| Главная » Файлы » Мои файлы |
СЕЧОКАМ’ЯНА ХВОРОБА. СИНДРОМ НАБРЯКЛОЇ КАЛИТКИ. ТРАВМАТИЧНІ УШКОДЖЕННЯ СЕЧОВИВІДНОЇ СИСТЕМИ.
| [ Скачать с сервера (185.5 Kb) ] | 25.05.2017, 10:56 |
| Актуальність теми зумовлена великою частотою вказаних вище гострих станів у дитячій хірургії та урології. У зв'язку з підвищенням віку хворих, що лікуються у дитячих стаціонарах до 18 років, значно частіше стала діагностуватися сечокам'яна хвороба з усіма її ускладненнями (гострий пієлонефрит, гідронефроз, піонефроз). Хворі діти з синдромом набряклої (гострої) калитки складають велику кількість серед усіх ургентних станів. Впровадження хірургічної тактики дозволило кардинально поліпшити результати лікування. Травматичні ушкодження органів сечовивідної системи є одним з найскладніших розділів у невідкладній урології. Більшість з них завдяки серйозним ускладненням приводять до інвалідизації або смерті постраждалих. Знання цього розділу хірургії дає шанс уникнути тяжких наслідків таких травм. 2. Мета: А. Сечокам'яна хвороба 1. Ознайомитись з основними теоріями каменеутворення та патогенезу сечокам'яної хвороби. 2. Навчитись розпізнавати основні клінічні прояви сечокам'яної хвороби в залежності від віку дитини; розміру та розташування каменя, наявності інфікування. 3. Навчитись диференціювати сечокам'яну хворобу в залежності від рівня ушкодження. 4. Навчитись трактувати допоміжні методи дослідження (УЗД, оглядова рентгенограма, екскреторна урографія, пневмоцистографія та висхідна урографія), лабораторні та біохімічні аналізи. 5. Знати особливості перебігу окремих захворювань сечостатевої системи, що супроводжуються нирковою колікою. 6. Вміти аналізувати причинно-наслідкові зв'язки виникнення болю та макрогематурії у окремих хворих, обґрунтувати та сформулювати попередній клінічний діагноз. 7. Знати алгоритм дії лікаря при нирковій кольці та тактику ведення хворого. 8. Навчитись трактувати загальні принципи лікування захворювань, що супроводжуються нирковою колькою, синдромом гематурії та визначити показання до хірургічного лікування. Б. Синдром набряклої калитки 1. Ознайомитись студентів з переліком захворювань, які призводять до набряклої калитки. 2. Навчитись розпізнати основні клінічні прояви захворювання та ушкоджень калитки. 3. Навчитись диференціювати ушкодження калитки в залежності від причин, які призвели до набряку калитки. 4. Навчитись інтерпретувати допоміжні методи дослідження (УЗ, доплерографія), лабораторні та біохімічні аналізи. 5. Знати особливості перебігу захворювань, що призводять до набряклої калитки. 6. Вміти аналізувати причинно-наслідкові зв'язки виникнення гострого запалення яєчка, обґрунтувати та сформулювати попередній діагноз. 7. Знати тактику ведення хворого із захворюваннями, які призвели до гострого запалення яєчка. 8. Навчитись трактувати загальні принципи лікування захворювань, що супроводжуються гострим запаленням яєчка і мошонки та визначити показання до хірургічного лікування. В. Травматичні ушкодження сечовивідної системи 1. Вміти вирізнити та групувати клінічні ознаки, які характеризують забій м'яких тканин, ознаки які вказують на кровотечу та ознаки, що характеризують розрив органів вивідної системи. 2. Проілюструвати клінічні ознаки на прикладі хворого з травматичним ушкодженням та сформулювати попередній діагноз, визначити стан хворого, наявність шоку. 3. Навчитись диференціювати ушкодження в залежності від анатомічних структур сечовивідної та статевої систем та основного виду: забій, розрив, поєднанні травми. 4. Навчитись складати план обстеження та інтерпретувати допоміжні методи дослідження (УЗ, рентгенологічний, урографія, уретрографія, КТ та ін.), лабораторні та біохімічні аналізи, показники гемодінаміки (Р, АТ, Нв, Нt, ОЦК, ЦВТ). 5. Знати особливості перебігу окремих ушкоджень статевої та сечовивідної систем. 6. Вміти аналізувати причинно-наслідкові зв'язки того чи іншого ушкодження та вирізнити основне ускладнення: кровотеча, сечовий заплив. 7. Знати алгоритм дії лікаря при травматичних ушкодженнях та визначити тактику ведення конкретного хворого. 8. Вміти надати невідкладну медичну допомогу при основних ушкодженнях сечовивідної системи у дітей та виконати необхідні медичні маніпуляції: вимірювання артеріального тиску, визначення групи крові та Rh-фактора, катетеризація сечового міхура або надлобкова пункція, новокаїнові блокади. 9. Ознайомитись з показаннями до оперативних втручань в залежності від виду ушкодження: ушивання, цистостомія, нефростомія, дренування приміхурового та приниркового простору, парауретеральної гематоми, гемі- або нефректомія, перинео- та скрототомія, орхідектомія. 4.2. Теоретичні питання до заняття 1. Визначити поняття „сечокам’яна хвороба”, основні теорії каменеутворення та патогенезу. 2. Причини ниркової коліки та утворення каменів у сечовому міхурі. 3. Головні клінічні прояви сечокам’яної хвороби, лабораторні та допоміжні методи діагностики. 4. Сучасні підходи до лікування, визначення показань до оперативного лікування (апаратна літотріпсія, відкрита операція). 5. Етіологічні та патогенетичні фактори виникнення перекруту гідатіди Морган’ї та сім’яного канатику, гостро виниклого гідроцеле оболонок сім’яного канатика та яєчка. 6. Особливості клінічного перебігу та діагностики захворювань, які супроводжуються синдромом „гострої калитки”. 7. Сучасні методи та обсяг хірургічного втручання при перекрутах гідатід та сім’яного канатика, гостро виниклого гідроцеле яєчка. 8. Визначення анатомічних структур, що підлягають ушкодженню. 9. Алгоритм дії лікаря при травматичних ушкодженнях та визначити тактику ведення конкретного хворого. 10. Визначення показання до оперативних втручань в залежності від виду ушкодження: ушивання, цистостомія, нефротомія, дренування приміхурового та приниркового простору, парауретральної гематоми, гемі- або нефректомія, перио- та скрототомія, орхектомія. 4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті. 1. Зібрати скарги, анамнез життя та захворювання, та диференціювати сечокам’яну хворобу в залежності від рівня локалізації каменя. 2. Продемонструвати пальпацію поперекової ділянки, катетеризацію сечового міхура, охарактеризувати склад сечі та каменів. 3. Інтерпретувати дані лабораторних та допоміжних методів діагностики. 4. Впроваджувати принципи лікування ниркової коліки (блокади, медикаментозне лікування, фізіолікування). 5. Трактувати загальні принципи лікування: консервативні та оперативні методи лікування. 6. Проводити пальпацію мошонки та яєчка. 7. Продемонструвати візуально виявлення ураженої гідатіди та діафаноскопію. 8. Диференціювати механізм виникнення гострої мошонки, співвідносити клінічні прояви. 9. Використовувати допоміжні методи діагностики та формулювати показання до оперативного лікування. 10. Вирізнити та згрупувати клінічні ознаки, які характеризують забій м’яких тканин, ознаки які вказують на кровотечу та ознаки, що характеризують розрив органів вивідної системи. 11. Проілюструвати клінічні ознаки на прикладі хворого з травматичним ушкодженням та сформулювати попередній діагноз, визначити стан хворого, наявність шоку. 12. Диференціювати ушкодження в залежності від анатомічних структур сечовивідної та статевої систем та основного виду: забій, розрив, поєднанні травми. 13. Скласти план обстеження та інтерпретувати допоміжні методи дослідження (УЗ, рентгенологічний, орографія, уретрографія, КТ та ін.), лабораторні та біохімічні аналізи, показники гемодінаміки (Р, АТ, Нв, Нt, ОЦК, ЦВТ). 14. Демонструвати за показаннями можливість катетеризації сечового міхура та надлобкової пункції сечового міхура. 15. Надавати невідкладну медичну допомогу при основних ушкодженнях сечовивідної системи у дітей та виконувати необхідні медичні маніпуляції: вимірювання артеріального тиску, визначення групи крові та Rh-фактора, катетеризацію сечового міхура або надлобкова пункція. Зміст теми Сечокам'яна хвороба зустрічається в багатьох країнах світу, але поширення її на земній кулі нерівномірне. Є окремі райони, де вона має епідемічний характер і є крайовою патологією, а є країни, де сечокам'яна хвороба зустрічається рідко. В Україні ендемічними щодо сечокам'яної хвороби є райони Західного Донбасу, окремі регіони Дніпропетровської, Харківської областей. Проблему етіології та патогенезу сечокам'яної хвороби не вирішено. Незважаючи на численну літературу, присвячену цьому питанню, досі немає єдиної думки щодо причин і механізму утворення каменів. Розрізняють формальний і казуальний генез сечового літіазу. Під формальним генезом розуміють фізико-хімічні процеси, які призводять до утворення каменя. До казуального генезу належать хворобливі стани й фактори, які активують діяльність генетичного механізму. Стосовно формального генезу існують дві теорії: кристалізаційна й теорія матриці. Згідно з кристалізаційною теорією утворення каменя є наслідком порушення колоїдного стану сечі, що супроводжується типовою кристалізацією солей. У нормі сеча людини являє собою ультрафільтрат плазми крові, який містить у собі велику кількість продуктів мінерального й органічного обміну, залишкових продуктів метаболізму, які знаходяться в зависному розчиненому стані завдяки наявності в сечі стабілізуючих "захисних" колоїдів. Їх система може порушуватись у разі зміни реакції й поверхневого натягу сечі, уростазу, наявності мікробів, лейкоцитів, фібрину та ін. У таких випадках відбувається осадження солей і утворення великої кількості аморфних або кристалічних часток, не з'єднаних між собою. Кожна частка може стати ядром для утворення майбутнього каменя, як і колонії бактерій, клітини епітелію, ушкоджені ділянки слизової оболонки сечових шляхів. Згідно з теорією матриці, основою каменеутворення є білокумісне органічне ядро – матриця, на яке нашаровуються кристали солей. Про це свідчить те, що кожен сечовий камінь складається з двох компонентів: органічної основи – матриці, яка становить 2-3 % сухої маси каменя, і мінеральної, що має кристалічну структуру й інтимно зв'язана з матрицею. В основі ґенезу хвороби лежить ряд ендогенних й екзогенних факторів. Із ендогенних факторів велике значення в процесі утворення каменів мають порушення фізико-хімічних властивостей сечі та мінерального обміну речовин, ендокринна патологія (гіперпаратиріоз), гіповітаміноз, інфекція сечових шляхів, порушення відтоку сечі, ушкодження спинного й головного мозку, скелета, тривале горизонтальне положення хворого, підвищення температури тіла до високих цифр, яка призводить до олігурії та ін. В етіології й патогенезу сечокам'яної хвороби в дітей поряд із переліченими факторами враховуються також особливості обмінних процесів, захворювання травної системи, особливості харчування, аномалії розвитку сечової системи, ембріональний та інфантильний тип ниркової миски; соціально-побутові умови. У дитячому віці відзначається лабільність водно-сольового обміну, у регулюванні якого, крім нирок, беруть участь шкіра, травна система й дихальні шляхи. До того ж в організмі дитини міститься більше, ніж у дорослого, позаклітинної рідини, яка легко втрачається при діареї, блюванні, підвищеній пітливості при високій температурі тіла. Швидке зневоднення призводить до порушення мінерального обміну, згущення крові, зменшення діурезу, підвищення концентрації сечі, що є сприятливими умовами для утворення сечових каменів. Порушення уродинаміки в дітей є одним із важливих факторів каменеутворення. Уростаз не тільки сприяє утворенню кристалів у сечі, але й призводить до порушення кровообігу в нирці та розвитку пієлонефриту. Головною причиною уростазу, як відомо, є вади розвитку сечової системи. Камінь, який утворився внаслідок порушення уродинаміки, посилює уростаз, тобто утворюється хибне коло. Здебільшого камені локалізуються в порожнинній системі нирок (60-70 %), сечоводах (20-25 %); сечовому міхурі та сечівнику – у решті випадків. Залежно від хімічного складу розрізняють камені органічні (білкові, цистинові, ксантинові, холестеринові) та неорганічні (оксалати, урати, фосфати, карбонати). Зустрічаються й змішані камені (частіше в дітей старшого віку). Клінічна картина сечокам'яної хвороби залежить від віку дитини, розміру й розташування каменя, наявності інфекції та ін. Основні ознаки – біль, гематурія, лейкоцитурія. У зв'язку з тим що сечовід у дітей відносно ширший, невеликі за розмірами камені відходять легше, без вираженого синдрому ниркової коліки, яка буває тільки в 10-18 % хворих. Клініка ниркової коліки в основному така сама, як у дорослих. Але типове поширення болю відзначають тільки в дітей старших за 7-9 років, бо вони більш чітко визначають локалізацію болю. У дітей молодшого віку коліка – це сильний біль у животі, який супроводжується нудотою, блюванням, неспокоєм. При гострих захворюваннях органів черевної порожнини (гострий апендицит, кишкова непрохідність, панкреатит, холецистогепатит тощо) діти лежать нерухомо тому, що кожен рух посилює біль. При нирковій коліці біль буває дуже інтенсивним, але він не посилюється під час руху. Тому діти займають таке положення, за якого інтенсивність болю зменшується. Інколи їм вдається зайняти якусь химерну позу – рачки, униз головою та ін. В основному неускладнена сечокам'яна хвороба проявляється ниючим болем у животі та поперековій ділянці. Після фізичного навантаження може з'явитися короткочасна макрогематурія. Цей симптом частіше виникає при каменях сечового міхура – батьки повинні негайно звернутися до лікаря. Другою після больового синдрому ознакою сечокам'яної хвороби є гематурія. її причина – безпосередня травма слизової оболонки конкрементом, приєднання інфекції з розвитком пієлонефриту, застій крові в нирці, форнікальний рефлюкс. Відходження каменя є достовірною ознакою сечокам'яної хвороби. Дуже рано наявність конкременту в сечових шляхах ускладнюється інфікуванням. Приєднання інфекції та розвиток пієлонефриту змінює клінічну картину: біль не стихає, лихоманка постійна або інтермітивна; часте сечовиділення, мутна сеча; симптоми хронічної інтоксикації (поганий сон та апетит, нудота, блідість шкіри, анемія). Другим за частотою ускладненням сечокам'яної хвороби після пієлонефриту є гідронефроз, який може розвинутися в разі хронічного закупорювання сечоводу. Чим нижче знаходиться конкремент, тим повільніше розвивається гідронефроз. При двобічних каменях сечоводів виникає анурія. Діагностика сечокам'яної хвороби потребує виділення таких груп ризику: діти із тривалою лейкоцитурією і гематурією; діти з гіпотрофією; діти, які скаржаться на біль у животі. Саме серед них є діти із сечокам'яною хворобою. Внаслідок застосування УЗД під час профілактичних оглядів дітей із переліченими скаргами діагностують камені в нирках, сечовому міхурі. Камені сечоводів під час УЗД, як правило, не виявляють, але можна виявити розширення мисково-лоханкової системи нирки. Основне значення в діагностиці сечокам'яної хвороби мають рентгенологічне дослідження: оглядова рентгенографія, різні варіанти екскреторної урографії. На оглядовій рентгенограмі можна виявити та диференціювати тіні фосфатів, карбонатів, оксалатів. Частину конкрементів – урати, цистинові, білкові, холестеринові – на рентгенограмах не виявляють, оскільки вони є рентгеннегативними. За допомогою екскреторної урографії встановлюють наявність каменя в нирці або сечових шляхах, його величину, положення, ступінь прохідності сечоводів; стан мисково-лоханкової системи, наявність вад розвитку нирок та сечоводів. У дітей дуже рідко (у разі повної відсутності функції ушкодженої нирки) застосовують катетеризацію сечоводу із уведенням у сечові шляхи повітря (пневмоурографія) або водорозчинної контрастної речовини (висхідна урографія). Катетеризацію сечоводу із висхідною урографією проводять у переддень або в день операції для того, щоб запобігти загостренню пієлонефриту. Лікування сечокам'яної хвороби передбачає вирішення трьох завдань: надання невідкладної допомоги при нирковій коліці та інших загрозливих станах (анурія); видалення каменів та профілактика каменеутворення. Етапи невідкладних заходів при нирковій коліці та лікування сечокам'яної хвороби Етап Захід Лікарські засоби та втручання І. Уведення аналгетичних та спазмолітичних засобів. Вводяться спазмолітики: нейротропні та міотропні. Нейротропні спазмолітики викликають спазмолітичний ефект шляхом порушення передачі нервових імпульсів через М-холінорецептори. Можна застосувати бутилскополамін (бускопан, спазмобрю, бускоцин) – призначення за віком. Застосовуються також селективні холінолітики – баралгетас, баралгін, максіган, ренальган, спазмолгон, спазмогард. 2. Теплові процедури, блокади. Теплові ванни, грілка. Блокада круглої зв'язки матки або сім'яного канатика за Лоріном-Епштейном проводиться при неефективності вище перелікованих заходів. 3. Катетеризація сечовода 4. Видалення конкременту консервативним шляхом Призначення "водних ударів" з обережністю, застосування спазмолітичних засобів – бутилскополаміну, но-спазму, баралгіну. Для стимуляції відходження каменів нижньої третини сечоводу застосовують α-адреноблокатори групи кардура, альфузозину, тамсулозину (омнік). 5. Фізіолікування Діатермія, вібротерапія. 6. Літотрипсія За відсутністю ефекту Оперативне лікування 7. Лікування хронічного калькульозного пієлонефриту Застосовуються антибактеріальні та протизапальні препарати. Частіше за все запальний процес викликає кишкова паличка або грамнегативні бактерії, стафілокок й ентерококи. При наявності каменів – висіваються Proteus та Рseudomonas. Імперичне призна-чення антибіотиків на перших етапах лікування, а в подальшому – на основі даних антибіотикограми. Призначаються цефалоспорини 3-го та 4-го поколінь. а) Цефалоспорини 3-го покоління: при пероральному застосуванні – цефиксим, цефтибутен (цедекс); при парентеральному – цефотаксим натрію, цефтриаксон (лораксон, медаксон, терцеф), цефоперазон (цефобід, медоциф), цефтазидим. б) Цефалоспорини 4-го покоління – цефепім, максипім. в) У дітей старшого віку можливе застосування фторхінолонів – ципрофлоксацин (ципринол, ципробай, норфлоксацин). г) Призначення препаратів, що покращуютькровообіг – пентоксофілін, 0,33% ацетилсаліцилова кислота. д) Для зменшення інфільтрації тканин та рубцювання – траумель, лімфоміазот, коензим, композитум і т.ін. е) Фізіолікування Для зняття больового синдрому при нирковій коліці необхідно відновити відтік сечі з однієї або обох нирок. Починають лікування з уведення анальгетичних, спазмолітичних засобів, теплових процедур (ванна, грілка). За відсутності ефекту показана блокада сім'яного канатика або круглої зв'язки матки за Лоріном – Епштейном. При тривалій нирковій коліці показана катетеризація сечоводу. Якщо вдається провести сечовідний катетер вище від конкременту, відновлюється відтік сечі, купірується напад болю, зменшується спазм сечоводу. Друге завдання – видалення конкременту консервативним або оперативним шляхом. Якщо камені невеликих розмірів, вони можуть пройти по сечоводу, призначають спазмолітичні засоби, "водні удари", діатермію, вібротерапію. Камені, які розташовані в тазовому відділі сечоводу, можна вивести в сечовий міхур і назовні через сечівник за допомогою сечовідних петель різноманітної конструкції. Розчинення каменів є цікавою перспективою, хоча немає жодного розчинника, який би руйнував усі конкременти. На межі консервативного та оперативного лікування стоїть метод дистанційної літотрипсії, яку показано тільки в разі повної прохідності сечових шляхів. Якщо не вдається видалити конкремент переліченими способами, то показане оперативне втручання. Його суть полягає не тільки у видаленні конкременту, але й у ліквідації всіх анатомічних перешкод відтоку сечі. Після видалення конкременту небезпека рецидиву існує в тому випадку, коли не ліквідовано місцеву причину уростазу. Пієлонефрит, який ускладнив перебіг сечокам'яної хвороби, також може бути причиною рецидиву. Тому настирливе та тривале лікування пієлонефриту за звичайними схемами є обов'язковим у профілактиці рецидивів нефролітіазу. Призначають дієту, мінеральні води, медикаментозні засоби (амонію хлорид, фосфорну та соляну кислоти), що забезпечує підтримку кислої реакції сечі. З метою підтримання цілості епітеліального покриву сечових шляхів необхідно призначити підвищені дози вітамінів А і С. Рекомендується санаторно-курортне лікування (Трускавець, Желєзноводськ, Слов'янськ та ін.). Гострі захворювання органів калитки є серйозною патологією статевої системи в хлопчиків і однією з найчастіших причин порушення репродуктивної функції в зрілому віці. Довгий час багато гострих захворювань органів калитки маскувалися під загальним діагнозом "неспецифічний орхіт". Підхід у лікуванні був консервативним, стандартним. Подібна хибна тактика призвела до високого відсотка (40-77  атрофії яєчка й навіть порушення функції здорового. Тільки в останні роки завдяки вченим С.Я. Долецькому, А.Е. Соловйову, О.В. Терещенку, О.Б. Окулову, Я.Б. Юдіну та іншим внесено ясність у цю проблему. Виділені гострі захворювання органів калитки, які потребують хірургічного втручання. Загалом переглянуто тактику лікування в плані збільшення випадків хірургічного втручання. Це дало змогу покращити результати лікування дітей з синдромом набряклої калитки. Перекрут сім'яного канатика Серед захворювань органів калитки, з точки зору термінів діагностики та лікування, немає більш небезпечного стану, як перекрут сім'яного канатика (ПСК). Останній спостерігається в усіх вікових групах. Але є два вікових періоди, коли ПСК розвивається найчастіше і є проявом диспропорції росту. Це діти 1-го року життя та пубертатного віку. ПСК припадає на друге десятиліття життя більш ніж у 90 % хворих. Етіологічним фактором ПСК є різке скорочення м'яза – підіймача яєчка, волокна якого мають спіралеподібний хід. Здебільшого виникає внутрішньовагінальний перекрут, коли канатик з яєчком скручується в межах піхвової оболонки яєчка. У дітей раннього віку ПСК та перекрут яєчка разом з його оболонками (екстравагінальна форма) відбуваються майже виключно в неонатальний період. Вирішальну роль в етіології та патогенезі екстравагінальної форми ПСК відіграє морфологічна незрілість сім'яного канатика та навколишніх тканин. Ускладненням перекруту сім'яного канатика є гостре порушення крово- та лімфообігу, розвиток тотального геморагічного інфаркту. Незворотні патологічні зміни в яєчку виникають дуже рано, а некроз – у середньому через 6-10 год від початку захворювання. Не останню роль у прогнозі наслідків захворювання відіграє імунний компонент. Імунологічні реакції, що виникають при ПСК, за певних умов посилюють патологічний процес, приводячи до повного руйнування яєчка. Клініка залежить від віку, термінів звернення, а також від положення яєчка. Спочатку на перший план виступають місцеві ознаки, пізніше – загальні. Місцеві зміни характеризуються набряком та гіперемією шкіри мошонки, виявляють тверде утворення, яке за розмірами більше від яєчка. Сім'яний канатик стовщений. Пропальпувати чітко яєчко неможливо, під час діафаноскопії воно не просвічується. Внутрішньовагінальний ПСК супроводжується яскравішою клінічною симптоматикою. Найпершим симптомом при цьому є раптовий помірний або сильний біль у яєчку. Біль звичайно локалізуються в калитці з боку ураження. Можлива іррадіація болю за ходом сім'яного канатика. Місцеві симптоми часто поєднуються з загальними: запаморочення, блідість шкіри, холодний піт, нудота, інколи непритомність. З розвитком некрозу яєчка вираженість больового синдрому зменшується, загальний стан незначно поліпшується, але виникають місцеві симптоми: збільшується набряк та гіперемія мошонки, які в подальшому поширюються на здорову сторону. Шкіра набуває скловидного відтінку. Яєчко тверде, збільшене в об'ємі, болюче. Значно рідше захворювання має малосимптомний перебіг. Діагностика завороту яєчка базується на анамнестичних даних, місцевих симптомах: набряк, біль, збільшення та напруження яєчка, зміна положення (підтягнуте до кореня мошонки), на загальних симптомах. У встановленні діагнозу важливу роль мають такі методи діагностики, як діафаноскопія, ультразвукове обстеження з доплерографією яєчка для обстеження судин сім’яного канатика ураженого яєчка. Диференційну діагностику проводять з гострим ураженням гідатид, орхітом, алергійним набряком калитки, пухлиною яєчка, гострим неспецифічним епідидимітом, ідіопатичним інфарктом яєчка. Лікування завороту яєчка тільки хірургічне і треба його проводити одразу після встановлення діагнозу або за підозри на нього. Доступ, як правило, черезкалитковий. Після розкручування сім'яного канатика та проведення його блокади 0,25-0,5 % розчином новокаїну, 2 % розчином лідокаїну необхідно пересвідчитись у життєздатності яєчка. Для цього використовують теплі фурацилінові компреси протягом 15-20 хв. Після цього оглядають яєчко: чи змінився його колір (синюшній на звичайний), чи блискуча білкова оболонка. Яєчко повинно бути видалене тільки тоді, коли воно повністю некротизоване. Залишене яєчко, як правило, фіксують у 2-3 місцях до внутрішньої поверхні мошонки. Операцію закінчують дренуванням мошонки гумовим випускником. У післяопераційний період застосовують протизапальну фізіо-, гепарино- та вітамінотерапію, гіпербаричну оксигенацію. У разі виявлення в крові ознак сенсибілізації до тестикулярного антигену проводять імуносупресивну терапію. Під диспансерним наглядом уролога діти знаходяться не менше ніж 1 рік. Гостре ураження гідатид органів калитки Гостре ураження гідатид (ГУГ) органів калитки спостерігають у дітей усіх вікових груп. Частіше хворіють діти віком від 4 до 15 років. Гідатиди (підвіски) органів калитки є дериватами первинних статевих проток – вольфових та мюллерових. Розрізняють 5 видів гідатид. У всіх випадках має місце порушення кровообігу як результат завороту гідатиди навколо ніжки. Далі виникає тромбоз судин, інфікування та некроз гідатиди. Залежно від ступеня венозного стазу під час операції можна виявити або різко збільшену, інколи в декілька разів, темно-багряну, або незначно збільшену блідо-рожеву гідатиду, завернену навколо тонкої ніжки. У подальшому, за відсутності або пізнього лікування, до запального процесу залучається яєчко. Рідко спостерігається кістозна трансформація гідатид з можливою малігнізацією останніх. Клінічна картина залежить від стадії захворювання. На перший план на фоні скарг хворого на біль у ділянці калитки виступають місцеві ознаки. Виражені гіперемія, набряк, болючість шкіри та асиметрія калитки за рахунок збільшення останньої на боці враження. Ступінь їх вираженості залежить від терміну захворювання. Під час пальпації калитки часто біля верхнього полюса яєчка можна про пальпувати (при відсутності набряку), і побачити уражену гідатиду у вигляді темно-синього, багряного або червоного вузлика. У подальшому, в зв'язку з розвитком гострої водянки яєчка, останнє з придатком не диференціюється. Спостерігається ослаблення кремастерного рефлексу на боці ураження. Діагностика ГУГ, як правило, базується на даних анамнезу, клінічної картини, місцевих симптомів, рідко використовуються допоміжні методи діагностики: діафаноскопія, діагностична пункція оболонок яєчка. Диференційну діагностику проводять з травмою та алергійним набряком мошонки, перекрутом яєчка, з гострим неспецифічним епідидимітом, гострим паротитним орхітом. Дуже рідко доводиться диференціювати з защемленою пахвинно-мошонковою грижею та гнійно-запальними захворюваннями мошонки. Лікування ГУГ тільки оперативне, оскільки консервативне загрожує розвитком атрофії яєчка на боці ураження. Під час операції видаляють вражену гідатиду. Виконують розріз шкіри за ходом шкірних складок мошонки завдовжки до 2 см. Пошарово розрізають тканини калитки. Під час розсікання серозної порожнини яєчка після видалення світлого з геморагічним відтінком випоту знаходять вражену гідатиду, яку видаляють шляхом лігування її ніжки або електрокоагуляцією. Якщо виявляють неускладнені гідатиди, їх також видаляють. Якщо є нашарування фібрину, останній знімають. Позитивний ефект дає інтраопераційна блокада сім'яного канатика 5-10 мл 0,25 % розчину новокаїну. У післяопераційний період проводять адекватне знеболювання, протизапальну десенсибілізувальну терапію. У разі значних змін у яєчку проводять, за можливості, сеанси гіпербаричної оксигенації (ГБО). Ускладнення у післяопераційний період виникають рідко, до них відносять: гематоцеле, запальний процес у ділянці калитки, рани. Наслідки хірургічного лікування позитивні і на подальший розвиток яєчка не впливають. Алергійний набряк мошонки Алергійний набряк калитки (набряк Квінке) – найчастіше захворювання мошонки, що не потребує хірургічного лікування. Етіологічний чинник здебільшого встановити неможливо, але в таких дітей, як правило, має місце несприятливий алергійний анамнез. Відзначається сезонність: захворювання частіше виникає у весняно-літній та осінній періоди. Клінічна картина складається з загальних та місцевих симптомів. Захворювання починається гостро. Місцеві зміни характеризуються швидким розвитком набряку шкіри калитки, який, як правило, рівномірно поширюється на обидві половини калитки. Інколи він поширюється на сусідні ділянки, статевий член. На фоні набряку виникають крововиливи в тканину калитки. Шкіра калитки стає яскраво-червоною або багряною. Спостерігається свербіж, болісна пальпація. У той же час яєчко та його придаток практично не змінені. Все це виникає на фоні помірного підвищення температури тіла, головного болю, нездужання. Діагностика ґрунтується на скаргах, анамнестичних даних, змінах шкіри мошонки, відсутності змін з боку яєчка, придатка та сім'яного канатика, характерного перебігу захворювання. Диференційну діагностику проводять з іншими гострими захворюваннями органів мошонки (перекрут сім'яного канатика, ураження гідатид яєчка, орхіт та інші). Найважче встановити діагноз у перші години захворювання. Надалі, у період розпалу захворювання, діагностичних складностей, як привило значно, немає. Лікування алергійного набряку консервативне, полягає у виключенні алергену, що спричинює захворювання; проведенні десенсибілізуючої терапії. Прогноз сприятливий. Орхіт Орхіт – це гостре запалення яєчка внаслідок інфікування, травми та інших факторів. Розрізняють специфічний та неспецифічний орхіт. Неспецифічний орхіт виникає при травмі та поширенні запального процесу з прилеглих тканин. У новонароджених процес часто поширюється з пупкових судин, у дітей старшого віку – з придатка в разі його запалення та з інших причин. Останнім часом кількість дітей з неспецифічним орхітом зменшилася за рахунок того, що все частіше виявляють захворювання, які потребують хірургічного втручання. Специфічний орхіт розвивається за наявності збудника, етітропного до тканини яєчка. Це спостерігається при епідемічному паротиті, туберкульозі, інфекційному гепатиті та ін. Етіологічним фактором орхіту завжди є інфекційний збудник. Але в разі прогресування хвороби в організмі виникають аутоімунні зміни, які призводять до значно глибших патологічних змін як в ураженому яєчку, так і в здоровому. Патогенез пов'язують з безпосередньою дією збудника на сперматогенний епітелій. Уражуються паренхіматозні та інтерстиціальні клітини. Набряк тканин яєчка в разі зменшеної еластичності білкової оболонки призводить до більшої ішемізації органа. Все це призводить до атрофії яєчка. Клініка залежить від основного захворювання, на фоні якого виник орхіт. Найчастіше причиною є епідемічний паротит. Орхіт виникає або на початку, або після закінчення епідемічного паротиту. Розвиток захворювання гострий. На фоні місцевої гіперемії погіршується загальний стан дитини: головний біль, нудота, блювання. З місцевих симптомів слід відзначити біль в ураженому яєчку різної інтенсивності, з іррадіацією в поперекову ділянку, низ живота, промежину. Яєчко збільшується в об'ємі, болюче під час пальпації, пізніше може виникнути набряк та гіперемія калитки. Диференційну діагностику проводять з усіма захворюваннями органів калитки, у першу чергу з гострим ураженням гідатид яєчка. При цьому основну увагу звертають на той факт, що при ураженні гідатид яєчко довгий час залишається інтактним. Лікування хворих на орхіт консервативне. У першу чергу проводять терапію, спрямовану на основне захворювання. Місцево застосовують щоденні новокаїнові блокади сім'яного канатика, десенсибілізувальну терапію, тепло, суспензорій. За наявності аутоімунних реакцій деякі автори використовують глюкокортикоїди, препарати ацетилсаліцилової кислоти, циклофосфан. Інколи у важких випадках для декомпресії яєчка проводять операцію за Соловйовим – розрізають білкову оболонку з подальшим відновленням її цілості через декілька днів. Прогноз не завжди сприятливий. Мають місце випадки атро¬фії яєчка, порушення сперматогенезу. Гострий неспецифічний епідидиміт Гострий неспецифічний епідидиміт (ГНЕ) зустрічається майже виключно після 18 років. У дітей буває дуже рідко. Етіологічним чинником ГНЕ є інфекція. Патогенез епідидиміту визначається основним шляхом проникнення інфекції – канікулярним (висхідним). ГНЕ є вторинним захворюванням. У дітей важливу роль у патогенезі відводять вадам розвитку сечових шляхів. Клініка: на перший план виступають майже завжди місцеві симптоми: біль, набряк, гіперемія шкіри. Далі можлива поява водянки яєчка. Завжди пальпується ущільнений, збільшений в розмірах та болючий придаток. Може визначатися стовщений, болючий сім'яний канатик. Загальні симптоми завжди менш виражені, ніж місцеві, у клінічній картині вони переважають у дітей раннього віку. В аналізах крові можна спостерігати лейкоцитоз, в аналізах сечі – лейкоцитурію та протеїнурію. Діагностика базується на анамнестичних даних (наявність урологічного захворювання), місцевих та загальних симптомах, даних лабораторних досліджень (лейкоцитоз, лейкоцитурія, протеїнурія). Диференційну діагностику проводять з перекрутом сім'яного канатика, гострим ураженням гідатид та алергійним набряком калитки. | |
| Просмотров: 1302 | Загрузок: 18 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |