| Главная » Файлы » Мои файлы |
Принципи і етапи оперативних втручань
| [ Скачать с сервера (334.0 Kb) ] | 14.09.2017, 09:47 |
| оперативних втручань. Оперативна хірургія вивчає і впроваджує в клінічну хірургію оперативні доступи й оперативні прийоми з урахуванням передопераційної підготовки, технічне виконання самої операції й особливостей післяопераційного періоду. Деякі операції передбачають оголення органа, його частини або іншого анатомічного утворення, при цьому ми маємо врахувати анатомічну доступність, технічну можливість і фізіологічний дозвіл операції. Ці особливості і вивчає оперативна хірургія і топографічна анатомія. Класифікація оперативних втручань: За наявністю кровотечі: безкровні (інструментальні і неінструментальні) і кроваві. За метою, характером і обсягом втручання: радикальні (для усунення патологічного процесу) і паліативні (для полегшення стану хворого). За к-стю етапів: одномоментні, двомоментні, багатоетапні. За строками виконання: екстрені, невідкладні, планові. За терміном виконання: первинні (зразу після встановлення діагнозу), вторинні (через к-ка діб), повторні (дек-ка разів з приводу одного захворювання). За цільовою спрямованістю: лікувальні, діагностичні. За видом втручання та назвою органа, який оперують: punctio, tomia, resection, ectomia, rrhapia. 3.Принципи і етапи оперативних втручань. Принципи оперативних втручань: 1) анатомічної доступності; 2) фізіологічного дозволу; 3) технічної можливості; 4) юридичного дозволу; 5) етичних міркувань. Етапи хірургічних втручань: 1) оперативний доступ (має забезпечити найкоротший і раціональний підхід, створити достатньо простору для хірургічного втручання, мала травматичність, пошарове виконання, проведення вздовж великих судин і нервів); 2) оперативний прийом (хірургічні маніпуляції, які і є метою операції); 3) вихід з операції (закінчення хірургічного втручання, що включає відновлення цілісності тканин). 4.Топографічна анатомія лобово-тім’яно-потиличної ділянки. Лобово-тім’яно-потилична ділянка відокремлена спереду надпередніссям і надочноямковим краєм, ззаду – верхня каркова лінія, боки – верхня скронева лінія. До цієї ділянки входить лобова, тім’яна і потилична ділянки, які відповідають межам відповідних кісток. Шари: шкіра, підшкірна жирова клітковина (розділений на окремі комірки сполучнотканинними перемичками, які йдуть від глибокого шару шкіри до апоневротичного шолому, є судини, які зрощені з перетинками), апоневротичний шолом (між лобовим і потиличними м’язами; у центральному відділі зрощується з шкірою, а в бічних поступово переходить у поверхневу скроневу фасцію ), м’язовий шар, підапоневротична клітковина, окістя, підокісна клітковина. 5.Топографічна анатомія соскоподібної ділянки. Трепанаційний трикутник Шипо. Вікові особливості (?). Соскоподібна ділянка відповідає межам соскоподібного відростка скроневої кістки. Пошарово: шкіра, підшкірна клітковина (в якій поверхнева фасція та задній вушний м’яз), окістя, кістка (до якої кріпиться груднино-ключично-соскоподібний м’яз, заднє черевце двочеревцевого м’яза шиї і довгий м’яз голови). Трикутник Шипо: верхня межа – продовження виличної дуги, спереду – лінія від надхордової ості до верхівки соскоподібного відростка, ззаду – гребінь соскоподібного відростка. 6.Топографічна анатомія привушно-жувальної ділянки. Межі: зверху – вилична дуга, знизу – нижній край нижньої щелепи, спереду – передній край жувального м’яза, ззаду – задній край гілки нижньої щелепи. Шари: шкірна, підшкірна жирова клітковинна (пронизана сполучнотканинними тяжами, які зв’язують шкіру з власною фасцією), поверхнева фасція, поверхневий листок власної фасції (привушно-жувальна фасція, яка утворює капсулу для привушної залози, жувального м’яза, вивідної протоки і жирового тіла щоки (Біша)), привушна залоза і жувальний м’яз, глибокий листок власної фасції, підмассетеріальна фасція, зовнішня поверхня гілки нижньої щелепи. 7.Артеріальне кровопостачання лицевого відділу голови. Обличчя кровопостачається зовнішньою і внутрішньою сонними артеріями, які є гілками загальної сонної артерії. Від внутріщньої сонної артерії відходить a.ophtalmica (тканини очної ямки і анастомозує з лицевою артерією в області внутрішнього кута ока). Від зовнішньої сонної артерії відходять лицева, поверхнева скронева і верхньощелепна артерії. Лицеву артерію біля переднього краю жувального м’яза можна придавити для зупинки кровотечі; гілки: висхідна піднебінна, підборідна, нижня і верхня губні та ін. Гілки поверхневої скроневої: привушна, передня вушна, поперечна артерія лиця, середня вилична, тім’яна і лобова гілки. Від першого відділу верхньощелепної артерії: глибока вушна, передня барабанна, нижня альвеолярна, середня менінгеальна; від другого відділу: жувальна, глибока скронева, щочна, задня верхня альвеолярна; від третього відділу: підорбітальна, низхідна піднебінна, клиноподібна артерія. 8.Топографічна анатомія глибокого відділу лиця. Межі: з зовнішньої сторони – гілка нижньої щелепи, спереду – бугор верхньої щелепи, з внутрішньої сторони – крилоподібний відросток клиноподібної кістки, зверху – основа черепа. Тут розташована скроневий м’яз, латеральна і медіальна крилоподібні м’язи, які розділені міжкрилоподібною фасцією. В глибокій частині лиця є 2 простори: скронево-клиноподібний і міжкрилоподібний, які з’єднуються між собою і заповнені пухкою клітковиною. Скронево-крилоподібний обмежений ззовні гілкою нижньої щелепи з скроневим м’язом, а зсередини – міжкрилоподібна фасція з медіальною крилоподібним м’язом, знизу закінчується у місця фіксації медіальної крилоподібного м’яза до внутрішньої поверхні кута нижньої щелепи. Тут містяться верхньощелепна артерія і крилоподібне венозне сплетення. Міжкрилоподібний простір – між латеральною і медіальною крилоподібними м’язами сполучається з скронево-крилоподібним і навкологлотковим просторами, а також із порожниною черепа через овальний і остистий отвори і з дном ротової порожнини вздовж язикового нерва. Тут є: нерви від ІІІ гілки трійчастого нерва (нижній комірковий, язиковий, вушно-скроневий, щічний, жувальний, бічний і при середній крилоподібний нерви). 9.Венозні системи черепно-мозкового та лицьового відділів голови, їх зв'язок. Вени лиця утворюють 2 сітки: поверхневу і глибоку. Поверхнева складається з 2 вен: лицевої і защелепної. Лицева в. супроводжує однойменну артерію, початковий відділ вени біля кута ока – кутова вена, анастомозує з верхньою очною веною і синусами порожнини рота. Защелепна вена утворюється шляхом злиття поверхневої скроневої вени і верхньощелепних вен. Лицева вена зливається з за щелепною веною і впадає у внутрішню яремну вену. Глибока венозна сітка представлена крилоподібним сплетенням, який лежить між гілкою нижньої і крилоподібними м’язами. Відтік венозної крові зі сплетення відбувається по верхньощелепним в за щелепну вену, також можливий відтік в тверду оболону мозку через еміссарні вени. 10.Топографічна анатомія трійчастого нерва. Містить чутливий і руховий корінці, що проходять між мостом і ніжками головного мозку. На передній поверхні кам’янистої частини скроневої кістки чутливий корінець утворює трійчастий вузол. Від вузла відходять 3 нерви: очний, верхньощелепний і нижньощелепний. Очний нерв виходить із порожнини черепа виходить через верхній очний отвір і ділиться на 3 гілки: лобова (надблоковий: шкіра і кон’юктива, нижня поверхня лоба і слізний мішок і надочноямковий нерви: медіальна і латеральна гілки, які іннервують шкіру лоба ), слізна (по верхньому краю очної ямки) і носовійкова (підблокова, передня і задня решітчаста, довгі війкові нерви). В задній частині очної ямки між зоровим нервом і зовнішнім прямим м’язом очного яблука лежить війковий вузол, від якого відходять короткі війкові нерви до очного яблука. Верхньощелепний нерв виходить з порожнини черепа через круглий отвір у крилопіднебінну ямку, де від неї відходить: виличний (нижній очний отвір, проникає в очну ямку, де ділиться на виличноскроневу і виличнолицеву гілки); задні верхні альвеолярні; середній верхній альвеолярний нерв, під очноямковий нерв, крилопіднебінні нерви, очні гілки, задні носові гілки, носовопіднебінний, малий піднебінний нерв. Нижньощелепний нерв виходить з порожнини через овальний отвір, після чого розпадається на наступні гілки: жувальний, глибокий скроневий, латеральний крилоподібний, медіальний крилоподібний, щічний, вушно-скроневий, нижній альвеолярний, язиковий нерви. 11.Топографічна анатомія лицьового нерва. 7 черепний нерв, змішаний. В нього входить проміжний нерв (в складі якого парасимпатичні секреторні волокна, які іннервують слізну, під’язикову, підщелепну слинні залози, залози слизової оболонки дна порожнини рота, порожнини носа. Лицевий нерв з’являється на основі мозку біля заднього краю моста, виходить з порожнини черепа через канал лицевого нерва скроневої кістки. Гілки: великий кам’янистий нерв, стремінцевий нерв і барабанну струну. З каналу лицевий нерв виходить через шилососкоподібний отвір, вступає в привушну залозу, утворюючи в ній привушне сплетення. Кінцеві гілки сплетення утворюють гусячу лапку, яка складається зі скроневих, виличних, щічних і шийної гілочок, а також крайової гілки нижньої щелепи. 12.Флегмони лиця. Розтини при запальних процесах на обличчі. Флегмони лиця розвиваються внаслідок хронічної одонто- і тонзилогенної інфекції, інфікованих гематом та ін. Розкриття гнійного вогнища здійснюється зовнішнім (з боку шкіри)/внутрішньо ротовим способом. Під час розкриття абсцесу шкіру, слизову оболонку та фасції над гнійним вогнищем розрізають, м’язи (щічний і скроневий) відрізають і відшаровують від місця прикріплення до кістки. Волокна підшкірного м’яза шиї і щелепно-під’язикового м’яза перерізають у поперечному напрямку, що забезпечує зіяння рани та створює умови для відтоку гнійного ексудату. Підшкірну жирову клітковину розшаровують і розсувають за допомогою кровоспинних затискачів. Після розкриття вогнища рану промивають, гнійну порожнину дренують за допомогою трубчастих перфорованих вакуум-дренажів/гумових смужок. У разі позаротових доступів на рану накладають пов’язку з гіпертонічним розчином. 13.ПХО щелепно-лицьових ран. Принципи ПХО: 1) видаляються тільки нежиттєздатні тканини; 2) глухі первинні при пораненнях накладаються на протязі 36-48 год після поранення; 3) обов’язкова ревізія і санація навколоносових пазух по ходу обробки ран; 4) обов’язкове відновлення стінок порожнини носа і очної ямки. Техніка операції: зупинка кровотечі здійснюється тампонадою в рані, перев’язкою судин в рані, перев’язка зовнішньої сонної артерії в області шиї. При обробці м’яких тканин видаляють лише некротизовані ділянки, не допускають пошкодження нервів, великих судин і протоки привушної слинної залози. Глухі шви не накладають при пораненнях в області дна порожнини рота, кореня язика, кута нижньої щелепи, привушної залози. При наявності рани великих розмірів, яка проникає в порожнину рота, треба в першу чергу закрити її зі сторони слизової оболонки, а рану шкіри зблизити рідкими швами. Якщо є ризик значно обмежити рухливість нижньої щелепи/звуженню ротового отвору, краще зшити по краям рани слизову рота зі шкірою. При пошкодженні кісток видаляють рухомі вільні уламки. Відновлення лицьового черепа здійснюється зверху вниз. Великі кісткові уламки, зв’язані з тканинами, зберігають, дають їм правильного положення, наскільки це можливо, закріпляють шинами, металічними дужками. На свіжі рани язика накладають рідкі кетгутові шви. При пораненні слинної протоки треба відновити її прохідність, зшиваючи кінці. У разі невдачі, треба зашити шкірну рану наглухо, а рану слизової залишити відкритою для забезпечення відтоку слини в ротову порожнину. При пораненнях лицьового нерва, треба знайти їх кінці і зблизити епіневральними швами. 17.Топографічна анатомія сонного трикутника шиї. Межі: заднє черевце двочеревцевого м’яза, лопатково-під’язиковий і груднино-ключично-соскоподібний м’язи. Шари: шкіра, поверхнева і власна фасції шиї, парієнтальний листок 4 фасції. Містяться: зовнішня і внутрішня сонні артерії, яремна вена, блукаючий нерв. 14.Принципи хірургічної обробки черепно-мозкових ран. Всі рани черепа поділяють на: непроникні (тверда оболонка не пошкоджена) і проникні. Техніка операції. Непроникні поранення. Краї рани м’яких покровів черепа розсікають пошарово на ширину 0,3-0,5 см дугоподібним розрізом з урахуванням положення і направлення ходу магістральних судин і нервів. Окістя зберігається, якщо вона і кістка під нею не пошкоджені. З рани видаляють все нежиттєздатні ділянки пошкоджених м’яких тканин, згустки крові. Промивають 3% перекисом водню і антисептичними розчинами. При осколкових і роздроблених переломах обережно видаляють вільно лежачі кістки. Фрагменти кісток, пов’язані з окістям не видаляють. Дефект кістки за допомогою кусачок розширяють до потрібних розмірів, краї його вирівнюють. Якщо тверда оболонка напружена, не пульсує і крізь неї просвічується гематома, то спочатку треба відсмоктати гематому через голку в шприц, якщо кров згорнулась треба розсікти тверду мозкову оболонку лінійним/хрестоподібним розрізом, згорнуту кров вимивають струмом розчину/обережно видаляють марлевою кулькою. Тверду мозкову оболонку зашивають наглухо. Проникні поранення. При проникних пораненнях з дефекту твердою оболонкою видаляють кісткові уламки. Раньовий канал, який йде через мозкову речовину, опорожняють, підвищуючи внутрішньочерепний тиск, для чого у людини здавлюють яремні вени, промивають раньовий канал струменем асептичного розчину. Тверда мозкова оболона ушивається шовковими вузловими і безперервним швом. При великих дефектах твердої мозкової оболонки роблять аутопластику за допомогою пластини із ділянки оболонки, прилягаючий до дефекта. Способи закриття кісткового дефекту:1) аутопластика ділянкою кортикального шару кістки; 2) аутопластика з використанням вільного кісткового імплантату; 3) експлантація з використанням пластинок з полімерів. При всіх операціях з розтином порожнини черепа в порожнину вводиться відточно-приточна система, в субдуральний простір вводиться повітря. 15. Трепанації черепа. Операцію проводять резекційним (краніоектомія)/кістково-пластичним способом (краніотомія). Краніотомію виконують з одночасним викроювання шкірно-окісно-кісткового клаптя (операція Вагнера-Вольффа)/з викроюванням спочатку шкірно-апоневротичного клаптя із широкою основою та подальшим випилюванням окремого кісткового-окісного клаптя на вузькій ніжці (спосіб Олівекрона). Техніка Вагнера-Вольффа: проводять дугоподібний розріз шкіри й одночасно розрізають окістя по краю шкіри. Розмір викроєного шкірного клаптя має бути більшим, ніж такий кісткового. За допомогою распатора окістя відшаровують до периферії від лінії надрізу, прагнучи щадити його в ділянці майбутнього кісткового клаптя. Роблять декілька фрезових отворів. Між отворами проводять пилкою Олівекрона, якою перепилюють кістку. Відкидають шкірно-окісно-кістковий клапоть. Для розкриття твердої оболони головного мозку виконують дугоподібний розріз. Наприкінці втручання зашивають тверду оболону, вкладають на місце шкірно-окісно-кістковий клапоть і накладають кетгутові шви на окістя з подальшим зашиванням шкірно-апоневротичного клаптя. Недолік: треба зменшити розміри шкірно-окісної ніжки, щоб пересікти в основі кісткову пластинку, а це призводить до зниження життєздатності клаптя внаслідок порушення кровопостачання. Техніка Олівекрона: тканини склепіння розрізають до окістя. До цього виконують овальний/підковоподібний розріз. Шкірно-апоневротичний клапоть відділяють, спиняють кровотечу за допомогою серветок, просякнутих теплим ізотонічним розчином натрію хлориду/3% р-ин водню пероксиду. Окістя розрізають дугоподібно на 1-2 см від країв рани і за допомогою распатора відшаровують вбік, утворюється кістково-окісний клапоть. Виконують фрезові отвори, пилка Олівекрона, перепилюють під кутом 45 – з’єднують всі отвори, за винятком нижньої поперечної лінії - тут її надломлюють, після чого відгортають кістково-окісний клапоть на вузькій ніжці донизу. Для розкриття твердої оболони головного мозку виконують підковоподібний/хрестоподібний розріз. Наприкінці операції зашивають тверду мозкову оболону, вкладають на місце кістково-окісно-м’язовий клапоть і накладають кетгутові шви на окістя з подальшим зашиванням шкірно-апоневротичного клаптя. Декомпресійна трепанація черепа. Операція полягає у видаленні кісткової пластинки та розрізанні твердої оболони головного мозку з утворенням кісткового дефекту. Техніка за Кушингом: за лінією прикріплення скроневого м’яза до кістки підковоподібним розрізом викроюють шкірно-апоневротичний клапоть, який основою спрямований до виличної кістки. Скроневий м’яз розрізають по ходу волокон і розтягують гачками, оголюючи кісткову пластинку, в якій за допомогою фрези виконують отвір. Завдяки хрестоподібному розрізу розкривають тверду оболону головного мозку. Операцію закінчують накладанням гемостатичних швів на скроневий м’яз і зашиванням шкірної рани. В утворений дефект відбувається випинання головного мозку, що зменшує вірогідність внутрішньочерепного тиску. 18.Топографічна анатомія щитовидної залози. Представлена двома частинами, з’єднаних перешийком. Оточена вісцеральним фаціальним листком. Більш поверхнево залозу покриває парієнтальний листок 4 фасції шиї. Між цими фасціями – пухка клітковина з сіткою кровоносних судин. Є: медіальна зв’язка (біля серединної лінії шиї від перснеподібного хряща до перешийка) і бічні (від часток залози до щитоподібного і перснеподібного хряща). Спереду щитоподібної: груднино-під’язикові, груднино-щитоподібні і лопатково-під’язикові м’язи. З боків і позаду прилягають сонні артерії і внутрішні яремні вени. Сама залоза прилягає до трахеї, гортані, зліва досягає стравохода. 16.Топографічна анатомія клітковинних просторів шиї. Парний мішок піднижньощелепної залози (піднижньощелепна залоза, пухка клітковина, лімфатичні вузли, лицеву артерію та вену, обмежений листками власної фасції шиї й окістям нижньої щелепи), парний фасціальний мішок (листками власної фасції шиї для груднино-ключично-соскоподібного м’яза), надгруднинний міжапоневротичний простір (над яремною вирізкою груднини, між листками 2 та 3 фасції; містить пухку клітковину, лімфатичні вузли та яремну венозну дугу); мішок позаду груднино-ключично-соскоподібного м’яза (спереду – задня стінка піхви груднино-ключично-соскоподібного м’яза, ззаду – 3 фасція шиї, знизу – окістя край ключиці); простір спереду внутрішніх органів шиї (між листками внутрішньошийної фасції від під’язикової кістки до ручки груднини; частина цього простору спереду трахеї – перед трахейний простір; є лімфатичні вузли, вени, частина непарного щитоподібного сплетення, найнижча щитоподібна артерія); прості позаду внутрішніх органів шиї (між внутрішньошийною та передхребтовою фасціями шиї, позаду глотки і стравоходу; сполучається із заднім середостінням; є внутрішня сонна артерія і яремна вена, блукаючи, під’язикови, додатковий і язикоглотковий нерви); піхва судинно-нервового пучка (х2, супроводжує загальну сонну артерію, внутрішню яремну вену, блукаючий нерв; обмежений пристінковим листком внутрішньошийної фасції, а внизу сполучається із середостінням); клітковинний простір бічного трикутника шиї (х2; між листками власної та перед хребтової фасцій); передхребтовий простір (між передхребтовою фасцією і шийними хребцями; є шийні вузли симпатичного стовбура, довгі м’язи голови та шиї, передній і бічний прямі м’язи голови). 19.Топографічна анатомія гортані. Розташована на рівні 5-6 шийного хребця. Спереду прикрита груднино-під’язиковими і частково груднино-щитоподібними м’язами, з боків – частки щитоподібної залози, позаду – глотка і стравохід. Порожнину гортані ділять на 3 поверхи. Верхній і нижній відділи розширені і називаються присінком гортані і підголосниковою порожниною. Середній – звужений і тут розташовані шлуночки гортані, обмежені вестибулярними і голосовими складками. Хрящі гортані: щитоподібний, перснеподібний, надгортанник, черпакуваті (2), клиноподібні (2), ріжкуваті (2). 20.Особливості ПХО ран шиї. Рани шиї пошарово розширюють уздовж великих м’язів і судинно-нервових пучків, нежиттєздатні тканини видаляють. Обов’язково розширюють усі міжфасціальні клітковинні простори. Сторонні тіла видаляють лише в тому разі, коли вони становлять ризик ушкодження великих кровоносних судин і розвитку асфіксії. Шкірні шви накладають лише на поверхневі рани. Якщо рановий канал проходить через клітковинні простори, в них вставляють дренажі. У разі ушкодження трахеї та гортані хрящі перерізають лише в тих місцях, де немає охрястя. Часто виникає потреба у проведені трахеостомії. Пацієнтам з пораненням трахеї і гортані обов’язково виконують дренування загруднинної клітковини переднього середостіння. У разі поранення стравоходу краї рани вирізають, на стінку накладають шов, через порожнину носа вводять гумовий зонд для харчування хворого + обов’язкове дренування заднього середостіння. 21.Оперативний доступи до сонних артерій в сонному трикутнику. ОГОЛЕННЯ ЗАГАЛЬНОЇ СОННОЇ АРТЕРІЇ Показання: поранення, аневризма судини, ангіоірафічні дослідження, внутріпь ньоартеріальне введення ліків і діагностичних речовин.Положення хворого: лежачи на спині з підкладеним під лопатки валиком, голову відкинуто назад і повернуто в бік, протилежний втручанню. Знеболювання: наркоз. Техніка операції: уздовж переднього краю груднинно-ключично-соскоподібного м’яза від рівня верхнього краю щитоподібного хряща донизу проводять розріз за¬вдовжки 5—6 см (мал. 117). Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину, поверх¬неву фасцію з підшкірним м'язом шиї, піхву іруднинно-ключично-соскоподібного м’яза. Тупо виділяють м’яз і зміщують гачком назовні. Через тонкий задній листок фасціального ложа зазвичай просвічує лопатково-під’язиковий м’яз, який утворює кут із груднинно-ключично-соскоподібним м’язом. Уздовж умовної бісектриси кута розташована темна смуга, що відповідає внутрішній яремній вені. За допомогою жолобуватого зонда розкривають фасціальне ложе сонної артерії. Су¬дину тупо виділяють на протязі 5—6 см. У разі поранення артерії накладають судин¬ний шов або виконують автопластику. ОГОЛЕННЯ ЗОВНІШНЬОЇ СОННОЇ АРТЕРІЇ Показання: поранення, аневризма судини, поранення лиця з ушкодженням верх¬ньощелепної артерії, видалення верхньої щелепи, навколовушної залози. Положення хворого: лежачи на спині з підкладеним під лопатки валиком, голову відкинуто назад і повернуто в бік, протилежний втручанню. Знеболювання: наркоз. Техніка операції: уздовж переднього краю іруднинно-ключично-соскоподібного м’яза від куга нижньої щелепи вниз проводять розріз завдовжки 5—6 см (мал. 118). Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину, поверхневу та власну фасції шиї, піхву грудкинно-ключично-соскоподібного м’яза, який тупо виділяють і зміщують гачком назовні. Через тонкий задній листок фасціального ложа зазвичай просвічує лопатково-під’язиковий м’яз, що утворює кут із груднинно-ключично-соскоподібним м’язом. Уздовж умовної бісектриси куга розташована темна смуга, що відповідає внут¬рішній яремній вені. За допомогою жолобуватого зонда розкривають фасціальне ложе сонної артерії. Зміщують убік венозні стовбури та під’язиковий нерв, які перекрива¬ють рану. Зовнішня сонна артерія відрізняється від внутрішньої тим, що має гілки. Під час перев’язування зовнішньої сонної артерії з боку яремної вени за допомо¬гою судинної голки під неї підводять дві лігатури, які зав’язують з проміжком в 1,5 см вище від її першої гілки (верхньої щитоподібної артерії). Це дає змогу створили кращі умови для відновлення кровообігу в периферійній частині зовнішньої сонної артерії і зменшити ризик утворення тромбу в перев’язаному кінці. На центральний кінець артерії доцільно накласти дві лігатури, одна з яких має бути прошивною. 22.Верхня і нижня трахеотомії. Трахеостомія(горло січення) – операція накладання отвору на трахею.(при стонозі гортані, травма цієї області, пухлини верхніх дихальних шляхів, параліч голосових зв’язок, для видалення сторонніх тіл з гортані) Положення хворого: на спині з валиком під лопатками, голово в строго серединному положенні і запрокинута назад. Розрізняють верхню трахеотомію(коли доступ до трахеї проводиться вище перешийка щитоподібної залози) та нижню( коли доступ нижче перешийка) Верхня трахеотомія. Розріз 4-6 см роблять по середній лінії шиї вниз. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Розміщену коло середньої лінії v.mediana coli зміщують вбік чи перерізають після перев’язки. Шийни апоневроз розсікають по жолобуватому зонду, тупо роздвигають mm.sternohyoidei, sternothyreoidei та розводять крючками в сторони. В поперечному напрямку пересікають фасцію, яка є зв’язкою, фіксуючою перешийок до персневидного хряща. Однозубими гачками фіксують трахею. Хірург бере в праву руку скальпель, щоб вільним був лише кінчик скальпеля(щоб не розсікти задню стінку трахеї). Швидким рухом розсікають 2-3 кільця трахеї. В розкриту рану розширену трахеорозширювачем вводять трахеостомічну канюлю. Спочатку вводять сагітально, а коли кінець ввійде в трахею – фронтально. Проводять гемостаз, зашивать 2-3 швами. Канюлю фіксують полосками марлі. Нижня трахеостомія. Розріз 6-8 см роблять по середній лінії від гру динної вирізки вверх. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію і власну фасцію шиї. В надгруддиному клітковинному просторі тупим шляхом зміщують внизе arcus venosus juguli, захищаючи її гачком. По зонду розсікають наступну фасцію шиї і краї розводять гачками. Клітковину перед трахеєю проходять тупим шляхом, зміщуючи в сторону art. Et vena thyroidea ima. До нижнього кута рани може прилягати truncus brachiocephalicus, пошкодження якого буває смертельним. Далі все роблять як в при вехній. 23.Субтотальна, субкапсулярна струмектомія за О.В.Ніколаєвим. При токсичному зобі, який не лікується консервативними методами. Переваги цього методу в тому, що завдяки перев’язці щитовидних артерій та вен в просторі між вісцеральним листком 4 фасції та власної капсули щитоподібної залози, дозволяє уникнути ускладнень, зв’язаних з пошкодженням гортанних нервів і пара щитовидних залоз. Техніка операції. Доступом Кохера(без пересічення грудинно-щитовидних м’язів) оголюється передня і велика частина бічної поверхні щитоподібної залози, покритої вісцеральним листком 4 фасції з судинами. Частки залози виділяються зі сторони полюсів шляхом пере тискання кровоспинними затискачами всіх судин між листками 4 фасції, оголюючи частку щитоп.залози від фасції зі всіх сторін до рівня майбутньої резекції. Після цього пересікається перешийок щитоп.залози над зондом Кохера. Внутрішня поверхня частки підготовлюється для резекції так само, які і інші області. Далі в процесі операції виконується контроль пальцем для визначення задньої поверхні щитоп.залози, яка прикриває нижні гортанні нерви та пара щитовидні залози. Ця частина залози повинна бути міцно зв’язанною з задньобоковою частиною трахеї. Відсікання видаляємої тканини починається зі сторони трахеї і робиться по можливості клиновидно. При субтотальній резекції щитоп.залози залишаеться невелика пластинка тканини органа вагою 2-6г в ділянці, де розташовуються возвратный нерв і пара щитовидні залози(збоку від трахеї). Латеральні та медіальні частини кукси сшиваються і покриваються фасцією. Резекція другої частки залози виконується так само. При цьому спочатку мобілізують перешийок і внутрішню поверхню, а потім нижній полюс і зовнішня частина другої частки. В кінці рану обробляють новокаїном, кукси прикривають непошкодженими грудинно-щитоподібними м’язами. Грудинно-підязикові м’язи зшиваються матрацним швом. До кукс залози на 1 добу підводять дві турунді, після чого ушивають підшкірну клітковину та шкіру. 24. Топографічна анатомія міжребрових проміжків. Міжреберні проміжки заповнені м’язами. Поверхнево знаходяться зовнішні міжреберні м’язи(mm.intercostales interni), які починаються від нижнього краю вище розташованого ребра і прикріплюються до верхнього краю нижче розташованого ребра. М’язи заповнюют міжреберні проміжки на всьому протязі, окрім зони реберних хрящів, де вони змінюються фіброзною пластинкою. Внутрішні міжреберні м’язи мають протилежне направлення волокон, заповнюют міжреберні проміжки від грудини і до кута ребер, а в ділянці до головки ребер змінюються тонкою фіброзною пластинкою. Ці м’язи також слідують від края одного ребра до краю іншого. Щілина між міжреберними м’язами тут заповнюється зверху третьою стінкою – реберною борозною. Простір між міжреберними м’язами заповнений пухкою клітковиною. У ньому проходять міжреберні судини та нерви. Вище всіх знаходиться міжреберна вена, нижче неї проходить міжреб.артерія та ще нижче – міжреберний нерв. Судини закриті зверху краєм ребра, який формую реберну борозну. Нерв знаходиться на нижньому краю ребра. Біля груднини судини діляться на гілки і утворюють анастомози с гілками внутрішньої грудної артерії. Міжреберні артерії вступають в міжреберні проміжки зі сторони хребта. Для першого і другого проміжків вони відходять від реберно-шийного артеріального стовбура, який починається від підключичною артерії, а для інший міжреберних проміжків – від низхідної аорти. Праві міжреброві вени вливаються в непарну вену, ліві – в напівнепарну. Міжреберні нерви представлені передніми гілками спинномозкових нерввів, які слідують від грудного відділу спинного мозку. Перші 7 пар нервів іннервують елементи стінки грудної клітини, інші нерви розповсюджуються і в границі стінки черевної порожнини. 39.Хірургічна анатомія стегнових гриж. В медіальному відділі судинної затоки розміщується найбільш піддатливий відділ затоки. Тут можуть виходити стегнові грижі, утв.стегновий канал(1-2см), якого немає в нормі. Стінки каналу: спереду - серповидний край широкої фасції, ззаду – гребінчаста фасція, ззовні – піхва стегнової вени. Отвори канала. Стегнове кільце спереду обмежене пахвинною зв’язкою, ззаду – гребінчастою зв’язкою та фасцією, внутрішньо – лакунарною зв’язкою, зовнішньо – піхвою стегнової вени 25.Топографічна анатомія молочної залози. Розміщені в межах між білягрудинною та передньої пахвовою лініями по горизонталі від 3 до 6-7 ребра по вертикалі. Поверхнева фасція, яка оточує молочну залозу, ущільнена на ділянці від ключиці до залози і утв.підвішувальну зв’язку. Фіксують орган також багаточисленні сполучнотканинні тяжі, які йдуть від капсули залози до шкіри і грудної фасції. Молочна залоза має альвеолярну будову, вона складається з 15-25 часток, які закінчуються відвідним млечным протоком, які зливаються по 2 і утв.молочні протоки, котрі відкриваються в області соска. Частки залози відокремлені одна від іншої фасцією. Кровопостачають молочну залозу гілки внутрішньої грудної артерії, гілки міжреберних артерій, які проходять через міжреберні м’язи, гілки бокової грудної артерії і верхньої артерії грудної клітини. Венозна кров від залози відтікає по венам, які супроводжують однойменні артерії. Лімфатичні судини від молочної залози слідують від зовнішньої та нижньої ділянки органу вздовж зовнішнього краю великого грудного м’яза і збираються в пахвових лімфатичних вузлах. Іннервація залози вик.гілками симпатичної нервової системи, nn.intercostales(4-5), n.thoracicus longus. 26.Топографічна анатомія серця. Серце – порожнистий м’язовий орган, повздовжня вісь якого направлена косо зверху вниз, справа наліво і ззаду наперед. Розрізняють 3 поверхні серця: грудинно-реброву(facies sternocostalis), легеневу(facies pulmonalis) та діафрагмальну(facies diaphragmatica). Ліве та праве передсердя є камерами, які приймають кров, розділені міжпередсердною перегородкою, в центрі якої знаходиться овальна ямка. Шлуночки розділені міжшлуночковою перегородкою, якій виділяють м’язову частину та вкриту тільки ендокардом перетинчасту частину. Овальна ямка та перетинчаста частина відповідають місцям можливого формування вроджених дефектів міжпередсердних і міжшлуночкових перегородок серця. Стінки серця скл.із ендокарду, міокарда та епікарда, найбільш розвинутий середній шар міокард скл.з двох шарів в передсердях і трьох - в шлуночках. Праве передсердя, в яке впадає верхня та нижня порожнисті вени, з’єднується з правим шлуночком через праве передсердно-шлуночковий отвір(ostium atrioventriculare dextrum) з передсердно-шлуночковим трьостулковим клапаном(valva atrioventricularis dextra(tricuspidalis). Ліве передсердя, в яке впадають легеневі вени, з’єднується з лівим шлуночком через ліве передсердно-шлуночковий отвір (ostium atrioventriculare sinistrum) з передсердно-шлуночковим двостулковим або мітральним клапаном(valva atrioventricularis sinistra(bicuspidalis, mitralis) Серце кровопостачається: а)в осному коронарними артеріями і венами. Б) додатковими венами серця(vv.cordis minimae) які збирають кров від стінок правого та лівого передсердь та їх перегородок і впадають в праве передсердя. В) гілками грудної аорти – rr.mediastinales, bronchiales, thymici. Права коронарна артерія починається від висхідної аорти і лягає між артеріальним конусом правого шлуночка та вушком правого передсердя, проходить по вінцевій борозні між правим передсердям і шлуночком і на рівні задньої міжшлуночкової борозни віддає задню міжшлуночкову гілку(r.interventricularis posterior), яка досягає верхівки серця. Ліва коронарна артерія відходить від висхідної аорти і лягає ззаду легеневого стовбура між лівим передсердям і шлуночком і відразу ділиться на передню міжшлуночкову і огинаючу. Венозний відток здійснюється по венам серця, які формують вінцевий синус, який розміщується на задній поверхні атріовентрикулярної борозни і впадаючий в праве передсердя. Іннервація серця здійснюється поверхневими та глибокими серцевими сплетеннями, які формуються верхнім, середнім та нижнім шийними серцевими нервами симпатичного стовбура та верхніми і нижніми серцевими гілками блукаючого нерва. 27. Топографічна анатомія легень. Легені по своїй формі нагадують половину конуса. Задня границя легень і плеври практично співпадають. Передня границя легені трохи не доходить до плевральної. Нижня границя легень проходить на 3-4 см вище нижньої границі плеври – утв.реберно-діафрагмальнийсинус. Легені мають три поверхні:зовнішню(реберну), внутрішню(середостінну), нижню(діафрагмальну). За рахунок борозн права легеня ділиться на 3 долі, ліва- на 2. Проекція основної борозни на шкірі слідує косо від остистого відростка 3 грудного хребця до місця переходу 6 ребра в хрящ. Для додаткової між часткової щілини правої легені наносять ще лінію, яка слідує по 4 ребру від пахвової області до грудини. Ці лінії дозволяють визначити положення часток легень. Використовується ділення легень на сегменти, які підпорядковані структурі бронхіального дерева. По формі сегменти нагадують піраміду, направлену основою до поверхні легень і верхівкою – до їх кореня. Частіше у легені виділяють 10 сегментів: в верхній частці 3 сегмента, в середній(права легеня) чи в язиковій(ліва легеня) 2 сегмента и нижній частці – 5 сегментів. На внутрішній поверхні легені, поверненої до середостіння, розміщені ворота легень в які входить корінь легень. В корені правої легені зверху і ззаду лежить бронх, спереду і трохи нижче – леген.артерія і ще більш спереду і нижче – верхня і нижня легенева вени, нижче всіх цих елементів проходить бронхіальна артерія(БАВА). В корені лівої легені зверху і спереду знаходиться легенева артерія, трохи нижче і ззаду – бронх, вени та бронх.артерії займають нижнє положення(АБВА). Гілки блукаючих нервів, 2 нижні шийні та 5 грудних гангліїв симпатичних нервів формують спереду та позаду головних бронхів нервові сплетення. Бронхіальні судини, які несуть артеріальну кров, відходять від початкової частини низхідної аорти: двома стовбурами до лівої і одним стовбуром до правої легені. Лімфа з легень збирається в бронхіальні, а далі – в трахеальні лімфатичні вузли. 28.Мастити та їх оперативне лікування. В залежності від локалізації виділяють мастити: премамарний(між шкірою і поверхневою фасцією), інтрамамарний(всередині капсули залози), ретромамарний(між капсулою залози і власною фасцією груді) Премамарні та інтрамамарні мастити розкривають розрізом, який на 1см від пігментованої плями зони соска до периферії(таким чином зберігаються часточкові молочні ходи). У випадку розповсюдження процесу тупим шляхом руйнують тканинні перегородки і проводять додаткові розрізи(контрапертури) для кращого відтоку гною. Рану дренують тампонами з гіпертонічним розчином. При ретромамарних маститах рекомендується розріз по нижній складці молочної залози, який дозволяє підійти до органу ззаду. 29.Операції при доброякісних та злоякісних пухлинах молочної залози. Сегментарна резекція молочної залози(при доброякісних пухлинах, ретеціонна кіста). Еліпсовидний розріз над потовщенням, яке палькується-отсепаровують шкіру і підшкірну клітковину-проводят січення у вигляді клину одної або декілька часточок в межах здорових тканин по між часточковим відрізкам-стінкі порожнини з’єднуються кетгутовими швами і накладають шви на шкіру. Дренують 1-2 доби. Видалення молочної залози – радикальна мастектомія.(при злоякісних пухлинах) Види мастектомії Існує кілька варіантів радикальної мастектомії - по Холстед, по Пейті, Маддену, Урбану-Холдинг та ін. В даний час у більшості випадків застосовують мастектомію в модифікації Пейті і Маддена, як менш травматичну і інвалідизуючу, порівняно з операцією Холстеда. Саме їм більшою мірою і присвячена стаття. Мастектомія по Холстед (Холстед-Маєр) передбачає видалення молочної залози, а також пахвової клітковини з великої і малої грудним м'язом. У зв'язку з тим, що ці м'язи відіграють важливу роль в русі руки, в післяопераційному періоді у хворих нерідко спостерігається порушення функції верхньої кінцівки. У численних дослідженнях вчені довели, що радикальність втручання за рахунок видалення м'язів не збільшується, тому в даний час від цієї операції в більшості випадків відмовляються. Мастектомія по Холстед виконується в разі проростання пухлини в великий грудний м'яз. Розширена радикальна мастектомія (з вилученням парастернальних лімфатичних вузлів) При цій операції молочну залозу видаляють разом з великою і малим грудної м'язами, жировою клітковиною пахвових, підлопаткових, підключичної і парастернальних областей. Технічно виконується як операція по Холстед, за винятком додавання ще одного етапу - розтину грудної клітини і видалення лімфатичних вузлів, що лежать з внутрішнього боку грудини. Мастектомія по Пейті передбачає видалення молочної залози з пахвовій клітковиною в єдиному блоці з малою грудним м'язом. Мастектомія по Маддену передбачає видалення молочної залози з пахвовій клітковиною, але без видалення великої і малої грудного м'язів. Мастектомія по Маддену поєднує в собі достатню радикальність і в теж час функціональність. Збереження грудних м'язів в значній мірі зменшує кількість таких ускладнень, як порушення рухливості плечового суглоба. Проста мастектомія. Операція полягає у видаленні молочної залози з фасцією (тонка еластична тканина, що покриває м'яз) великого грудного м'яза, але без видалення грудних м'язів і жирової клітковини пахвової западини. Гемімастектомія з лімфаденектомією. Видаляють одну половину молочної залози з жирової клітковиною пахвовій, полопаточной і підключичної зон. Велика і мала грудна м'язи не видаляються. Проста мастектомія, мастектомія з лімфаденектомією, гемімастектомія з лімфаденектоміею в даний час не знаходять широкого застосування, внаслідок того, що при них частіше за все не вдається повністю видалити жирову, клітковину з лімфатичними вузлами. Оперативне втручання Хірург намічає два напівовальних розрізи. Розсікається шкіра, підшкірна клітковина з тканиною молочної залози акуратно відділяють від шкіри - з одного боку до грудини, з іншого - до найширшого м'яза спини, зверху - до ключиці, знизу - до реберної дуги. Потім виділяють і видаляють малий грудний м'яз, що лежить під великим грудним м'язом. Послідовно видаляють всі жирову клітковину, яка містить лімфатичні вузли, в яких можуть бути метастази раку. При цьому видаляють жирову клітковину підлопаточної, підключичної і пахвової зони. В клапті шкіри хірург робить отвір, через який проводиться гумова трубка, яку під'єднують в подальшому до вакуум-відсмоктування (груша або гармошка). Накладають шви на шкіру. У перші дні після операції хірург звертає увагу на скупчення крові або лімфатичної рідини під клаптями шкіри. За дренажу в перші дні надходить лімфатична рідина, іноді з домішкою крові. Дренаж видаляють на 5-6 добу після операції. Шви знімають на 10-12 добу. 30.Резекція ребра Застосовують при дренуванні плевральної порожнини(емпієма, плеврит), остеомієліт, отримання ауто трансплантата для пластики кісток. Для дренування порожнини розріз проводять по 8-9 ребру, 7-10 см. Ведуть від середньої пахвової лопаткової лінії-оголюють ребро-розсікать повздовжньо окістя по середині ребра(4-5 см) і поперечно(буквою Н)-распаторами фарабефа відділяють окістя с зовн.поверхні и граней ребра-распатором дуайена з внутрішньої поверхні-ребро перекушують реберними ножицями по краям-внутрішній листок окістя з пристінковою плеврою розсікають-пальцем проводять ревізію плевральної порожнини, видаляють згустки, розривають спайки-в рану вводять дренажну трубку-накладають вузлові шви на міжреберні м’язи з плеврою, на шкіру-трубку прикріпляють пластирем на шкірі. 37.Топографічна анатомія пахвинного каналу. Статеві особливості пахвинного каналу та його вмісту. Пахвинний канал представлений щілиною, розташованою в товщині передньої черевної стінки, над внутрішньою половиною пахвинної зв'язки. Протяжність його у чоловіків 4-5см, у жінок 5-6 см. Стінки каналу: передня представлена апоневрозом зовнішнього косого м’яза живота, верхня – нижніми краями внутрішнього косого і поперечного м’яза живота, задня – поперечною фасцією. Отвори каналу: поверхневе кільце пахвинного каналу утв.волокнами апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота. Його верхня(внутрішня) ніжка фіксована до верхнього краю симфіза,а нижня(зовн) – до лобкового горбика. Глибоке кільце пахвинного канала розміщено зовнішньо від a.et vena epigastrica inferior і відповідає fossa inguinalis lateralis. В пахвинному каналі у жінок проходить кругла зв’язка матки, а у чоловіків – сім’янний канатик(вміщує сім’явиносний проток, його судини та артерію яєчка, вени яєчка, симпатичні нерви сім’явиносного протока та яєчка, лімфатичні судини яєчка та відросток піхви очеревини). Через пахвинний канал проходять n.ilioinguinalis, r.genitalis, n.genitofemoralis. 31.Пневмоторакс. Пневмоторакс — скупчення повітря в плевральній порожнині і підвищення тиску в ній. Повітря в плевральну порожнину може потрапити або через рану грудної стінки(зовнішній пневмоторакс), або через дефект трахеї чи великого бронха(внутрішній пневмоторакс). Розрізняють три види пневмотораксу: закритий, відкритий і клапанний(небезпечними є останні два). Якщо повітря, яке потрапило в плевральну порожнину, не сполучається з атмосферним повітрям, пневмоторакс називають закритим, якщо сполучається — відкритим. Нарешті, якщо особливості вхідного отвору в порожнині плеври допускають потрапляння повітря під час вдиху, але перешкоджають його виходу при видиху, пневмоторакс називають клапанним, або вентильним. Відкритий ПТ може викликати плевропульмональний(кардіопульмональний) шок. На рану накладають асептичну оклюзійну пов’язку( в екстремальній ситуації – закрити полиетиленовою плівкою, лейкопластиром, марлевими серветками, змоченими водою або олією) У разі вогнепального поранення проводять первинну хірургічну обробку ран і зашивають грудну стінку(або закривають за допомогою пластики дефекту грудної стінки), герметизуючи плевральну порожнину. Для полегшення стану пацієнта виконують ваго симпатичну блокаду. Накладають перший ряд розсмоктувальних швів(плевром’язові), прошиваючи пристінкову плевру, внутрішньо грудну фасцію та міжреброві м’язи. Другий ряд швів накладають з обов’язковим прошиванням власної фасції для з’єднання поверхневих м’язів. На вогнепальні рани шви часто не накладають, щоб запобігти поширенню гною(якщо підшкірна жирова нагноїться). Пластичні способи закриття рани: пришивання до країв рани м’язов. клаптя на ніжці(міопексія), діафрагми(діафрагмопексія), легеневої тканини(пневмопексія) та синтетич.латок. Клапанний пневмоторакс. Декомпресії(видал.надлишку повітря) досягають за доп.плевральної пункції в другому міжребер’ї по середньо ключичній лінії. До муфти голки прикріпл.гумовий клапан з румової рукавички(дренаж Петрова) і випускають повітря з порожнини. Якщо ушкодж.грудна стінка – вирізують клапан, тобто клапанний пневмоторакс перетворюють на відкритий і далі хірург.лікують. Якщо ушкодж.бронх – після декомпресії плевральну порожнину дренують ззаду в 7-8 міжребер’ї за доп апарата активної аспірації. Якщо через 3-4 це не домогло, то зашивать дефект бронха. 32. Операції на легенях – ушивання легені, сегментарна резекція, лобектомія, пульмонектомія. Пульмонектомія(при злоякісних новоутв, тяжкі форми туберкульозу і бронхоектатичної хвороби) Виконують передньобічну або задньобічну торакотомію, роблять пневмоліз(звільнення легені від між плевральних зрощень). Розсікають середостінну плевру-оголюють компоненти кореня легені-обробляють легеневі судини і бронхи(починаючи з лег.артерії. а при новоутв – з лег.вени, щоб не поширилось)-судину виділяють правилом овельгорта(спочатку доступна поверхня, потім бічні і глибока ділянка), перев’яз.затискачем Федорова і зав’язують центральну лігатуру-на 2 см нижче периферійну лігатуру, а між ними – прошивну-пересікають судини-перев’яз.бронх.артерію,виділяють бронхи-накладають затискач і пересікають його-куксу зашивають бронхозшивальним апаратом або рядом матрацних наскрізних швів(метод Ринхоффа)-плевральну порожнину дренують через прокол у 8 або 9 міжребер’ї на рівні серед.пахвової лінії-рану пошарово зашивають. Сегментектомія(при туберкульозній каверні, кісті легенів) Вид торакотомії зал.від того, який бронхолегеневий сегмент видаляємо. Розсікають між плевральні шварти-визнач.межі патолог.процесу-над коренем розрізають середостінну плевру-проникають до сегментарного бронха і захоплюють затискачем-виділяють і перев’язують легеневі судини-розрізають нутрощеву плевру та тупо відокремлюють уражений сегмент-гемостаз-забезпечують герметичність легені-виконують плевризацію вмістилища видаленого сегмента листком середостінної плеври-встановлюють дренаж-пошарово зашивають. Лобектомія(при бронхоектазах, абсцесах та пухлинах в межах частки, туберкульозні каверни) Передньобічна торакотомія з переріз.хряща 3,5,6 ребра-розрізають між плевральні шварти між лігатурами-над коренем розсік.середостінну плевру-оголюють легеневу арт, яку захоплюють лігатурою-ізолюють гілки верхньої частки і розсікають між лігатурами-розсік.плевру-у корені перев’язують легеневу вену-оголюють верхньочастк.бронх-накладають бронхофіксатор і затискач Кохера і пересікають-обробляють куксу-частку легені відсікають і видаляють-куксу бронха закрив.листками середостінної плеври та леген.тканиною-дренують плевральну порожнину 2 трубками:одну крізь пункційний отвір у 8 міжреб., а 2- спереду у 2 міжреб.-пошарово зашивають-відсмоктують повітря з плевральної порожнини. 33. Шов серця. Доступ – у 5 міжребер’ї ліворуч. Швидко розкривають перикард(щоб не було тампонади серця) За характером кровотечі можна зрозуміти де поранення: венозна непульсівна – праве передсердя, порожнисті вени. Венозна пульсів на – правий шлуночок, легеневий стовбур. Артер.непульсівна – ліве передсердя, легеневі вени. Артеріальна пульсіна – лівий шлуночок, аорта. Кровотечу притискають пальцем і поступово накладають П-подібні шви на прокладках. Масивні та сильно затягнуті шви можуть призвести до некрозу міокарда та прорізатися. У шви захоплюють всі шари крім ендокарда. 35. Ендокоронарні втручання. Аортокоронарне шунтування. Аортокоронарне шунтування використовують при лікуванні ішемічної хвороби серця. Це пряма реконструктивна операція на вінцевих судинах. Принцип АКШ: між висхідною аортою та вінцевою судиною дистальніше місця звуження накладають шунт. Шунтом може бути авто вена, авто артерія, ксенотрансплантат, імплантат. АКШ ніни розглядають і як невідкладну операцію при гострому інфаркті міокарда. Вчасно проведена операція дає змогу запобігти чи суттєво зменшити ділянку некрозу міокарда. У разі потреби можна накласти кілька шунтів. 34. Хірургічна анатомія природжених вад серця і великих судин. Принципи хірургічного лікування Уроджені вади поділяють на: -ізольовані(такі, що мають одну структурну ознаку, наприклад звуження легеневого стовбура) -комбіновані(мають кілька ознак,наприклад тетрода Фалло) -поєднані(поєднуються з вадами інших ділянок тіла, наприклад тетрода Фалло й атрезія стравоходу) Вади несумісні з життям: -клапанні вади(ненормальний стан клапанів серця та судин) -вади, що пов’язані з утв.ненормальних сполучень між малим і великим колом кровообігу -судинні вади, що пов’язані з аномаліями судин, які відх.від серця Вади за кольром шкіри: -білі(недостатній кровотік у великому колі) -сині(ціаноз) Найпоширенішими вродженими вадами є: ♦ Відкрита артеріальна протока. Поки плід перебуває в утробі матері, більша частина його крові тече в обхід легень, які ще не працюють, з однієї судини в іншу через спеціальну протоку (ductus arteriosus). Після народження протока повинна закритися, і кров починає йти своїм нормальним маршрутом крізь легені. Якщо вона залишається відкритою, кров не йде своїм звичним руслом. Ця проблема дуже часто присутня у недоношених дітей. Відповідна терапія може допомогти закрити цю протоку, в іншому разі застосовується хірургічне втручання, яке полягає в усуненні сполучення між аортою і легеневим стовбуром, для чого її перев’язують або прошивають металевими скобками. ♦ Вади серцевої перетинки. Якщо в перетинці (septum), яка розділяє дві верхні або дві нижні камери серця, виникає отвір, кров не може циркулювати так, як це потрібно, серце в такому разі працює з перевантаженням. Хірург може закрити такий отвір, зашивши його або використавши клаптик тканини. Дуже маленькі отвори можуть закритися самі і не потребують корекції взагалі. ♦ Коарктація аорти. Частина аорти, велика артерія, крізь яку кров іде від серця до інших частин тіла, може бути звужена настільки, що кров не може вільно рухатися. Хірург може видалити звужену частину, зшити відкриті кінці або замінити звужену частину протезом або судиною, взятою з іншої частини організму хворого. Іноді звужену судину можна розширити, поступово надуваючи введений у неї за допомогою катетера балон. ♦ Аномалії клапанів серця. Деякі діти народжуються зі звуженими, закритими або напівзакритими клапанами, які перешкоджають нормальному потоку крові. Звичайно, ці клапани можуть бути виправлені хірургічно або замінені штучними. Введення катетера з балоном теж застосовується в лікуванні цих вад в якості альтернативи хірургічному втручанню. ♦ Тетрада Фалло. Комбінація з чотирьох вроджених вад серця перешкоджає більшій частині крові потрапити до легень. У дитини можуть з’явитись епізоди ціанозу, вона може погано рости та розвиватися. Сучасні хірургічні методики дозволяють на ранніх стадіях виправити цей комплекс вад настільки, що діти можуть жити нормальним або майже нормальним життям. Структурні ознаки тетради Фалло: -стеноз або атрезія легеневого стовбура -високий ДМШП(дефект міжшлуночкової перегородки) -декстропозиция аорти- так звана аорта-вершниця: судина розташована над ДМШП і відходить одночасно від обох шлуночків -гіпертрофія міокарда правого шлуночка. НАБУТІ вади серця Стеноз лівого передсердно-шлуночкового клпана(мі тральний). Основною причиною його розвитку є ремо ендокардит. Запальні ураження переходять на стулки клапанів і на сухожилкові хорди папілярних(сосочкоподібних) м’язів. Рубцеві зрощення стулок клапанів призводять до стенозу. Лівий передсердно-шлуночковий клапан страждає набагато більше, ніж правий. Стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору призводить до різкого розширення лівого передсердя та зменшення розміру лівого недовантаженого шлуночка. Комісуротомія лівого передсердно-шлуночкового клапана є найп | |
| Просмотров: 2113 | Загрузок: 53 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |