| Главная » Файлы » Мои файлы |
Протоколи діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей
| [ Скачать с сервера (399.0 Kb) ] | 17.09.2017, 22:44 |
| 1. Протокол діагнгостики та лікування ГОСТРИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ А, В, С у дітей 2. Протокол діагнгостики та лікування ДИФТЕРІЇ у дітей 3. Протокол діагнгостики та лікування ГНІЙНИХ МЕНІНГІТІВ у дітей 4. Протокол діагнгостики та лікування ГРИПУ у дітей 5. Протокол діагнгостики та лікування ГОСТРИХ РЕСПІРАТОРНИХ ВІРУСНИХ ІНФЕКЦІЙ у дітей 6. Протокол діагнгостики та лікування ГЕРПЕТИЧНОГО ЕНЦЕФАЛІТУ у дітей 7. Протокол діагнгостики та лікування ІНВАЗИВНИХ ІНФЕКЦІЙНИХ ДІАРЕЙ у дітей 8. Протокол діагнгостики та лікування СЕКРЕТОРНИХ ІНФЕКЦІЙНИХ ДІАРЕЙ у дітей 9. Протокол діагнгостики та лікування ІЄРСИНІОЗА КИШКОВОГО у дітей 10. Протокол діагнгостики та лікування ЛЕПТОСПІРОЗУ у дітей 11. Протокол діагнгостики та лікування МЕНІНГОКОККОВОЇ ІНФЕКЦІЇ у дітей 12. Протокол діагнгостики та лікування ПАРОТИТНОЇ ІНФЕКЦІЇ у дітей 13. Протокол діагнгостики та лікування ІНФЕКЦІЙНОГО МОНОНУКЛЕОЗУ у дітей 14. Протокол діагнгостики та лікування КОРУ у дітей 15. Протокол діагнгостики та лікування КАШЛЮКУ у дітей 16. Протокол діагнгостики та лікування ПСЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗУ у дітей 17. Протокол діагнгостики та лікування КРАСНУХИ у дітей 18. Протокол діагнгостики та лікування СКАРЛАТИНИ у дітей 19. Протокол діагнгостики та лікування СЕРОЗНИХ МЕНІНГІТІВ у дітей 20. Протокол діагнгостики та лікування ВІТРЯНОЇ ВІСПИ у дітей 21. Протокол діагнгостики та лікування ВІРУСНИХ ЕНЦЕФАЛІТІВ у дітей (вітрянкової, корової, краснушної етіології) 1. ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ А, В, С У ДІТЕЙ Шифр МКХ-10 – Вірусні гепатити: В15 - В 17.1 В15 Гострий гепатит А В15.0 Гепатит А з печінковою комою В15.9 Гепатит А без печінкової коми В16 Гострий гепатит В В16.9 Гострий гепатит В без дельта-агента з печінковою комою В19.9 Гострий гепатит В без дельта-агента і без печінкової коми В17 Гострий гепатит С В17.1 Гострий гепатит С. Вірусні гепатити – це група інфекційних захворювань, що викликаються первинно-гепатотропними вірусами, з фекально-оральним та гемо-контактним механізмами передачі, які характеризуються переважним ураженням печінки. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ: КЛІНІЧНІ: Вірусний гепатит А: - епіданамнез - контакт з хворим, який має жовтяницю, протягом останніх 15 - 45 днів до захворювання; сезонність (літо-осінь), можливість групових спалахів. - гострий початок захворювання; - короткий (3-7 днів) переджовтяничний період найчастіше за грипоподібним та диспепсичним варіантом; - темна сеча; - знебарвлений кал; - поліпшення самопочуття хворих з моменту появи жовтяниці; - збільшення та болючість при пальпації печінки; Вірусний гепатит В: - епіданамнез - наявність парентеральних маніпуляцій протягом останніх 2-6 місяців, переливання препаратів крові, відвідування стоматолога з екстракцією зубів, тощо; можливість трансплацентарної передачі вірусу, або під час пологів; - частіше поступовий розвиток хвороби, але можливий гострий; - тривалий переджовтяничний період (від 5-7 днів до 3 тижнів) частіше за артралгічним, астено-вегетативним, або змішаним варіантом; - темна сеча; - знебарвлений кал; - жовтяниця з наростанням симптомів інтоксикації; - збільшення та болючість при пальпації печінки. Вірусний гепатит С: - епіданамнез - наявність даних про переливання препаратів крові, трансплантацію органів, проведення сеансів гемодіалізу; - поступовий розвиток хвороби; - незначні прояви інтоксикаційного синдрому; - не значно виражена жовтяниця; - часто відсутня жовтяниця; - збільшенням розмірів печінки. ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ: 1. Загальний аналіз крові - помірна лейкопенія, лімфоцитоз; 2. Загальний аналіз сечі - підвищення рівню жовчних пігментів, уробіліну; 3. Підвищення активності АлАТ, АсАТ; 4. Підвищення загального білірубіну з переважанням прямої фракції; 5. Збільшення показників тимолової проби; 6. Зниження протромбінового індексу, фібриногену; 7. При холестазі підвищення рівня лужної фосфатази, холестерину, ГГТП в крові. Атипові форми (безжовтянична, стерта, субклінічна) наявність в анамнезі контакту з хворим на вірусний гепатит; — збільшення розмірів печінки; — підвищення активності АлАТ та АсАТ, тимолової проби. Фульмінантна форма: — скорочений продромальний період; — різке погіршенням стану дитини при появі жовтяниці; — значно виражений інтоксикаційний синдром; — геморагічний синдром; — тахікардія; — емоційна нестабільність, сонливість удень, безсоння вночі; — "хлопаючий тремор"; — у стадії прекоми - порушення орієнтації, сплутаність свідомості, психомоторне збудження; — у стадії коми - втрата контакту з хворим; — зменшення розмірів печінки; — під час лабораторного дослідження виявляється анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитопенія, прискорення ШОЕ, значне підвищення білірубіну за рахунок непрямого, білірубін-ферментна дисоціація, зниження протромбіну, фібриногену та активності печінкових ферментів. ЛІКУВАННЯ Базисна терапія: — Режим – ліжковий до зникнення симтомів інтоксикації, напівліжковий – до нормалізації самопочуття, зникнення жовтяниці та нормалізації лабораторних показників; — Дієтотерапія - стіл 5-5а за Певзнером. Легка форма: — Базисна терапія. Середньотяжка форма: — Базисна терапія. — Пероральна дезінтоксикаційна терапія в об'ємі 40-50 мл/кг (5% розчин глюкози, столова негазована мінеральна вода) з обов'язковим контролем водного балансу. — Ентеросорбенти – 1-2 тижні (при холестатичному варіанті). — У періоді реконвалесценції - жовчогінні препарати (холосас, оксафенамид та ін.). Тяжка форма (без ознак гепатодистрофії): — Базисна терапія. — Дезінтоксікаційна терапія - внутрішньовенне крапельне введення розчинів в кількості 50-100 мл/кг на добу, альбумін - 5мл/кг, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, Рингеру-лактату, 0,9 % розчин хлориду натрію; — Ентеросорбенти - 2-3 тижні; — Препарати лактулози - у віковій дозі 10-14 днів; — При наявності ознак холестазу – дезоксихолієва кислота 10 г/кг; — Преднізолон призначається при загрозі розвитку фульмінантної форми та у дітей до 1 року життя з несприятливим преморбідним фоном: у добовій дозі 1-3 мг/кг 4 рази на добу продовж 7-10 днів. Фульмінантна форма: — Режим - суворий ліжковий; — Дієта - №5а з обмеженням білків до 40% на добу; Проводиться катетеризація судин по Сельдингеру та призначається: — Преднізолон 10-15 мг/кг на добу через 4 години рівними дозами без нічної перерви в/в; — Дезінтоксикаційна терапія: альбумін, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, 0,9 % розчин хлориду натрію - із розрахунку 50-100 мл/кг на добу під контролем діурезу; — Екстракорпоральні методи детоксикації при неефективності терапії: плазмаферез в об'ємі 2-3 ОЦК 1-2 рази на добу до виходу з коми; — Гіпербарична оксигенація; — При набряково-асцитичному синдромі – корекція водно-електролітного балансу та білкового складу крові; — Калій-зберігаючі сечогінні засоби (верошпірон, тріамкур, спіронолактони). — Свіжезаморожена плазма 10 мл/кг як джерело факторів згортання крові; — Гепарин 100-300 ОД/кг при загрозі ДВЗ-синдрому; — Інгібітори протеолізу (трасилол, контрикал, гордокс) у вікових дозах при розвитку ДВЗ-синдрому; — Антибактеріальна терапія парентерально з метою попередження інфекційних ускладнень. Антибіотик підбирається з урахуванням гепатотоксичності; — Промивання шлунка та висока очисна клізма; — Препарати лактулози; 2. ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ДИФТЕРІЇ У ДІТЕЙ ШИФР МКХ – 10 – А36 Дифтерія А36.0 Дифтерія глотки А36.1 Дифтерія носоглотки А36.2 Дифтерія гортані А36.3 Дифтерія шкіри А36.8 Інша дифтерія А36.9 Дифтерія, неуточнена Дифтерія – гостре інфекційне захворювання, яке викликається паличкою Леффлера та характеризується утворенням фібринозних нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки та дихальних шляхів, загальною інтоксикацією, ураженням серцево-судинної, нервової систем та нирок. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ: КЛІНІЧНІ: - Клінічні прояви залежать від клінічної форми дифтерії по тяжкості та локалізації; Дифтерія мигдаликів легкого ступеня тяжкості: - початок гострий; - температура тіла нормальна, або субфебрильна, триває 1-2 дні; - збільшення мигдаликів рівномірне кулясте; - гіперемія слизової оболонки мигдаликів із ціанотичним відтінком; - наліт фібринозного або частково фібринозного характеру – (еластична плівка, щільно поєднана з поверхнею мигдаликів, не розтирається між шпателями, зберігає форму у воді) знімається важко або без труднощів, поверхня слизової оболонки ротоглотки після зняття нальоту кровоточить або не кровоточить, розміщений на одному або обох мигдаликах у вигляді острівців білувато-сірого, або білого кольору; - може бути наліт, розміщений на мигдаликах гнійного характеру; - біль у горлі незначний; - регіонарний підщелепний лімфаденіт; - головний біль, слабкість, кволість; - епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію дорослим, або дитиною, порушення календаря щеплень проти дифтерії. Дифтерія мигдаликів середньотяжка: - гострий початок; - температура тіла фебрильна, субфебрильна, триває 2-3 дні; - біль у горлі помірний, нерідко не відповідає характеру і поширеності процесу; - збільшення піднебінних мигдаликів рівномірне кулясте; - гіперемія слизової оболонки ротоглотки здебільшого із ціанотичним відтінком; - наліт плівчастий, фібринозного характеру, щільний, блискучий, сіруватого кольору, розміщений на одному, або обох мигдаликах у вигляді острівців або суцільної плівки, важко знімається, оголюючи поверхню, що кровоточить, нерідко виходить за межі мигдаликів; - набряк мигдаликів, слизових оболонок ротоглотки, який значно вираженіший у порівнянні із місцевою гіперемією; - регіонарний підщелепний, або шийний лімфаденіт; - головний біль, слабкість, кволість, зниження апетиту, нудота, одноразова блювота; - блідість шкіри; - тахікардія; - епідеміологічні дані - контакт з хворим на дифтерію, порушення календаря щеплень проти дифтерії. Дифтерія мигдаликів тяжка: - гострий початок; - температура тіла гектична, фебрильна в перші години захворювання, у подальшому субфебрильна або нормальна на фоні погіршення загального стану; - головний біль, слабкість, кволість, ломота в м”язах та суглобах, порушення сну, знижений або відсутній апетит, повторна блювота; - біль у животі; - біль у горлі помірний, відчуття клубка у горлі, утруднене ковтання; - блідість шкіри, периоральний ціаноз; - різко виражений набряк мигдаликів та м”яких тканин ротоглотки дифузного характеру; - наліт фібринозного характеру, плівчастий, щільний, сірувато-білого або брудно-сірого кольору, не знімається шпателем, поверхня слизової під ним кровоточить, розміщений на мигдаликах та за їхніми межами – на піднебінних дужках, язичку, м”якому та твердому піднебінні, бічній та задній поверхні горла; - гіперемія слизової оболонки ротоглотки із ціанотичним відтінком; - регіонарний підщелепний та шийний лімфаденіт; - запах з рота солодко-гнильний, приторний; - набряк підшкірно-жирової клітковини шиї різного поширення (від підщелепної ділянки до грудей, обмежений або поширений, однобічний або симетричний); - геморагії на слизовій оболонці твердого та м”якого піднебіння; - ранні ускладнення. Гіпертоксична форма дифтерії мигдаликів: - дуже гострий початок; - біль в горлі при ковтанні; - біль в ділянці шиї; - біль при відкриванні рота; - біль при пальпації лімфатичних вузлів; - температура тіла гектична; - прогресуюча слабкість, млявість, запаморочення, нудота, багаторазове блювання, анорексія; - набряк мигдаликів та супутніх слизових оболонок ротоглотки різко виражений; - гіперемія ротоглотки із ціанотичним відтінком; - регіонарний підщелепний, шийний лімфаденіт; - наліт на піднебінних мигдаликах плівчастий, фібринозний. Ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахе.т, дифтерійний круп): - початок поступовий; - температура тіла субфебрильна; - осиплість голосу в перші години (добу) хвороби, потім – афонія; - кашель спочатку гучний, грубий, гавкаючий, потім – беззвучний; - швидке наростання симптомів дихальної недостатності; - у розпал хвороби характерне утруднення дихання під час вдиху, шумне дихання з подовженим вдихом, за участю допоміжної мускулатури; - характерна стадійність – катаральна стадія – стенотична – асфіктична; - в асфіктичній стадії – серцеві тони приглушені, пульс частий, аритмія; сплутанна свідомість, непритомнімть, судоми. - під час ларингоскопії – набряк, гіперемія слизової оболонки, сіруваті плівки в гортані та на істинних голосових зв'язках, при поширеному крупі плівки в трахеї та бронхах; - часте поєднання із дифтерією мигдаликів та назофарингеальною дифтерією. Назофарингеальна дифтерія (дифтерійний назофарингіт, дифтерійний фарингіт): - утруднення носового дихання; - гугнявість голосу; - біль в горлі з іррадіацією у вуха; - виділення з носу сукровично-гнійні; - відсутнє видиме запалення у порожнині носа; - при задній риноскопії набряк та помірна гіперемія слизової оболонки глоткового мигдалика і (або) на його поверхні фібринозних плівки; - "списоподібний" наліт, який сповзає по задній стінці глотки; - регіонарний (задньошийний) лімфаденіт; - прояви загальної інтоксикації помірні або значні (млявість, блідість, анорексія, підвищення температури). Дифтерія переднього відділу носа: - утруднення носового дихання і смоктання у дітей першого року життя з невеликим слизовим, серозно-слизистим або кров”янисто-гнійним виділенням; - подразненням шкіри біля отворів носу з екскоріаціями та тріщинами; - температура тіла субфебрильна, рідко фебрильна; - в”ялий тривалий затяжний перебіг; - під час риноскопії – типові фібринозні дифтеритичні нальоти на перегородці носа а іноді поверхневі ерозії, можуть бути на раковинах, дні носу, у навколоносових пазухах; - починається з ураження однієї половини носа, потім процес переходить на другу половину носа; - набряки у ділянці перенісся, щік, під очима – при тяжкій формі. Дифтерія іншої локалізації: - відноситься ураження очей, вух, пошкодженої шкіри, зовнішніх статевих органів, травного каналу (стравоходу, шлунку); - частіше комбінується з дифтерією ротоглотки, гортані, носа; - характерні типові місцеві зміни – фібринозний наліт, під яким у разі його зняття виявляється кровоточива поверхня; - регіонарний лімфаденіт; - набряк навколишньої підшкірної клітковини; - токсикоз незначно виражений. Комбінована форма: - найчастіше зустрічається дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт; - дифтерія мигдаликів і переднього відділу носа; - дифтерія мигдаликів і ларингеальна дифтерія; - швидке наростання клінічних симптомів та їхня динаміка; - токсикоз значно виражений; - поліморфізм клінічних проявів. ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА: 1. Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофльоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ. 2. Бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів – наявність або відсутність бактерій морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії. 3. Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носу та інших місць ураження – виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення її токсигенних властивостей. 4. РПГА крові з дифтерійним діагностикумом – зростання титру антитоксичних антитіл у сироватці крові у динаміці хвороби. 5. РНА з комерційним дифтерійним антигеном – виявлення дифтерійного токсину у сироватці крові. 6. РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення ПДС - визначення рівню дифтерійного токсину в сироватці крові. Дослідження для діагностики ускладнень: 7. Коагулограма – гіперкоагуляція або коагулопатія. 8. Загальний аналіз сечі – можлива протеінурія, циліндрурія, мікрогематурія, підвищена питома вага. 9. Ниркові тести – підвищення рівню залишкового азоту, сечовини, азоту сечовини. 10. ЕКГ – дослідження у динаміці. 11. Огляд отоларингологом, кардіологом та неврологом у динаміці. 12. Ларингоскопія пряма та непряма при ларингеальній дифтерії. 13. Риноскопія при назофарингеальній дифтерії. 14. Задня риноскопія при назофарингеальній дифтерії. ЛІКУВАННЯ 1. Госпіталізації підлягають усі хворі в залежності від тяжкості до боксованого або реанімаційного відділення інфекційного стаціонару. 2. Дієта – вітамінізована, калорійна, щадно оброблена їжа. 3. Етіотропна терапія – введення протидифтерійної сиворотки (ПДС), доза та кратність введення залежить від ступеню тяжкості та клінічної форми дифтерії. Після встановлення діагнозу дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС вводиться в перші дві години після госпіталізації. ПДС не вводиться дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання і відсутні симптоми інтоксикації та нашарування на мигдаликах. ПДС вводиться тільки після постановки внутрішньо-шкіряної проби. - При легкій формі дифтерії вся доза ПДС вводиться одноразово внутрішньом’язово і складає від 20 000 – 40 000 МО. - Повторне введення сироватки в цій же дозі можливе при збереженні через добу симптомів інтоксикації та збереженні чи поширенні нашарувань на мигдаликах. - При легкій формі в умовах стаціонару, коли постановка діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 8-24 годин до кінцевого встановлення діагнозу без введення ПДС. - При середньотяжкій формі дифтерії перша доза ПДС становить 50 000 – 80 000 МО, через 24 год при необхідності вводиться повторна доза. - При тяжкій формі дифтерії курсова доза ПДС складає 90 000-120 000 МО – 120 000-150 000 МО. Перша доза має складати 2/3 курсової. У добу госпіталізації вводять ¾ курсової дози. Кратність введення ПДС складає 12 год, якщо вся доза сироватки вводилася внутрішньовенно інтервал складає 8 год. При дуже тяжких формах захворювання показане внутрішньовенне крапельне введення сироватки. Половину розрахованої дози уводять внутрішньовенно, другу половину внутрішньом”язово. Доза ПДС в залежності від тяжкості дифтерії Тяжкість стану Перша доза сироватки (в тис. МО) Легка форма дифтерії 20 000 - 40 000 Середньотяжка форма дифтерії 50 000 – 80 000 Тяжка форма дифтерії 90 000 – 120 000 Дуже тяжка форма дифтерії (ІТШ, ДВЗ – синдром) 120 000 - 150 000 4. Антибактеріальна терапія: при легких формах: еритроміцин, рифампіцин в середину, при середньотяжких та тяжких - парентерально напівсинтетичні антибіотики пеніцилінового та цефалоспоринового ряду. Тривалість курсу антибактеріальної терапії складає 10-14 днів. Препарати призначають у вікових дозах. 5. Місцева санація ротоглотки – полоскання та орошення ротоглотки дезинфікуючими розчинами. 6. Дезінтоксикаційну терапію глюкозо-сольовими та колоїдними розчинами при середньотяжкій та тяжкій формах з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат. 7. Глюкокортикостероїди – при середньотяжкій формі у дозі 2-3 мг/кг по преднізолону та тяжкій формі у дозі 10-20 мг/кг по преднізолону. УСКЛАДНЕННЯ: (лікування згідно відповідних протоколів) Дифтерійна кардіопатія; Міокардит; Токсична полінейропатія: Метаболічна енцефалопатія; Набряк головного мозку; Токсичний нефрозонефрит Імунокомплексний нефрит Гостра ниркова недостатність ІТШ ДВЗ – синдром Серцево-судинна недостатність Дихальна недостатність Поліорганна недостатність Неспецифічні ускладнення: паратонзилярний абсцес, отит, пневмонія. 3. ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГНІЙНИХ МЕНІНГІТІВ У ДІТЕЙ ШИФР МКХ- 10 - GOO- G 09 Гнійні менінгіти – це група захворювань ЦНС бактеріальної етіології, в основі виникнення яких лежить гнійне запалення оболонок мозку. Всі менінгіти класифікують по етіології: менінгококовий, пневмококовий, стафілококовий, гемофільний, стрептококовий, ентерококовий, сальмонельозний, тощо; по патогенезу: первинний і вторинний; по тяжкості: середньотяжкий, тяжкий; по перебігу: гострий (до 3 міс.), затяжний чи підгострий (понад 3 міс.); з ускладненнями і без ускладнень. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ: КЛІНІЧНІ: - загальноінфекційний синдром; - менінгеальний синдром. Менінгеальний синдром включає: - гідроцефально-гіпертензійні симптоми: різкий головний біль дифузного характеру, повторна блювота, загальна гіперестезія; - менінгеальні симптоми: менінгеальна поза, тонічне напруження м'язів спини, ригідність м'язів потилиці, позитивні симптоми Керніга і Брудзинського (верхній, середній, нижній); - у дітей раннього віку - вибухання (рідко втяжіння) і напруження великого джерельця, позитивний симптом Лесажа, закидання голови. ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ: 1. Загальний аналіз крові – нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом уліво, підвищення ШОЕ; 2. Аналіз ліквору – нейтрофільний плеоцитоз, підвищений рівень білку, зниження цукру і хлоридів; 3. Бактеріоскопічне дослідження осаду ліквору і мазків крові – “товста крапля”; 4. Бактеріологічні посіви на селективні живильні середовища – ліквору, крові, слизу з носогорла для виділення збудника; 5. Серологічні методи (реакція аглютинації латексу (РАЛ), зустрічного імуноелектрофорезу (ЗІЕФ) для визначення антигену збудника. ЛІКУВАННЯ 1. Суворий ліжковий режим до стійкої нормалізації температури тіла, зникнення менінгеального синдрому та нормалізації показників крові та ліквору, у середньому протягом 10-14 днів; 2. Антибактеріальна терапія. При менінгіті незначної тяжкості або асоційованому з менінгококовою інфекцією стартовим антибіотиком може бути пеніцилін 300-500 тис.ОД./кг на добу. Якщо у хворого на менінгіт спостерігаються ознаки ІТШ, стартовим антибіотиком повинен бути хлорамфенікол 100 мг/кг на добу (до виведення хворого з ІТШ). При тяжких формах менінгіту на першому етапі терапії (до виявлення збудника) препаратом вибору є цефтриаксон 100мг/кг/на добу, чи цефотаксим 200 мг/кг/на добу. У дітей до 1 міс. життя: ампіцилін 150-200 мг/кг на добу у сполученні з цефалоспоринами III покоління або аміноглікозидами (амікацин 15-30 мг/кг на добу, нетилміцин 6-9 мг/кг на добу). Через 24 – 48 годин від початку терапії проводять контрольну люмбальну пункцію, для контролю ефективності розпочатої терапії. Критерієм ефективності служить зниження плеоцитозу не менш ніж на 1/3. При виявленні етіологічної причини захворювання стартові антибіотики можна замінити на інші, відповідно до чутливості збудника. Однак, при наявності вираженої позитивної динаміки, а саме зниження інтоксикаційного синдрому, нормалізації температури тіла, зникнення менінгеальних симптомів, значного зниження плеоцитозу, покращення загального аналізу крові), доцільно продовжити стартову терапію. Препаратами резерву при відсутності позитивної динаміки від стартової терапії на протязі 48 - 72 годин є меропенем 120 мг/кг/на добу, цефепім 100 мг/кг/ на добу, ванкоміцин 60 мг/кг/ на добу. Тривалість антибактеріальної терапії повинна складати в середньому: при менінгококовому та Influenzаe-менінгіті – 7-10 днів; при пневмококовому – 10-14 днів; при стрептококовому та лістеріозному – 14-21 день; при менінгіті, що викликаний грамнегативними бацилами, - 21 день; при стафілококовому, ентерококовому – 28 днів. Критерієм для відміни антибіотикотерапії є санація ліквору. Контрольну люмбальну пункцію проводять після стійкої нормалізації температури, зникнення клінічних ознак менінгеального синдрому, нормалізації загального аналізу крові. Терапія припиняється, якщо кількість клітин у 1 мкл ліквору не перевищує 50 за рахунок лімфоцитів. При рецидиві гнійного менінгіту призначають повторний курс антибіотиків резерву (меропенем, цефтазідім, ванкоміцин). 3. Дезінтоксикаційна терапія проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні із 7,5% розчином хлористого калію, сольовими розчинами (ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рингера). Загальний добовий об’єм складає не більш ніж 2/3 фізіологічної потреби (при нормальному діурезі і відсутності початкової дегідратації). Із нього об’єм інфузії не повинен перевищувати 1/2 фізіологічної потреби. З другої доби підтримують дефіцит рідини в режимі нульового водяного балансу. Обсяг інфузії складає 1/3 – 1/2 фізіологічної потреби. При виникненні олігоурії чи анурії введення рідини протипоказане до відновлення діурезу. 4. З метою дегідратації застосовують фуросемід, маніт. 5. Дексаметазон призначають для запобігання нейросенсорної приглухуватості у добовій дозі 0,15 мг/кг/маси кожні 4 години у перші 2дні. Перша доза дексаметазону повинна вводитися за 10-30 хвилин до введення антибіотику. УСКЛАДНЕННЯ: (лікування проводиться згідно відповідних протоколів) - інфекційно-токсичний шок (ІТШ); - гострий набряк-набухання головного мозку; - гостра внутрішньочерепна гіпертензія; - епендиматит; - менінгоенцефаліт; - абсцес головного мозку; - синдром лікворної гіпотензії; - субдуральний випіт. 4. ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГРИПУ У ДІТЕЙ Грип – гостре інфекційне захворювання, яке викликається Influenza virus, передається повітряно-краплинним шляхом і характеризується ураженням респіраторного тракту, переважно трахеї, та порушенням загального стану. Шифр МКХ –10 – J 10 – J 18 Грип J 10 Грип, спричинений ідентифікованим вірусом грипу J 10.0 Грип з пневмонією, вірус грипу ідентифікований J 10.1 Грип з іншими респіраторними проявами, вірус грипу ідентифікований J 10.8 Грип з іншими проявами, вірус грипу ідентифікований J 11 Грип, вірус не ідентифікований J 11.0 Грип з пневмонією, вірус не ідентифікований J 11.1 Грип з іншими респіраторними проявами, вірус не ідентифікований J 11.8 Грип з іншими проявами, вірус не ідентифікований ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ: КЛІНІЧНІ: - гострий початок; - лихоманка 38,5 – 40 С; - виражені симптоми порушення загального стану, які розвиваються в першу добу захворювання (сильний головний біль, біль у м’язах, суглобах, очних яблуках, гіперестезія, млявість, адинамія, блювота); - можливий геморагічний синдром: носові та інші кровотечі, петехіальний висип на обличчі, шиї та верхній частині тулуба; - помірні ознаки ринофарингіту (закладеність носа, невеликі серозні виділення з носа, першіння, дряпання та біль у горлі, гіперемія задньої стінки глотки, м’якого піднебіння з ін’єкцією судин та петехіальними крововиливами на його слизовій оболонці); - ін’єкція судин склери; - ознаки трахеїту (сухий, болісний кашель з печінням та болем за грудиною). ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ: 1. Виявлення антигену вірусу у змиві з носоглотки за допомогою реакції імунофлюоресценції; 2. Виявлення антитіл до вірусу за допомогою реакції зв’язування комплементу та реакції гальмування гемаглютинації. Використовують метод парних сироваток, коли враховується наростання титру антитіл в 4 рази протягом 10-14 днів. Лабораторне підтвердження грипу є бажаним, але не обов’язковим у період епідемії. ЛІКУВАННЯ 1. Базисна терапія. Всі хворі на грип, незалежно від тяжкості хвороби, отримують: - ліжковий режим до нормалізації температури; - молочно-рослинну, збагачену вітамінами дієту; - вживання великої кількості рідини, включаючи чай з лимоном, малиною, лужні мінеральні води, соки, морси тощо; - при закладенні носу у дітей до 6 місяців зволожують слизову оболонку носа фізіологічним розчином натрію хлориду. Дітям старше 6 місяців можна призначати судинозвужуючі дитячі краплі для носа або пероральні форми судинозвужуючих препаратів, але застосовувати їх не довше 3 днів; - при сухому, болісному кашлі призначають протикашльові препарати (декстраметорфан та ін.); - при вологому кашлі з важким виділенням харкотиння – муколітичні препарати (мукалтин, амброксол, ацетилцистеїн тощо); - при довготривалому кашлі – грудні збори (корінь алтея, лист мати-й-мачухи, соснові бруньки та ін.); - температуру тіла необхідно знижувати, коли вона перевищує 38,5-39 град. Але дітям віком до 2 місяців, а також з перинатальною енцефалопатією, судомами в анамнезі та важким захворюванням серця треба постійно проводити контроль гарячки, не допускати перевищення температури тіла вище 38 град. Призначають антипіретики у вікових дозах (парацетамол, ібупрофен тощо). Категорично протипоказано застосування ацетилсаліцилової кислоти з метою зниження температури тіла дітям до 12 років. 2. Етіотропна терапія: - римантадин – ефективний при грипі А, призначається дітям старше 7 років в перші 2 дні захворювання протягом 3-5 днів; - пролонговані форми римантадину (римантадин-полісахаридні комплекси ) дітям старше 1 року. - осельтамавір – ефективний при грипі А та В, призначається дітям старше 12 років в перші 2 дні захворювання, протягом 5 днів; - індуктори ендогенного інтерферону; - в тяжких випадках – нормальний людський імуноглобулін з високим вмістом протигрипозних антитіл: дітям до 2 років -1,5 мл, 2-7 років – 3 мл, старше 7 років – 4,5-6 мл. 3. Синдромальна терапія проводиться згідно відповідних протоколів лікування: гіпертермічний, судомний, геморагічний, астматичний, синдром крупу та ін. Показання до призначення антибіотиків при грипі: - приєднання ускладнень (середній отит, синусит, гострий тонзиліт, бронхіт, пневмонія, які викликані хламідіями, мікоплазмою та бактеріальними збудниками). Звичайно використовують пеніцилін, амінопеніциліни, особливо ті, що захищені від дії бета-лактамаз мікробів клавулоновою кислотою чи сульбактамом, цефалоспорини, макроліди. Профілактика грипу: На сьогодні для специфічної профілактики грипу використовують римантадин, арбідол, рекомбінантні інтерферони, спліт та субодиничні вакцини. Показання до обов’язкової вакцинації дітей проти грипу: - діти з хронічними захворюваннями бронхо-легеневого тракту; - діти з хворобами серця із зміненою гемодинамікою; - діти з гемолітичними анеміями; - діти з цукровим діабетом; - діти, які отримують імуносупресивну терапію; - діти з метаболічними захворюваннями; - діти з хронічними захворюваннями нирок; - діти, які отримують аспіринову терапію у зв’язку з ревматоїдним артритом, тощо; - діти з ВІЛ-інфекцією; - діти, які знаходяться у закритих дитячих установах. Вакцина проти грипу повинна вводитися за 1-1,5 місяці до сезонного підйому захворюваності на грип (вересень-листопад). Всім іншим особам вакцинація проти грипу може проводитися чи за виробничою необхідністю чи за бажанням. 5. ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ РЕСПІРАТОРНИХ ВІРУСНИХ ІНФЕКЦІЙ У ДІТЕЙ Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) – це група вірусних інфекцій, яка характеризується і переважним ураженням слизових оболонок дихальних шляхів та кон’юнктиви. Шифр МКХ – 10 – J00–J06 Гострі респіраторні інфекції верхніх дихальних шляхів J 10–J 18 Грип та пневмонія J 20-J22 Інші гострі респіраторні інфекції нижніх дихальних шляхів У випадках, коли респіраторна патологія відноситься більш, ніж до однієї локалізації процесу, тоді вона має класифікуватися за ознакою анатомічної локалізації. При необхідності ідентифікувати інфекційний агент використовується додатковий код (В95–В97) В97.0 Аденовіруси як причина хвороб В97.1 Ентеровіруси як причина хвороб В97.2 Коронавіруси як причина хвороб В97.4 Респіраторно – синцитіальний вірус як причина хвороб В97.5 Реовіруси як причина хвороб В97.6 Парвовіруси як причина хвороб В.97.8 Інші вірусні агенти як причина хвороб В34.0 Аденовірусні інфекції, неуточнені В34.1 Ентеровірусні інфекції неуточнені В34.2 Коронавірусні інфекції неуточнені В34.3 Парвовірусні інфекції, неуточнені В34.8 Інші вірусні інфекції неуточненої локалізації В34.9 Вірусна інфекція, неуточнена. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ: КЛІНІЧНІ: - катаральний синдром (закладеність носа, виділення з носа, часто рясні, біль у горлі, гіперемія зіву, гіперемія та зернистість задньої стінки глотки, можлива сиплість голосу, сухий чи з виділенням харкотиння кашель, гіперемія кон’юнктив). - помірно виражене порушення загального самопочуття (головний біль, зниження апетиту, млявість, адинамія). ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ: 1. Виявлення антигену вірусу із змиву з носоглотки за допомогою реакції імунофлуоресценції; 2. Виявлення антитіл до вірусу за допомогою реакції зв’язування комплементу та реакції гальмування гемаглютинації. Використовують метод парних сивороток, коли враховується наростання титру антитіл в 4 рази протягом 10-14 днів. Етіологічний діагноз виставляється лише після лабораторної розшифровки. При її відсутності ставиться діагноз „ГРВІ” з вказанням провідного клінічного синдрому. ЛІКУВАННЯ: 1. Базисна терапія. Всім хворим на ГРВІ, незалежно від тяжкості хвороби, призначають: - ліжковий режим до нормалізації температури; - молочно-рослинну, збагачену вітамінами дієту; - вживання великої кількості рідини, включаючи чай з лимоном, малиною, лужні мінеральні води, соки, морси тощо; - при закладенні носу у дітей до 6 місяців зволожують слизову оболонку носа фізіологічним розчином натрію хлориду. Дітям старше 6 місяців можна призначати судинозвужувальні дитячі краплі для носа, але застосовувати їх не довше 3 днів; - при сухому, болісному кашлі призначають протикашльові засоби (декстраметорфан та ін.); - при вологому кашлі з важким виділенням харкотиння – муколітичні препарати (амброксол, ацетилцистеїн, гвайфенозин тощо); - при довготривалому кашлі – грудні збори (корінь алтея, лист мати-й-мачухи, соснові бруньки та ін.); - температуру тіла необхідно знижувати, коли вона перевищує 38,5-39 град.С. Але дітям віком до 2 місяців, а також з перинатальною енцефалопатією, судомами в анамнезі та важким захворюванням серця треба постійно проводити контроль гарячки, не допускати підвищення температури тіла вище 38 град.С. Призначають антипіретики у вікових дозах (парацетамол, ібупрофен тощо). Дітям до 12 років протипоказане застосування ацетилсаліцилової кислоти з метою зниження температури. 2. Противірусна терапія. - можливе застосування арбідолу, тілорону, інозину, пранобексу. 3. Синдромальна терапія проводиться згідно відповідних протоколів: бронхіоліт; гостра дихальна недостатність; серцева недостатність; синдром крупу. Показання до призначення антибіотиків при ГРВІ: - приєднання ускладнень (середній отит, синусит, гострий тонзиліт, бронхіт, пневмонія, які викликані хламідіями, мікоплазмою та бактеріальними збудниками). Звичайно використовують пеніцилін, амінопеніциліни, особливо ті, що захищені від дії бета-лактамаз мікробів клавулоновою кислотою чи сульбактамом, цефалоспорини, макроліди. Профілактика ГРВІ: Для профілактики гострих респіраторних вірусних захворювань можна використовувати арбідол, рекомбінантні - інтерферони для назального введення, рослинні адаптогени (ехіноцея, елеутерокок та інші) в комбінації з полівітамінами, під час контакту з хворим показане використання марлевих респіраторів, часте миття рук, полоскання рота та горла. УСКЛАДНЕННЯ: (лікування згідно відповідних протоколів) - пневмонія, ангіна, синусити, отит, - синдром крупу, - гостра дихальна недостатність, - судомний синдром, - гіпертермічний синдром. 6. ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГЕРПЕТИЧНОГО ЕНЦЕФАЛІТУ У ДІТЕЙ Герпетичний енцефаліт викликається вірусами простого герпесу (HSV). Шифр МКХ-10 – В00.4 Герпетичний енцефаліт ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ: КЛІНІЧНІ: - початок гострий; - загальноінфекційний синдром: лихоманка, в’ялість; - загальномозкові симптоми: клоніко-тонічні судоми і розлад свідомості різного ступеня – від сопору до коми; - психоневрологічні симптоми: неадекватна поведінка, дезорієнтація, негативізм, амнезія, апраксія, агнезія; - прояви внутрішньочерепної гіпертензії - нудота, блювання головний біль; - вогнищеві симптоми враження різних відділів ЦНС; - може бути поступовий розвиток хвороби. ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ: 1. Дослідження ліквору (виключення менінгіту). 2. Визначення антитіл класів Ig M і G до вірусу простого герпесу (HSV) в сироватці крові і лікворі методом ІФА. 3. Дослідження вірусної ДНК в лікворі і крові методом ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції). 4. Вірусологічне дослідження (ізоляція ВПГ у культурах клітин, курячих ембріонах, або на лабораторних тваринах (миші, кролі). 5. МРТ головного мозку (дифузні ураження, переважно у скроневих і лобних долях). 6. Електроенцефалограма (високоамплітудна повільнохвильова активність, переважно у скронево-лобних відведеннях). ЛІКУВАННЯ 1. Обов’язкова госпіталізація у відділення нейроінфекцій чи реанімаційне. 2. Антивірусна терапія. При встановленні діагнозу енцефаліту до уточнення етіології невідкладно призначається антигерпетична терапія – препарати ацикловіру. Ацикловір Призначається з розрахунку 30-60 мг/кг на добу в 3 прийоми протягом 14-21 дня, вводиться внутрішньовенно крапельно. 3. Патогенетична терапія: - лікування набряку головного мозку (дивись відповідний протокол лікування); - при загрозі приєднання бактеріальної мікрофлори необхідно використовувати антибіотики в вікових дозах за загальноприйнятими схемами із груп цефалоспоринів ІІІ покоління та аміноглікозидів ІІІ покоління; - протисудомна терапія (дивись протокол лікування судомного синдрому). 4.На етапі реабілітації: - ноотропні препарати , - судинні препарати: пентоксифілін, ніцерголін, тощо. 7. ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ІНВАЗИВНИХ ІНФЕКЦІЙНИХ ДІАРЕЙ У ДІТЕЙ Інвазивні інфекційні діареї – це група інфекційних захворювань переважно бактеріальної чи паразитарної етіології, які характеризуються фекально-оральним шляхом передачі та переважним ураженням шлунково-кишкового тракту. Шифр МКХ –10 – А00-А09 Кишкові інфекційні хвороби А01 Тиф та паратиф А02 Інші сальмонельозні інфекції А03 Шигельоз А04 Інші бактеріальні кишкові інфекції Найчастіші збудники інвазивних інфекційних діарей у дітей: Бактерії: - Shigella; - Salmonella; - Echerichia coli ( ентероінвазивні та ентерогеморагічні штами) - Yersinia enterocolitica; - Campylobacter; - Clostridium; Простійші: - Balantidium; - Etmoeba histolytica. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ: КЛІНІЧНІ: - гострий початок; - підвищення температури тіла до 38-40 С; - симптоми інфекційного токсикозу, можливий розвиток токсичної енцефалопатії (порушення свідомості, судоми); - блювота; - переймоподібні болі в животі; - тенезми чи еквіваленти тенезмів; - спазмована сигмоподібна, ободова кишка; - рідкий малокаловий стілець, часто зеленого кольору; - в випорожненнях домішки слизу, крові, рідко гною. Критерії тяжкості: - вираженість симптомів інтоксикації; - характер, частота випорожнень, наявність гемоколіту; - інтенсивність болю в животі; - наявність та характер ускладнень. ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ: 1. Копрограма (слиз, лейкоцити, еритроцити, клітини циліндричного епітелію); 2. Посів калу (при сальмонельозі – додатково сечі, крові); 3. Реакція аглютинації, реакція пасивної гемаглютинації (наростання титру антитіл у динаміці). Доцільно проводити у дітей старше 1 року при відсутності позитивних результатів бактеріологічних досліджень. ЛІКУВАННЯ 1. Антибактеріальна терапія. Показання до антибактеріальної терапії: 1. Всі тяжкі форми захворювання незалежно від етіології та віку дитини; 2. Гемоколіт незалежно від віку дитини та тяжкості захворювання; 3. При середньо-тяжких формах захворювання: - діти до 1 року; Діти старше 1 року життя з: - імунодефіцитними станами; - ВІЛ-інфіковані діти; - діти, які знаходяться на імуносупресивній терапії; - діти з гемолітичними анеміями ; - шигельози, амебіаз; - при наявності вторинних бактеріальних ускладнень; - при наявності позакишкових вогнищ інфекції. При легких формах захворювання: Діти 1 року життя з: - імунодефіцитними станами; - ВІЛ-інфіковані; - діти з гемолітичними анеміями; - шигельози, амебіаз; - при наявності вторинних бактеріальних ускладнень. Антибактеріальна терапія не показана при інвазивних кишкових інфекціях: 1. Хворим з легкими формами інфекцій, крім тих, що перелічені попередньо; 2. Хворим із стертими формами; 3. При бактерійному носійстві любої етіології (транзиторне, постінфекційне); 4. Хворим із дисфукцією шлунково-кишкового тракту, які пов’язані з наслідками ГКІ (дисбіоз кишечнику, лактазна недостатність, синдром целіакії, вторинні ферментопатії тощо). Антибактеріальні препарати 1 ряду призначаються: при легких і середньо-тяжких формах захворювання емпіричним шляхом при першій зустрічі з хворим. До них відносяться: 5. препарати нітрофуранового ряду; 6. триметоприм/сульфаметаксазол; Антибактеріальні препарати 2 ряду призначаються: при неефективності препаратів 1 ряду, при середньотяжких і тяжких формах, при пізній госпіталізації в якості стартових препаратів, переважно в стаціонарі. До них відносяться: 7. препарати налідіксової кислоти; 8. аміноглікозиди 2 покоління (амікацин, нетилмецин), крім сальмонельоза; Антибактеріальні препарати 3 ряду призначаються: при тяжких формах, при середньо-тяжких формах у дітей з імунодефіцитними станами, дітям з будинків немовлят, які народилися від батьків наркоманів та алкоголіків, при неефективності препаратів 2 ряду, при виникненні вторинних бактеріальних ускладнень, наявності позакишкових вогнищ інфекції, при підозрі на госпітальні форми інфекції; тільки в стаціонарі. До них відносяться: 9. аміно пеніциліни, захищені від бета-лактамазної активності збудників ( при наявності чутливої флори до них); 10. цефалоспорини 3 покоління (цефотаксим, цефтриаксон); 11. карбопенеми (іміпенем, меропенем); 12. фторхінолони (тільки по життєвим показанням). При тяжких септичних формах - можливе поєднане застосування 2-3 антибіотиків: 13. цефалоспорини Ш покоління + аміноглікозиди; 14. аміно пеніциліни, захищені від дії бета-лактамаз + аміноглікозиди. Курс антибактеріальної терапії – 5-7 днів. При лямбліозі, амебіазі, балантідіазі – метранідазол. Показанням до заміни препарату є - його неефективність протягом 3 днів. При септичних формах (сальмонельоз, ієрсиніоз, кампілобактеріоз) – лікуються згідно протоколу лікування сепсису. 2. Регідратаційна терапія - при інвазивних ГКІ дегітратація організму дитини зустрічається відносно рідко. При її наявності перевагу віддають оральним методам регідратації з використанням глюкозо- сольових розчинів. 3.Дезінтоксикаційна терапія - проводиться при наявності симптомів інфекційного токсикозу. При легких та середньотяжких формах для цієї мети використовують розчини для оральної регідратації. При тяжких формах - застосовують внутришньовенне введення ізотонічних розчинів глюкози, ізотонічного розчину натрію хлориду, колоїдні розчини (декстрани). 4. Допоміжна терапія: а) Ентеросорбція: перевага надається сілакатним сорбентам, які призначаються з перших днів захворювання. Курс ентеросорбції при ГКІ – 5-7 днів. Критерієм ранньої відміни препарату є нормалізація випорожнень чи затримка випорожнень протягом 2 діб. б) Пробіотикотерапія: в якості етіотропних засобів при відсутності антибактеріальних препаратів у призначеннях. Курс пробіотикотерапії в гострому періоді ГКІ триває 5 - 10 днів. Пробіотикотерапія також показана в періоді реконвалисценції ГКІ фізіологічними пробіотиками ( в своєму складі містять нормальну мікрофлору) з метою відновлення мікрофлори кишечника протягом 3 - 4 тижнів. в) Ферментотерапія: призначається в стадії реконвалисценції при наявності ознак дисферментемії у дітей, які перехворіли на ГКІ. Використовують препарати з ферментів підшлункової залози (панкреатин тощо). Курс ферментотерапії 2 - 3 тижні. 5. Дієтотерапія. В гострому періоді ГКІ рекомендується зменшення добового об’єму їжі на 1\3 - 1\4. Можливе збільшення кратності годувань до 8-10 на добу у дітей грудного віку та при позивах на блювоту. На сьогодні найбільш фізіологічним вважається раннє, поступове відновлення харчування. Відновлення якісного та кількісного складу їжі здійснюється в максимально можливі короткі строки. У дітей старшого віку рекомендується дотримуватися щадної дієти, з раціону виключається цільне молоко, їжа багата на вуглеводи, жирна, смажена, копчена, груба їжа. У дітей 1 року життя вигодовування грудним молоком повинно зберігатися. Дітям на штучному вигодовуванні в гострому періоді ГКІ залишають звичайні адаптовані молочні суміші. При можливості проведення годування низьколактозними сумішами. Можна призначати печені яблука, кисломолочні продукти, картопляне, моркв’яне пюре на воді. Введення в раціон харчування продуктів багатих на пектинові речовини (печені яблука, банани, яблучне пюре). УСКЛАДНЕННЯ (лікування проводиться згідно відповідних протоколів): - Випадіння слизової оболонки прямої кишки; - Кишкові кровотечі; - Перфорація кишкових виразок; - Перитоніт; - Інвагінація кишечнику; - Тріщини заднього проходу; - Ерозії заднього проходу; | |
| Просмотров: 515 | Загрузок: 14 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |