| Главная » Файлы » Мои файлы |
Плеврит
| [ Скачать с сервера (124.5 Kb) ] | 16.09.2017, 10:29 |
| Плеврит це запалення листків плеври з утворенням на їх поверхні фібринозного нашарування або скупченням у плевральній порожнині випоту - ексудату. Досить часто термін «плеврит» використовується для опису результатів будьякого процесу, що уражає плевру і призводить до плевритного болю чи свідчить про плевральне тертя. Це захворювання є вторинним відносно бактеріальної інфекції, але також спостерігається у супроводі вірусної інфекції типу Coxackie В, яка спочатку уражає міжреберні м’язи, відомої також як синдром Сильвестра. Плеврит є загальною ознакою легеневого інфаркту і може бути раннім проявом плевральної інвазії у випадку туберкульозу легенів або легеневої пухлини. Плеврит, як правило, не є самостійним захворюванням, а являє собою патологічний стан, який ускладнює перебіг різноманітних процесів як у легенях, так і в прилеглих до плеври утвореннях (середостіння, діафрагма, грудна стінка, піддіафрагмальний простір тощо). Етіологія. Усі плеврити за етіологією можна поділити на дві групи: інфекційні (у хворих на пневмонію, туберкульоз, після операцій на легенях, травм тощо) та неінфекційні (як результат пухлини легенів або метастазування у плевру злоякісних пухлин з іншою локалізацією, наприклад лімфоми, лімфогранулематозу та ін.). Якщо плеврит виникає під час пневмонії, його називають парапневмонійним, якщо після - метапневмонійним. Клінічно плеврит проявляється у вигляді сухого (фібринозного) та випітного (ексудативного). Сухий плеврит Найчастше сухий плеврит є проявом туберкульозної інфекції (7090 %), але може спостерігатися і при пневмонії, гнійних процесах, інфаркті легенів. Клінічні ознаки. Характерним симптомом є плевральний біль, який посилюється під час дихання та кашлю. Біль зменшується, якщо хворий лежить на ураженому боці. Іноді хворі скаржаться на сухий кашель. При огляді можна помітити відставання руху грудної клітки на боці ураження. Рух ребер обмежений, і звуки дихання зменшені з ураженого боку. В багатьох випадках чути шум тертя плеври, особливо під час глибокого дихання. Вислуховується як під час вдиху, так і під час видиху. Цей шум не відчувається при затримці дихання, за винятком ділянки, розташованої біля перикарда, де може бути чутним так званий шум тертя плеври та перикарда. Інші ознаки залежать від особливостей захворювання, що призвело до плевриту. Залежно від основної причини плевриту може настати повне клінічне одужання або виникнути випіт. Кожний пацієнт підлягає рентгенографічному обстеженню грудної клітки, однак нормальні рентгенографічні показники не виключають можливості, що причина плевриту пов’язана з легенями. Якщо перед обстеженням протягом кількох днів спостерігалися кашель, гнійне харкотиння та підвищення температури, то такі ознаки можуть бути доказом легеневої інфекції, однак не дуже тяжкої, щоб створити рентгенографічну патологію; з іншого боку, ця інфекція може зникнути до виконання рентгенографічного обстеження. Лікування. Необхідно усунути первинну причину плевриту. Найчастше такою є туберкульоз, тому необхідна консультація фтизіатра і протитуберкульозне лікування. Симптоматичне лікування плеврального болю - зігрівальні компреси, гірчичники, новокаїнові блокади, нанесення на шкіру спиртового розчину йоду, вживання кодеїну, бутадіону, парацетамолу та інших протизапальних препаратів, фізіотерапевтичні процедури (солюкс, електрофорез, індуктотерапія тощо). Ексудативний плеврит Цей термін використовується для опису скупчення запальної, як правило, серозної рідини у плевральному просторі. Пасивна транссудація рідини (транссудат) у плевральну порожнину (гідроторакс) трапляється у випадках серцевої недостатності, нефротичного синдрому, декомпенсованого цирозу печінки та тяжкої недостатності живлення. Основні причини ексудативного плевриту перелічені нижче: 1. Пневмонія (як правило, серознофібринозний ексудат). 2. Туберкульоз (серознофібринозний ексудат або геморагічний). 3. Злоякісні захворювання (геморагічний ексудат). 4. Інфаркт легенів (геморагічний ексудат). 5. Абсцес легенів (гнійний ексудат). Плевральний випіт, нерідко двобічний, може також бути проявом ревматоїдного артриту, системного червоного вовчака та лімфоми. До плеврального випоту іноді призводять запальні ураження, розташовані нижче діафрагми, включаючи піддіаф рагмальний абсцес, амебний абсцес печінки, панкреатит. Причину більшості випадків плеврального випоту з’ясовують за умов ретельного вивчення історії хвороби та виконання всебічного клінічного обстеження. Коли вона незрозуміла, можна одержати деякі пояснення, якщо поцікавитися щодо можливих подорожей пацієнта за кордон, його професії, впливу асбесту, контактів із хворими на туберкульоз або причин тромбоемболії, таких як пероральна контрацепція, недавня іммобілізація чи операція. Водночас може виникнути необхідність у виконанні описаних нижче обстежень. Клінічні ознаки. Розвитку випоту часто передують симптоми та ознаки плевриту, але у деяких пацієнтів він починається непомітно. Єдиним симптомом, пов’язаним із випотом, є задишка. Причому її тяжкість залежить від об’єму та швидкості скупчення рідини. Фізикальні ознаки у грудній клітці збігаються з відповідними ознаками наявності рідини у плевральному просторі. Хворі на ексудативний плеврит скаржаться на гарячку (температура тіла підвищується до 3940 °С), слабість, потіння. При великих кількостях ексудату задишка стає значною, і пацієнт приймає положення «ортопное». При огляді - асиметрія грудної клітки через збільшення тієї її половини, де скупчується ексудат. Ця половина відстає в акті дихання. Голосове дрижання тут не визначається. При перкусії знаходять зміну перкуторного звуку над рідиною, причому характерний верхній край рідини у вигляді скісної лінії (лінія Еліса - Дамуазо). Над ексудатом перкуторно - тупий звук. При аускультації в ді лянці тупого звуку різко ослаблене дихання, трохи вище від лінії Еліса - Дамуазо дативному правосторонньому плев бронхіальне дихання, обумовле не стисненням легені й витис канням повітря. Між хребтом і підйомом лінії Дамуазо перку торно знаходять трикутник Гарленда - притуплений тимпаніт. А на здоровому боці - трикутник Раухфуса - Грокко - притуплення при перкусії. Обстеження Рентгенографічне обстеження. Рентгенографія грудної клітки виявляє щільне однорідне затінення у нижній та бічній частинах грудної клітки. Іноді рідина локалізується нижче від нижньої частки, і зображення нагадує піднятий купол діафрагми. Локалізоване затінення спостерігається, коли випіт розподі ляється, наприклад у міжчастковій щілині. Ультразвукова ехографія. Корисна для визначення відмінностей між розподіленим на смужки (камери) випотом і плевральною пухлиною. Крім того, допомагає виявити місцезнаходження випоту перед виконанням аспірації та плевральної біопсії. Плевральна аспірація і плевральна біопсія. Абсолютні докази наявності випоту одержують лише шляхом аспірації рідини. Плевральну біопсію рекомендовано проводити щоразу, коли виконується діагностична аспірація плевральної рідини, оскільки шанси одержати інформацію для визначення діагнозу на основі матеріалу плевральної біопсії є значно більшими, ніж лише при дослідженні плевральної рідини. Голку для плевральної біопсії слід уводити крізь міжреберний простір на ділянці максимальної тупості при перкусії чи максимального рентгенографічного затінення, що спостерігається на рентгенограмах у задньопередній та бічній проекціях, або у місці, визначеному за допомогою ультразвуку. Необхідно вилучити щонайменше 50 мл рідини, яку надсилають до лабораторії на дослідження з метою: 1) визначити її характер (транссудат, ексудат, гній, кров тощо); 2) вивчити клітинний склад, що свідчить про характер патологічного процесу; 3) у випадку інфекційного характеру ураження виявити збудника захворювання, визначити його чутливість до антибіотиків. Аналіз плевральної рідини складається з макроскопічного, фізикохімічного, мікроскопічного, а іноді - мікробіологічного і біологічного досліджень. Плевральна рідина у здорової людини має колір соломи, в патології може мати характер серозний, фібринозний, гнійний, гнильний, геморагічний, хільозний та змшаний (наприклад, серознофібринозний). Вміст протеїну буває показником стосовно того, що являє собою випіт - ексудат (понад 30 г/л) або транссудат (менше 30 г/л). Крім того, при ексудативному плевриті характерна позитивна проба Рівальта (випадає в осад серозомуцин при контакті ексудату з краплиною оцтової кислоти). Важливе значення має інформація про переважний тип клітин (нейтрофіли, еозинофіли, лімфоцити, еритроцити); плевральна рідина завжди повинна перевірятися на наявність злоякісних клітин. Високий рівень амілази спостерігається у випоті, вторинному щодо гострого панкреатиту; більшість хронічних ревматоїдних випотів характеризується високою концентрацією холестерину. Інші обстеження. Оцінка загальної та диференційованої кількості лейкоцитів у крові, туберкулінова проба, дослідження харкотиння відносно бактерій туберкульозу та злоякісних клітин повинні обов’язково виконуватися у більшості випадків. Рентгенографія грудної клітки дозволяє виявити ушкодження, що є причиною захворювання, і визначити його суть. Якщо легеня затінена масивним випотом, рентгенографію необхідно повторити після аспірації великого об’єму рідини. До інших методів дослідження, що можуть бути корисними, належать бронхоскопія, біопсія або аспірація лімфатичного вузла драбинчастого м’яза, торакоскопія та серологічні тести відносно антинуклеарного і ревматоїдного факторів. Лікування. Аспірація плевральної рідини буває необхідною для полегшення задишки. У перший раз не рекомендується вилучати понад 1 л рідини, оскільки іноді може виникнути легеневий набряк. Навіть після обережного виконання аспірації може розвинутися пневмоторакс, тому після цієї маніпуляції завжди слід знімати рентгенограму грудної клітки. Після усунення основної причини, наприклад, серцевої недостатності, пневмонії, легеневої емболії та піддіафрагмального абсцесу, часто спостерігаються ознаки випоту. Однак у деяких випадках слід вжити особливих заходів, які докладно описані нижче. Післяпневмонійний плевральний випіт. У випадку плеврального випоту, що ускладнює пневмонію, може стати потрібною аспірація для підтвердження відсутності емпієми та запобігання стовщенню плеври. Туберкульозний плевральний випіт. Пацієнтам із туберкульозним випотом завжди повинна призначатися протитуберкульозна хіміотерапія. Спочатку аспірація необхідна, якщо випіт має великий об’єм і спричинює задишку. Можливе обережне контрольоване застосування преднізолону - 20 мг щодобово перорально, що сприятиме швидкому вбиранню рідини, усуне необхідність подальшої аспірації й відверне розвиток фіброзних змін у легеневій тканині. Злоякісний випіт. Випоти, спричинені злоякісною інфільтрацією плевральної поверхні, характеризуються швидким повторним скупченням. Щоб уникнути повторної аспірації, треба зробити спробу облітерації плеврального простору шляхом ін’єкції у плевральну порожнину речовин, до яких належать спирт, тетрациклін, що приводить до асептичної запальної реакції плеври і сприяє облітерації плеврального простору. Пневмоторакс (грец. pneuma-повітря, thorax – грудна клітка) – скупчення газу в плевральній порожнині, провідне до спадання тканини легені, зміщення середостіння в здорову сторону, здавлення кровоносних судин середостіння, опущенням купола діафрагми, що, в кінцевому разом викликає розлад функції дихання і кровообігу. При пневмотораксі повітря може проник між листками вісцеральній і парієтальної плеври через будь-який дефект на поверхні легені або в грудній клітці. Проникаючий у порожнину плеври повітря викликає підвищення внутрішньоплеврально тиску (в нормі воно нижче, ніж атмосферний) і призводити до спадання частини або цілого легені (частково або повного колапсу легені). Причини пневмотораксу В основі механізму розвитку пневмотораксу лежать дві групи причин: 1. Механічні ушкодження грудної клітки та легень: • закриті травми грудної клітини, що супроводжуються пошкодженням легені відламками ребер; • відкриті травми грудної клітки (проникаючі поранення); • ятрогенні пошкодження (як ускладнення лікувальних або діагностичних маніпуляцій – пошкодження легені при постановці підключичної катетера, міжреберній блокаді нерва, пункції плевральної порожнини); • штучно викликані пневмоторакс – штучний пневмоторакс накладається з метою лікування туберкульозу легенів, з метою діагностики – при проведенні торакоскопії. 2. Захворювання легенів і органів грудної порожнини: • неспецифічними характеру – в | |
| Просмотров: 487 | Загрузок: 9 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |