. Венеричні , інфекційні захворювання та операції заперечує. Anamnesis morbi subjectivus Вважає себе хворим з 1986 року, коли вперше з’явились ознаки хвороби. Почав тікати з дому, залазити в чужі машини, хворому здавалося що він приймає сигнали з космосу, саме так він і пояснює свою безглузду поведінку. Був госпіталізований ШПБ до ТМО “Психіатрія” . Проходив стаціонарне лікування з діагнозом: Шизофренічна реакція. Після виписки з лікарні неодноразово проходив стаціонарне лікування так як хвороба прогресує і має досить короткі ремісії. Остання госпіталізація в вересні 2016 року. Сім днів тому відбулося погіршення стану: погіршився сон, став підозрілим, конфліктував з сусідом по будинку, боявся що сусід вб’є його. Поступив за направленням ПНД. Anamnesis vitae objectivus Зі слів родичів до появи ознак хвороби ріс і розвивався нормально, вів себе адекватно. Вперше ознаки хвороби з’явились у віці 16 років, саме тоді почав тікати з дому, залазити в чужі машини, через що був госпіталізований ШПБ до ТМО “Психіатрія” . Проходив стаціонарне лікування з діагнозом: Шизофренічна реакція. Після виписки з лікарні неодноразово проходив стаціонарне лікування так як хвороба прогресує і має досить короткі ремісії. Даних про спадкову обтяженість захворювання немає. Status presents objectivus Психічний стан Контакт з хворим дещо неповний внаслідок недовіри. У розмові формальний, неохоче відповідає на запитання. Свідомість ясна. Поставлене питання розуміє. Пацієнт орієнтований у собі, часі та просторі. Увага не порушена, але відмічається відволікаємість, хворому не сидиться на місці. Він заперечує наявність анестезій, парастезій та сенестопатій. Психосенсорні розлади відсутні. З боку процесів пам’яті скарги відсутні, але хворий краще запам’ятовує цифри, ніж тексти. Пацієнт запам’ятовує текучі дії, відновлює дії недавнього та давнього минулого, пам’ятає дати народження близьких людей. У хворого присутній прискорений темп мислення з елементами резонерства, присутня патологія суджень у формі зверхцінних ідей, маячних ідей відношення, переслідування. Інтелект хворого відповідає отриманій освіті та практичному досвіду. Хворий здатен до утворення абстрактних суджень, рахункових операцій. У хворого спостерігається лабільність настрою, емоційна неврівноваженість, тобто присутні швидкі зміни настрою, поведінки. Змін потягів у хворого не виявлено. Присутня гіпобулія у вигляді повної апатії до трудової діяльності. Хворий розповідає, що він змінився, став не таким як усі, люди над ним насміхаються, тому він ні з ким не спілкується і з дому не виходить. Неврологічний стан Зіниці круглої форми, однакової величини, реакція на світло співдружне, конвергенція та аккомодація не порушена. Гострота зору ОД=1,0 ОS=1,0. При пальцьовопу тестуванні поля зору збережені, рух глазних яблук в повному об’ємі, координовані, ністагм відсутній. Чутливість на обличчі збережена, жування не порушене. Обличчя симметричне, мімічні рухи в повному об’ємі. Слух не знижений. Сухожильні рефлекси визначаються. Патологічні рефлекси (Бабінского, Россолімо, Гордона, Опенгейма) відсутні. Координація рухів не порушена, хода звичайна, пальце-носова та п’ятково-колінна проби виконуються чітко. Поверхнева та глибока чутливість не порушена. Екстраперамідні порушення (тремор, гуперкінези, гіпомімії) не виявляються. Зміни мови, письма, читання немає. Соматичний стан хворого Тілобудова нормостенічна, хворий помірної вгодованності. Шкіра та слизові звичайного кольору, чисті, звичайної вологості та температури, пошкоджень на шкірі не виявлено. Дихання носом вільне, тип дихання черевний. Грудна клітина звичайної форми. При пальпації грудної клітини болючоті не виявлено. Перкуторно над легенями ясний легеневий звук, межі легень та рухливість нижніх країв в нормі. Аускультативно над легенями вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає. ЧД=18/хвилину. Серцевий поштовх у V міжребер’ї на 1,5 см медіальніше linea medioclavicularis sinistra, задовільних властивостей. Перкуторно межі серця та ширина судинного пучка в нормі. Аускультативно – тони серця ясні, ритмічні, нормальної гучноті. АТ=120/60 мм рт. ст. Пульс=70/хвилину. Язик вологий, чистий. Ковтання вільне. Живіт симметричний, приймає участь в акті дихання. Пальпаторно – м’який, безболісний, печінка, селезінка не збільшені, нирки не пальпуються. Симптом Пастернацько “-“. Сечевипускання безболісне, вільне. Педикульозу немає. ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ 1. Загальний аналіз крові (12.11.1999) Еритроцити - 4,5*1012 /л Hb – 123 г/л Лейкоцити - 6,4*109 /л ШОЕ – 4 мм/год. КП – 0,9 1. Загальний аналіз сечі (12.11.1999) Колір – солом’яно-жовтий Прозорість – повна Питома вага – 1020 Білок – немає Цукор – немає Лейкоцити – 1-2 в полі зору Еритроцити – немає Плоский епітелій – 0-1 в полі зору Слиз – немає Солі – урати в невеликій кількості. 1. Аналіз крові на RW Негативний 1. Аналіз крові на цукор • 5,68 ммоль/л 1. Аналіз кала на яйця/глист Не виявлено ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ У даного хворого на основі скарг (страх, тривогу, загальну кволість, слабкість, адинамію та зниження працездатності), анамнезу життя та хвороби (безперервність протікання з моменту початку хвороби) та розповідей хворого (що над ним усі насміхаються) можливо поставити попередній діагноз – шизофренія, параноідна форма, безперервний тип протікання. ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ | |
| Просмотров: 426 | Загрузок: 8 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |