| Главная » Файлы » Мои файлы |
ПЛАНУВАННЯ СІМ’Ї
| [ Скачать с сервера (1.15 Mb) ] | 13.09.2017, 11:47 |
| ЗМІСТ Тема 17 Клінічна анатомія та фізіологія жіночих статевих органів. Методи обстеження гінекологічних хворих. Курація хворих…… Тема 18 Порушення менструальної функції. Нейроендокринні синдроми в гінекології… Тема 19 Ендометріоз. Гіперпластичні процеси ендометрія…… Тема 20 Доброякісні пухлини жіночих статевих органів…… Тема 21 Фонові та передракові захворювання жіночих статевих органів. Злоякісні новоутворення гені талій. Трофобластичні захворювання…… Тема 17. Клінічна анатомія та фізіологія жіночих статевих органів. Методи обстеження гінекологічних хворих. Курація хворих. І. Актуальність теми: Означені теми є фундаментальними при вивченні гінекології. Без знань клінічної анатомії та фізіології жіночих статевих органів неможлива діагностика та лікування патологічних змін жіночої статевої системи. Особливістю жіночого організму є постійна закономірна зміна фізіологічних процесів у репродуктивній системі. Протягом життя жінки функціональний стан органів репродуктивної системи зазнає значні перетворення, що у свою чергу пов’язано із гормон продукуючою функцією яєчників, яка досягає максимальної активності у віці 18-35 років та зберігаєтся протягом всього фертильного віку. У клімактеричному періоді спостерігаєтся поступове зниження гормональної функції, на відміну від дитинства та підліткового періоду, коли починається статеве дозрівання. Вірне уявлення про фізіологію статевих органів можливо отримати шляхом вивчення біологічних процесів, що відбуваються в організмі жінки із нормальним менструальним циклом, коли всі функції цілосного організму гармонійно пов’язані між собою. Таким чином, знання особливостей фізіології жіночого організму в різні вікові періоди має важливе значення у збереженні репродуктивного здоров’я жінки, а також у діагностиці, лікуванні та профілактиці гінекологічної патології. ІІ. Навчально-виховні цілі Знати: - класифікацію періодів життя жінки; - особливості фізіології статевих органів у внутрішньоутробному періоді; - особливості фізіології статевих органів у періоді новонародженості; - особливості фізіології статевих органів у нейтральному періоді; - особливості фізіології статевих органів у препубертатному періоді; - особливості фізіології статевих органів у пубертатному періоді; - особливості фізіології статевих органів у репродуктивному періоді; - особливості фізіології статевих органів у клімактеричному періоді; - зміни гормональної активності в яєчниках та матці у різні вікові періоди; - морфограму дівчинки у нейтральному, препубертатному та пубертатному періоді; - клінічну анатомію жіночих статевих органів; - фізіологічні параметри менструального циклу та основні механізми його регуляції; - загальні методи обстеження гінекологічних хворих; - спеціальні методи обстеження гінекологічних хворих; - методику проведення гінекологічного дослідження. Вміти: - провести клініко-лабораторне дослідження у дівчинки нейтрального, - препубертатного та пубертатного періоду; - проаналізувати дані кольпоцитологічного дослідження у дівчинки-підлітка, жінки - репродуктивного віку та періоду менопаузи; - написати та оцінити морфограму дівчинки в різні вікові періоди; - зібрати анамнез (загальний, спеціальний анамнез захворювання); - визначити основні гінекологічні симптоми; - провести гінекологічний огляд; - правильно обрати та провести додаткове обстеження гінекологічних хворих. III. Вихідні і базові знання - анатомічні особливості жіночих статевих органів; - фізіологічні особливості жіночих статевих органів; - гістологічна будова зовнішніх та внутрішніх статевих органів. IV. Зміст навчального матеріалу Жіночі статеві органи поділяються на зовнішні та внутрішні. До зовнішніх статевих органів належать: лобковий горб, клітор, великі та малі статеві губи, присінок піхви із залозами, дівоча перетинка, промежина. До внутрішніх статевих органів належать: піхва, матка, маткові труби, яєчники та придатки яєчників. Зовнішні статеві органи. Лобковий горб (mons pubis) утворений виступом бугорків лобкових кісток і добре розвинутою підшкірною жировою клітковиною з волосяним покривом у формі трикутника (за жіночим типом). Верхня межа лобкового горба йде горизонтально у вигляді перехідної складки. З боків лобковий горб обмежений паховими складками. Великі статеві губи (labia pudendi majora) — парні товсті складки шкіри з добре розвинутою підшкірною жировою клітковиною. Зовнішня частина губ має волосяний покрив, внутрішня містить потові та сальні залози. Внутрішня поверхня великих статевих губ не має волосяного покриву, і шкіра нагадує слизову оболонку. В товщі розташовані бартолінієві залози (довжиною до 10-15 мм, шириною 6-8 мм, вивідна протока до 1,5 см), протоки яких відкриваються у вході в піхву біля основи малих статевих губ. Спереду великі статеві губи утворюють передню спайку (comissura labiorum anterior), ззаду — задню спайку (comissura labiorum posterior). Малі статеві губи (labia pudenda minora) - складки шкіри, прикриті великими статевими губами. Вони обмежують присінок піхви. Ззаду малі статеві губи зливаються з великими, спереду — переходять у крайню плоть клітора (preputium clitoridis). Малі статеві губи не мають волосяного покриву, потових і слизових за¬лоз, вкриті багатошаровим плоским епітелієм і містять численні сальні залози. Вони добре забезпечені судинами та нервовими закінчен¬нями, котрі зумовлюють сексуальну чутли¬вість під час статевого акту. Клітор (clitoris) — рудиментарний ана¬лог чоловічого статевого члена, який містить¬ся між передньою спайкою губ і сечівником, його зовнішнім отвором. Він утворений двома печеристими тілами і зверху вкритий ніжною шкірою, яка містить значну кількість сальних залоз. У кліторі добре розвинена судинна сітка та іннервація. Присінок піхви (vestibulum vulve) обмежений: попереду клітором, з боків – малими статевими губами, позаду – задньою спайкою, і в глибині – дівочою плівою (hymen) чи її залишками, що оточують вхід у піхву (introtus vaginae). У присінок піхви відкриваються: зовнішній отвір сечівника (ззаду від клітора), парні отвори проток великих (glandulae Вагtоlіnі) і малих залоз присінка, котрі виробляють слизовий секрет, а також отвір піхви, прикритий дівочою перетинкою або її залишками. Дівоча перетинка (hymen) — дублікатура слизової оболонки, яка представляє собою сполучнотканинну пластинку. Її отвір буває різної форми — кільцеподібної, півмісяцевої, решітчастої, зубчастої, трубчастої. Жіночий сечівник (urethra) відкривається у присінок піхви. Сечівник у жінок коротший і ширший, ніж у чоловіків. Довжина його 3—4 см. Зовнішній отвір сечівника розташований позаду та знизу від клітора. З обох боків його видно 2—4 отвори обхідних сечовипускних протоків (сканієві залози). Промежина (perineum) - проміжок між задньою спайкою статевих губ і переднім краєм заднього проходу (широке поняття означає зону, обмежену спереду лобковою дугою, ззаду — куприком, з боків — сідничними буграми). Внутрішні статеві органи. Піхва (colpos s. vagina) — еластична трубка, що легко розтягується і в нормі утворює з маткою тупий кут, відкритий допереду. Довжина її 10-12 см, ширина у стягненому стані 3 см. У нижньому відділі просвіт піхви вужчий, у верхньому — ширший. У середній частині стінки її стягуються (передня і задня стінки стикаються). Піхва межує спереду із сечівником і сечовим міхуром, ззаду — із прямою кишкою. Піхвова трубка проходить по середній лінії малого тазу. У склепінні піхви розрізняють передню, задню, праву та ліву частини. Задня частина склепіння найглибша, через неї, як правило, роблять діагностичні і лікувальні пункції прямокишково-маткового заглиблення (дугласового простору). Стінка піхви складається із трьох оболонок: слизової, м'язової та адвентиціальної. На слизовій оболонці піхви відзначається безліч поздовжніх і поперечних складок. Вона вкрита багатошаровим плоским епітелієм, поверхневі шари якого щомісячно, залежно від фази менструального циклу, відторгаються. Розрізняють такі шари епітелію: поверхневий (зроговілий), проміжний, парабазальний і базальний. Матка (uterus s. metra) — порожнистий орган із непосмугованих м'язів грушоподібної форми. Довжина матки у жінок, котрі не народжували, 7—8 см, у жінок, котрі народжували, — 8—9 см, ширина в ділянці дна 4—5 см, товщина 1,5—3 см, маса — 50 г. У матці розрізняють тіло (corpus uteri), перешийок (isthmus uteri) і шийку (cervix uteri). Стінка тіла матки складається із трьох шарів: 1. Ендометрію – розподіляється на два шари: базальний та функціональний; 2. Міометрію – три шари м’язових волокон: зовнішній та внутрішній – циркулярні, середній – повздовній; 3. Періметрій – серозний пласт, який являє собою очеревину. Попереду очеревина переходе із сечового міхура на матку і утворює пузирно-матковий простір (excavatio vesico-uterina). Позаду від матки очеревина утворює дугласів простір (excavatio recto-uterina). Шийка матки (cervix uteri) має довжину 1,5-2 см, товщину до 1,5 см. У жінок, що народжували має циліндричну форму, що не народжували – конічну. Цервікальний канал – (canalis cervicalis) має веретеноподібну форму й відкривається у піхву зовнішнім вічком, а в порожнину матки - внутрішнім вічком. Зовнішнє вічко у жінок, що не народжували має крапкову форму, що народжували – щілеподібну. Слизова каналу вкрита циліндричним епітелієм, має залози. Перешийок (isthmus) – ділянка між шийкою та тілом матки шириною біля 1 см. Із перешийка у третьому триместрі вагітності формується нижній матковий сегмент – найтонша частина стінки матки у пологах. Функції матки: вмістилище для плода, який розвивається під час вагітності; функція вигнання плода під час пологів; секреторна функція – циклічні зміни слизової оболонки матки. Маткові труби (tubae uretrae) - довжина 10-12 см, відкриваються у кутах тіла матки. Відділи труби: інтерстиціальна (інтрамуральна) частина - розташовується в товщі стінки матки, довжина від 1 до 3 см, просвіт труби 1 мм; перешийок труби - короткий відрізок труби при виході її із стінки матки і має найбільшу товщину стінки, довжина його не більше 4-5 см; ампулярна частина - найбільш товста частина, розширена назовні частина труби, довжина до 8 см, поперечник в середньому 0,6-1 см; воронка маткової труби - найбільш широкий кінцевий відділ маткової труби. Від воронки труби відходять чисельні бахромки – фімбрії. Функції маткових труб: проведення у порожнину матки яйцеклітини, яка виділилася після овуляції, переміщення яйця здійснюється переважно скороченням м’язів труби; біологічна функція: власне в матковій трубі відбувається запліднення яйцеклітини, оскільки саме тут вона зустрічається зі сперматозоїдом; слизова оболонка труби якоюсь мірою бере участь у менструальному циклі. Яєчник (ovarium) — парна жіноча статева залоза овоїдної форми завдовжки 3 см, завширшки 2 см, завтовшки 1—1,5 см. Маса яєчника статевозрілої жінки складає 6—8 г. Яєчник вкритий зародковим епітелієм. Міститься на задньому листку широкої зв'язки матки, прикріплюючись до неї за допомогою невеликої брижі (mesovarium). До стінки таза він прикріплюється зв'язкою, яка підвішує яєчник (lіg. suspensorium ovari), або лійково-тазовою зв'язкою, а з маткою зв'язаний за допомогою власної зв'язки яєчника (lig. оvаrii proprium). Яєчники мають велику рухливість і наслідують зміну положення матки. В яєчнику розрізняють зародковий кубічний епітелій, сполучнотканинну (білкову) оболонку, кіркову і мозкову речовину. Білкова оболонка міститься під поверхневим епітелієм. Кіркова речовина яєчника прилягає до білкової оболонки і містить фолікули у різних стадіях розвитку, мозкова речовина багата на судини та нерви. Під час порушення функції яєчників відзначаються різні порушення менструального циклу, аж до припинення менструацій (аменорея). Правий яєчник звичайно більший, ніж лівий. Через зв'язку, що підвішує яєчник, до воріт яєчника проходять яєчникова артерія (а. оvагіса), вени та нерви. Функції яєчників: генеративна функція – спрямована на відтворення виду (дозрівання яйцевих фолікулів, овуляція, утворення жовтого тіла); вегетативна функція – проявляється в основному у процесах збудження, гіперемії та стимуляції (перетворення статевих органів у зрілий стан, розвиток соматичних статевих ознак); гормональна функція. Фізіологічний стан матки та її придатків — фіксація і рухливість — забезпечується наявністю трьох апаратів: підвішуючого, фіксуючого та опорного. Підвішуючий апарат матки: широка зв’язка матки (lig. latum uteri), кругла зв’язка матки (lig. teres uteri), зв’язка, що підвішує яєчник (lig. suspensorium ovari), власна зв’язка яєчника (lig. ovari proprium). Фіксуючий апарат матки: прямокишково-матковий м’яз (m. rectouterinus), кардинальна зв’язка (lig. cardinale), лобково-міхуровий м’яз (m. pubovesicalis). Опорний апарат матки утворюється м’язово-фасціальною системою тазового дна. Тазове дно складається із трьох м’язово-фасціальних поверхів. Зовнішній шар м’язів тазового дна: сіднично-печеристий (m. ischiocavernosus), цибулинно-губчастий (m. bulbospongiosus), м’яз, який здавлює задній прохід (m. sphincter ani externus), поверхневий поперечний м’яз промежини (m. transverses perinei superficialis). Середній шар м'язів тазового дна складається із сечостатевої діафрагми (diaphragma urogenitalae). Вона утворена м'язом, що здавлює сечівник (m. sphincter uretrae internum), і глибоким поперечним м'язом промежини (m. transverses profundus). Внутрішній шар м'язів тазового дна називається діафрагмою таза (diaphragma prlvis). Це парний м'яз, що піднімає задній прохід (m. levator аnі). М'язові пучки його починаються від різних кісток таза, йдуть у вигляді віяла у трьох напрямках, прикріплюючись до куприка. М'яз, який піднімає задній прохід, утворений лобково-куприковим (m. pubococcygeus) і клубово-куприковим (m. iliocjccygeus) м'язами. При порушенні цілості або при втраті тонусу внутрішнього шару тазового дна, як правило, спостерігається опущення і випадіння стінок піхви, а також матки. Кровозабезпечення жіночих статевих органів. Зовнішні статеві органи забезпечуються кров’ю із таких артерій: внутрішньої статевої (а. pudenda interna), яка відходить від внутрішньої клубової артерії (а. iliaca interna); зовнішньої статевої (а. pudenda externa), що починається від стегнової артерії та піднімається догори медіально від зовнішнього кільця пахового каналу; затульної (а. obturatoria), що відходить від внутрішньої клубової артерії; зовнішньої сім'яної (а. spermatica externa) — гілочки зовнішньої клубової артерії (а. iliaca externa). Паралельно до артерій ідуть однойменні вени. Внутрішні статеві органи забезпечуються кров'ю із судин, що відходять безпосередньо від аорти (яєчникова артерія) і від внутрішньої клубової артерії (маткова артерія). Матка отримує артеріальну кров із маткової артерії (а. uterina) і частково із яєчникової (а. ovarica). А. uterinаe кровозабезпечує матку, широку і круглу маткові зв'язки, маткові труби, яєчники і піхву, проходить в основі широкої маткової зв'язки вниз і медіально, перехрещується з сечоводом і, віддавши до шийки матки і піхви (на рівні перешийка матки) піхвову артерію (а. vaginalis), повертає догори і піднімається краєм матки до кута. У жінок, котрі народжували, артерія відрізняється звивистістю. На шляху маткова артерія віддає гілки до тіла матки, до труби (ramus tubarius) і до яєчника (ramus ovaricus). Вони утворюють безліч розгалужень у м'язовій і слизовій оболонках і особливо розвиваються під час вагітності. Кровозабезпечення яєчників і маткових труб в основному здійснюється за рахунок яєчникової артерії, яка відходить від очере¬винної частини аорти і спускається у таз разом із сечоводом. Дійшовши до зв'язки, яка підвішує яєчник, яєчникова артерія віддає гілочки до яєчників, анастомозуючи з яєчниковими гілочками маткової артерії. Від яєчникової артерії відходять також трубні гілочки, що анастомозують з однойменними гілочками маткової артерії. Верхня частина піхви забезпечується кров'ю із нисхідних гілочок маткової артерії; середня — із піхвових гілочок нижньої міхурової артерії (а. vesicalis inferior); нижня — із гілочок внутрішньої статевої артерії і середньої прямокишкової артерії (а. rectalіs media), гілок внутрішньої клубової артерії. Лімфатична система жіночих статевих органів складається із густої мережі лімфатичних судин і вузлів. Від зовнішніх статевих органів і нижньої частини піхви лімфа поступає в верхні пахвові вузли. В ці вузли лімфа частково поступає по круглим зв’язкам від дна матки. Із верхньої частини піхви, шийки і нижнього відділу тіла матки лімфа надходить в крижові, параметральні та параректальні лімфатичні вузли. Із верхньої частини тіла матки, труб і яєчників лімфа збирається у верхні поперекові лімфатичні вузли. Фізіологічні зміни в жіночих статевих органах в різні вікові періоди Вивчаючи питання фізіології статевих органів дорослої жінки, необхідно мати уявлення про функцію цих органів в різні вікові періоди. Для цього потрібно вивчити вікові особливості кожного окремого періоду. В процесі становлення репродуктивної системи розрізняють декілька періодів: внутрішньоутробний період розвитку, період новонародженості, нейтральний період, період статевого дозрівання, який у свою чергу поділяється на препубертатний та пубертатний період, репродуктивний період, клімактеричний період, в якому виділяють три фази: пременопауза , менопауза та постменопауза. Внутрішньоутробний період розвитку. Формування гонади жіночого типу починається з 6 –7 тижня внутрішньоутробного розвитку. Первинні статеві клітини – гоноцити на шостому тижні внутрішньоутробного розвитку швидко розмножуються шляхом мітозу. Із моноцита утворюються дві дочірні клітини , які мають диплоїдний набір хромосом: 46ХХ. Число оогоній до шістнадцятого тижня внутрішньоутробного життя досягає семи-восьми мільйонів. На дванадцятому тижні антенатального життя оогонії шляхом мейозу перетворюються в ооцити. Їх кількість швидко зростає: до 22 тижня вона досягає 4,5 – 5 млн., після чого прогресивно зменшується – наприкінці вагітності - до 2 млн., до періоду статевого дозрівання до 400 тисяч, а з початком постменопаузи ооцити зовсім зникають. На 11 – 12 тижні антенатального періоду починається формування фолікулів: із ооцитів формуються приморбіальні фолікули. До моменту народження яєчник морфологічно сформований. В кірковому шарі розташовуються множинні примордіальні, а в глибоких його відділах - фолікули, що зріють та фолікули, що зазнають атрезії. Також відмічається достатньо розвинена строма, гранульозні та текаклітини. Мозковий шар (залишки мезенхімального шару індиферентної гонади) складається із сполучної тканини. Гормональна активність фетальних яєчників незначна. Але сучасні методи дослідження свідчать про наявність в тканині яєчників плода 12 – 20 тижнів наявності естрогену, естрадіолу, тестостерону та дегідроепіандростендіону. Внутрішні статеві органи – маткові труби, тіло та шийка матки, верхня третина піхви утворюються з парамезонефральних протоків. Цей процес починається з 5 – 6 тижня та закінчується близько 18-го тижня внутрішньоутробного розвитку. На 18-19 тижні внутрішньоутробного розвитку в матці плода спостерігаються циркуляторні пучки біометрію. Продольні м’язові шари спостерігаються близько 27-го тижня. На 18-му тижні внутрішньоутробного розвитку виявляється ендометрій, який має щільний базальний та поверхневий пухкий функціональні шари. На 21 – 22 тижні з’являются закладки ендометріальних залоз. На 24 тижні в ендометрії вже спостерігаються трубчаті залози. Гіпоталамо-гіпофізарна система закладається на ранніх етапах внутрішньоутробного розвитку. З 8-го тижня починають формуватися нейросекреторні ядра гіпоталамуса, супраоптичні, паравентрикулярні та вентромедіальні ядра. На 20-му тижні внутрішньоутробного розвитку завершується диференціювання ядер гіпоталамусу. На 5-му тижні внутрішньоутробного розвитку формується передня доля гіпофізу. З 8 – 9 тижня починається секреторна активність аденогіпофізу, а з 9 – 10 тижня внутрішньоутробного періоду життя в гіпофізі плода визначається ЛГ та ФСГ. Наприкінці вагітності також спостерігається наявність гонадотропного рилізинг-гормону. Треба зазначити, що у періоді внутрішньоутробного розвитку спостерігаються елементи механізму зворотнього зв’язку. На це вказує виявлення зниження вмісту ЛГ та ФСГ у гіпофізі та крові плода наприкінці вагітності у відповідь на високий рівень плацентарних естрогенів. Гормони яєчників не мають вирішального впливу на статеве диференціювання репродуктивної системи у період антенатального розвитку. Період новонародженості. Протягом перших 10 днів після народження в морфологічному та функціональному стані репродуктивної системи існують особливості, що дозволяють виділити цей час як період новонародженості. У цей період яєчники мають витягнуту форму, довжина їх складає 1,5-2 см, ширина 0,5 см і товщина 0,1-0,35 см. Яєчники у період новонародженості розташовуються у черевній порожнині, вище linea inominata. Поверхня їх гладка, кількість примордіальних фолікулів досягає приблизно 700 000, в яких відбуваються процеси атрезії. На можливість синтезу естрогену у період новонародженості вказує наявність фолікулів що дозрівають. У статевих органах та молочних залозах новонароджених виявляються ознаки естрогенного впливу: епітелій слизової оболонки піхви складається із 30-40 шарів та містить клітини з відносно високим КПІ (каріопікнотичний індекс до 30 %); реакція піхвового вмісту кисла, в ньому вегетують лактобацили. Цервікальний канал заповнений густим слизом. Матка новонародженої розташована у черевній порожнині. Довжина матки близько 3 см, співвідношення довжини шийки та тіла матки 3:1, причому кут між ними не виражений. Маса матки — близько 4 г. У ендометрії спостерігаються проліферативні та секреторні зміни. Приблизно у 3 % новонароджених дівчаток відбувається десквамація ендометрію, що супроводжується мізерними сукровичними виділеннями, у 25 % дівчаток в цей час в мазку з піхви визначаються незмінені еритроцити. Ці зміни, що відбуваються впродовж першого тижня життя, раніше пов'язували із дією материнських естрогенів плаценти. Останніми роками погляд на походження естрогену у новонародженої змінився. У пізньому періоді антенатального розвитку високий рівень материнських естрогенів гальмує виділення гонадотропінів фетального гіпофізу. Безпосередньо після народження рівень материнського естрогену в організмі новонародженої різко падає, що стимулює виділення ФСГ і ЛГ аденогіпофізом новонародженої, що веде до короткочасного посилення гормональної функції яєчників новонародженої. У новонароджених дівчаток часто спостерігається незначне збільшення молочних залоз, що пов’язують з гіперестрогенією та короткочасною стимуляцією виділення пролактину. Це в свою чергу веде до нагрубіння молочних залоз і навіть виділення молозива зі смочків. До 10 тижня життя новонародженої всі прояви естрогенного впливу зникають. Слизова оболонка піхви стоншується, число шарів епітелію зменшується до 2-4, основний тип клітин — базальний та парабазальний, секреція цервікального слизу припиняється, молочні залози сплощуються. Нейтральний період. Період дитинства продовжується до 8 років, закінчуючись до початку періоду статевого дозрівання. Розміри матки в перший рік життя збільшуються. Довжина її до кінця першого року життя складає 2,5 см, маса — 2,3 г. До 4 років маса матки збільшується до 2,8 г, а до 6 років досягає маси матки новонародженої. Змінюється і співвідношення розмірів шийки і тіла матки, в кінці першого року воно складає 2:1, в 4 роки-1,7:1, в 8 років — 1,4:1. До 3-4 років матка опускається в малий таз . Маткові труби у періоді дитинства змінюються незначно, залишаючись подовженими і звивистими. Слизова оболонка піхви у 7 років залишається тонкою, число шарів епітелію — 2-4, основний тип клітин — базальний і парабазальний. Розміри яєчників до 5 років також змінюються незначно, маса їх збільшується з 0,53 до 1,01 г і до 8 років складає близько 1,5 г. Не дивлячись на те, що з 6-го місяця внутрішньоутробного розвитку число ооцитів зменшується, величина яєчників збільшується за рахунок фолікулів, що ростуть. Дозрівання фолікулів має безладний характер, і жоден з них не досягає стадії зрілого фолікула. Відбувається інтенсивний процес атрезії фолікулів. У гіпоталамусі утворюється ГнРГ у вельми малих кількостях, у гіпофізі утворюються і виділяються ФСГ і ЛГ, відбувається поступове дозрівання механізму зворотнього звязку. Вже в дитинстві аденогіпофіз і яєчники закінчують свій морфологічний розвиток і є потенційно активними ендокринними залозами. Проте гіпоталамо-гіпофизарно-яєчникова система характеризуєтся незрілістю. Незрілість гіпофізарної зони гіпоталамуса в дитинстві виявляється високою чутливістю аденогіпофіза і нейросекреторних ядер медіобазального гіпоталамуса до естрадіолу, який секретується у малих дозах яєчниками. Таким чином, до 8-го року життя, у дівчинки сформовані всі рівні репродуктивної системи, функціональна активність якої регулюється тільки механізмом зворотного зв’язку. Виділення естрадіолу надзвичайно мале, дозрівання фолікулів до антральних відбувається рідко та безсистемно; в ядрах медіабазального гіпоталамуса утворюються ГнРГ , але їх секреція носить епізодичний характер, синаптичні зв’язки між адренергічними та дофамінергічними нейронами не розвинені, секреція нейротрансміттерів досить незначна. Період статевого дозрівання. Період статевого дозрівання складається з препубертатного та пубертатного періодів та за часом займає близько 10 років, віковими межами його рахують з 7 (8) до 16 (18) років. Протягом цього часу, крім дозрівання репродуктивної системи (РС), закінчується фізичний розвиток жіночого організму: відбувається зростання тіла дівчинки в довжину, завершується окостеніння зон росту трубчастих кісток; формується статура і розподіл жирової і м'язової тканини за жіночим типом. Дозрівання РС — процес тривалий і складний. Гіпотези про механізми статевого дозрівання, що обговорювалися в 1960-х роках, базувалися на традиційному уявленні про гальмуючий вплив церебральних структур (епіфізу, заднього відділу гіпоталамуса, лімбічної системи) на гонадотропну функцію гіпофіза до певного віку, після досягнення якого гальмуючий вплив припинявся і збільшувалось виділення гонадотропінів аденогіпофізом. Гіпотеза про механізми ініціації пубертатних змін була сформульована ще в 1974 р. М. Грумбахом і мала багато прихильників. Ця гіпотеза одержала назву «теорії гонадостата». Найбільш логічною і стрункою була гіпотеза В. М. Дільмана про зміну порогу чутливості гипофізотропних структур гіпоталамуса і гіпофіза до естрогенних гормонів яєчників. Низький рівень естрогену в дитинстві гальмує секрецію гонадотропінів. У пубертатному віці поріг чутливості гіпофізотропних структур гіпоталамуса знижується, виділення гонадотропінів збільшується і опосередковано зростає продукція естрогенів яєчників. У 1971-1973 рр. В. І. Бодяжина, Л. Г. Тумілович і Н. М. Ткаченко, спираючись на дані про морфологічний розвиток гіпоталамуса, а також на результати спостережень клінічного перебігу періоду статевого дозрівання, визначення гонадотропінів і дані електроенцефалографії, підтверджені електрофізіологічними дослідженнями на статевонезрілих тваринах, виділили три періоди дозрівання гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи. У 7-9 років (препубертатний період) в гіпоталамусі має місце незначне утворення ГнРГ, виділення його носить епізодичний характер, синаптичні зв'язки між нейросекреторними нейронами розвинені недостатньо, виділення незначної кількості ЛГ і ФСГ носить характер окремих ациклічних викидів. Виділення естрадіолу незначне, проте механізм негативного зворотнього зв'язку функціонує. У 10-13 років (перша фаза пубертатного періоду) процес дозрівання гіпоталамічних структур посилюється, утворюється тісний синаптичний зв'язок між клітинами, що секретують нейротрансмітери та ліберини (ГнРГ, соматоліберин, кортиколіберин, тироліберин (Трл)). Секреція ГнРГ набуває ритмічного характеру, встановлюється циркадний (добовий) ритм викидів ГнРГ, причому спочатку ці викиди відбуваються під час нічного сну. Під впливом збільшеного виділення ГнРГ, посилюється синтез гонад отропінів, викиди яких також набувають ритмічного характеру. Збільшення викидів ЛГ і ФСГ стимулює синтез естрогену в яєчниках. Зростає число рецепторів до статевих стероїдів в клітинах всіх органів РС, зокрема гіпоталамусі і гіпофізі. Чутливість їх до естрадіолу в зв'язку з цим змінюється. Досягнення певного високого рівня естрадіолу в крові є сигналом до могутнього викиду гонадотропінів, який завершує дозрівання фолікула і вихід яйцеклітини. Перша менструація завершує першу фазу пубертатного періоду. У 14—17 років (друга фаза пубертатного періоду) завершується дозріванням гіпоталамічних структур, регулюючих функцію РС. У цей період встановлюється стабільний ритм секреції ГнРГ. Викиди його стають частішими і відбуваються кожні 70-100 хв., в середньому один раз на годину. Ритм цей одержав назву часового (циркадного). Він формується під впливом церебральних структур і обумовлений генетично. У відповідь на ритмічне виділення ГнРГ збільшується виділення ЛГ і ФСГ, що призводить до посилення синтезу естрадіолу в яєчниках . Досягнення певного рівня естрадіолу в крові є сигналом до овуляторного викиду ЛГ та ФСГ на тлі постійного ритму їх виділення. У першу фазу пубертатного періоду (10-13 років) починається збільшення молочних залоз — телархе; у клітинах епітелію піхви починається пікноз ядер, спостерігається оволосіння лобка (11-12 років) — пубархе. Завершує цей період настання першої менструації — менархе (у віці близько 13 років), яка співпадає за часом із закінченням швидкого зростання тіла в довжину. У другу фазу пубертатного періоду (14-17 років) молочні залози і статеве оволосіння завершують розвиток, останнім закінчується оволосіння пахвових западин, яке починається в 13 років. Менструальний цикл набуває овуляторного характеру, відбувається зупинка зростання тіла в довжину і остаточно формується жіночий таз. Збільшення матки починається в 8 років, але особливо інтенсивно вона збільшується в 10-11 років. У 12-13 років з'являється кут між тілом і шийкою матки, матка займає фізіологічне положення (anteflexio) в малому тазу, і співвідношення шийки і тіла матки стає рівним 1:3. Збільшення яєчників — процес більш поступовий: наростання їх маси в 11-12 років співпадає зі збільшенням об'єму фолікулів. У пубертатному періоді спостерігається також збільшення передньої частки гіпофіза і інших ендокринних залоз, функція яких визначається тропними гормонами гіпофізу. Розвиток вторинних статевих ознак і фемінізація фігури відбуваються під впливом гормонів яєчників і андрогенів наднирників. На «стрибок зростання» також впливають статеві стероїди, що мають анаболічний ефект: андрогени, що прискорюють зростання скелету, і естрогени, що викликають дозрівання кісткової тканини і окостеніння паросткових зон трубчастих кісток. Перші 1,5 роки після менархе частота овуляторних циклів досягає 60 %. Приблизно у 1/3 дівчат перші 3-5 років після менархе менструальні цикли характеризуються недостатністю жовтого тіла, але частіше цикли бувають ановуляторними. Цим пояснюється частота дисфункціональних маткових кровотеч в пубертатному віці. Слід зазначити, що на час настання і перебіг періоду статевого дозрівання впливають численні чинники, які прийнято розділяти на внутрішні і зовнішні. До внутрішніх чинників відносяться спадкові, конституційні, стан здоров'я і маса тіла. Відомо, наприклад, що у дівчаток з великою масою тіла менархе наступає раніше, ніж у їх одноліток з меншою масою. Менархе наступає при досягненні маси тіла 47,8 ± 0,5 кг, коли жировий шар складає 22 % від загальної маси тіла. З появою менструації до 18 років у здорових дівчат вміст жирової тканини збільшується на 4,5 кг. У жировій тканині відбувається метаболізм естрогену, позагонадний їх синтез, що призводить до зростання рівня естрогенів, що беруть участь в процесах фемінізації. До зовнішніх чинників, що впливають на час настання і перебіг періоду статевого дозрівання, відносяться кліматичні (освітленість, висота над рівнем моря, географічне положення) і живлення (достатній вміст в їжі білків, жирів, вуглеводів, мікроелементів і вітамінів). Великий вплив на перебіг пубертатного періоду мають захворювання серця з серцевою недостатністю, тонзиліти, важкі шлунково-кишкові захворювання з порушенням всмоктування, ниркова недостатність, порушення функції печінки. Перераховані захворювання послаблюють організм дівчинки і гальмують нормальний перебіг процесу статевого дозрівання. Перша овуляція є кульмінаційним періодом статевого дозрівання, але статеву зрілість вона ще не означає. Зрілість наступає до 16-18 років, коли не тільки РС, але і весь організм жінки остаточно сформований і готовий до зачаття, виношування вагітності, пологів і вигодовування новонародженого. Період статевої зрілості (репродуктивний період). Період статевої зрілості, або репродуктивний, займає близько 30 років — з 16-18 до 45 років. Репродуктивна система в цей період характеризується певними морфологічними параметрами. Будова зовнішніх статевих органів, піхви, шийки, тіла матки і яєчників детально описані. Слизові оболонки матки, піхви, цервікального каналу зазнають циклічних змін відповідно до фаз менструального циклу. Клімактеричний період. Клімактеричним називають період в житті жінки, протягом якого послідовно згасають репродуктивна і гормональна функції яєчників. Віковими межами цього періоду за усередненими даними є 45—69 років. Перименопаузою називають період від появи порушень менструального циклу і вегето-судинних симптомів (приливи, пітливість і ін.) до двох років після припинення останньої менструації, званою менопаузою. Середній вік менопаузи — 50 років. Ранньою менопаузою називають припинення місячних в 40-44 роки, передчасний — 38-40 років. Закінченням періоду менопаузи називають вік 65—69 років. Прогностичних ознак настання менопаузи не описано. Встановлено, що у переважної більшості жінок, що палять, менопауза наступає на 1—2 роки раніше, оскільки токсичні речовини тютюнового диму руйнують фолікулярний апарат яєчників. Встановлено також, що тривалий прийом гормональних контрацептивів, що блокують овуляцію і тим самим зберігають фолікулярний апарат, сприяє більш пізньому настанню менопаузи . У перименопаузальному періоді життя в організмі жінки відбуваються вікові зміни: поступово прогресує зниження імунного захисту, підвищується неінфекційна захворюваність, зростає метеолабільність, розвивається остеопороз, прогресують дегенеративні зміни в серцево-судинній системі; відбуваються метаболічні зрушення: підвищується рівень ЛПНЩ, холестерину глюкози в крові; зростає маса тіла за рахунок гіперплазії адипоцитів. Ці процеси протікають на тлі виражених змін функції і структури РС і характеризуються втратою циклічного ритму виділення гонадотропінів, виснаженням фолікулярного апарату, зменшенням утворення і виділення яєчниками статевих гормонів. Збільшення вмісту ФСГ прискорює процес дозрівання фолікулів, а в яйцеклітинах підвищується ризик виникнення анеуплоідії (зміна числа хромосом унаслідок нерозходження або аномального розподілу їх в дочірніх клітинах в процесі ділення). Останнє пояснює частоту вад розвитку у дітей немолодих батьків. Є підстави вважати, що частота ДМК і гіперпластичних процесів в перименопаузі обумовлена саме підвищенням рівня естрадіолу. Клінічно ці зміни характеризуються порушенням менструального циклу, часто з укороченням часу I фази циклу, почастішанням ановуляції. Можливі рідкісні овуляторні цикли з утворенням жовтого тіла і настанням вагітності в цьому віці, як правило, небажаній. Тому клініцисти рекомендують контрацепцію до менопаузи. У цей період життя дані гормональних досліджень значно варіюють, а тому мають малу діагностичну цінність. Цей етап перименопаузи закінчується менопаузою. Для менопаузи характерний високий рівень гонадотропінів. Причому ФСГ перевищує показники овуляторного піку в репродуктивному періоді в 10-20 раз, а ЛГ — тільки в 3 рази. Рівень гонадотропінів досягає максимуму через 3 роки після менопаузи, а потім поступово знижується. Секреція естрадіолу знижується, і через 2-3 роки після менопаузи естадіол визначається в мінімальних кількостях. У всіх органах РС в постменопаузі відбуваються атрофічні процеси: зменшується маса матки, її м'язові елементи заміщуються сполучнотканинними, стоншується (за рахунок зменшення шарів) епітелій піхви. Найінтенсивніше розміри матки зменшуються в перший рік після менопаузи: у довжину і ширину — на 10 мм, передньо-задній — на 5 мм. У 80 років ехоскопічні розміри матки складають: довжина — 43 мм, ширина — 32 мм, передньо-задній розмір — 21 мм. Маса яєчників до 50 років зменшується і складає 6,6 г, до 60 років — 5 г. У жінок старше 60 років маса яєчників — менше 4 г, об'єм — близько 4,3 см3, тоді як в репродуктивному віці він рівний в середньому 8,2 см3. Яєчники поступово зморщуються за рахунок розвитку сполучної тканини, яка піддається гіалінозу і склерозуєтся. Через 5 років після менопаузи в яєчниках виявляються тільки поодинокі фолікули. При УЗД реєстрована товщина ендометрію в менопаузі складає в середньому 3 мм (від 1 до 5 мм). Відбуваються атрофічні зміни в сечовому міхурі, уретрі, м'язах тазового дна. Ці процеси є причиною нетримання сечі та опущення стінок піхви, характерних для менопаузи. Інтенсивніше протікають процеси втрати маси кісткової тканини. Найбільша швидкість настає на 3-5-й рік після менопаузи. Таким чином, в період постменопаузи відбувається ряд процесів, які по суті є «фізіологічними», але приводять до розвитку патологічного стану різних систем організму. Ці процеси перебігають на тлі прогресуючого дефіциту естрогенів — гормонів широкого спектру біологічної дії. Дефіцит естрогенів далеко не єдина причина змін, що відбуваються, але вони відіграють зовсім не останню роль в зміні гомеостазу при старінні організму. Сучасні знання про менструальну функцію. Менструальним циклом називають фізіологічні зміни в організмі жінки в проміжку між двома менструальними кровотечами (від першого дня попередньої менструації до першого дня наступної менструації), коли відбувається періодична зміна фаз росту і дозрівання фолікула, що закінчується овуляцією (фолікулінова фаза), а також розвиток жовтого тіла (лютеїнова фаза). За цей період часу в яєчниках проходить ріст та дозрівання фолікула, який завершується овуляцією (фолікулінова фаза), утворення та розвиток жовтого тіла (лютеїнова фаза), а в слизовій оболонці матки - десквамація, регенерація, фаза проліферації, а потім - фаза секреції, відповідно фазам в яєчнику. Кожен менструальний цикл завершується менструацією, менструальними виділеннями (кров, тканина ендометрію, секрет залоз тіла, шийки матки), якщо не настала вагітність. Тривалість менструального циклу в нормі - 21-35 діб. По Маліновському М. С. найбільш частішим виявляється 28 добовий цикл, у 28% жінок - 21-27 діб, у 10-12% - 30-35 днів. Встановлення менструального циклу відбувається в пубертатному періоді, наступає в 12-16 років, рідко - до 18 років. Прояв перших менструацій до 10 років слід розглядати, як прояв раннього статевого дозрівання, частіше, як прояв пухлинного процесу (гіпофізу, наднирників, мозку, яєчників). Початок менструальної функції після 18 років є результатом слабкої гормональної активності організму (вади статевого розвитку, геніталій, тяжкі захворювання в дитячому віці, інтоксикація, інфантилізм). Менструація продовжується від 2 до 7 днів, збільшення її - патологічний прояв. Кількість втрачаємої крові від 50 мл до 150 мл, без згортків. Для фізіологічного менструального циклу характерна двохфазність змін в яєчниках. Відмічається, що однофазний менструальний цикл є патологічним, жінка безплідна. Менструальний цикл в нормі безболісний, не порушує загального стану жінки. Матковий цикл являє собою циклічні зміни слизової оболонки матки в проміжку між двома менструаціями. Для фолікулінової фази циклу характерна гіпертрофія клітин міометрію, для лютеїнової - їх гіперплазія. В ендометрії відповідно фолікуліновій і лютеїновій фазам відбуваються фази регенерації, проліферації, секреції. При відсутності запліднення після фази секреції настає фаза десквамації (менструація). Під час регенерації відбувається поновлення клітин ендометрію і судин (до 4-5 дня циклу). Рання проліферативна фаза (до 7-8 дня циклу) характеризується наявністю коротких залоз. В циліндричному епітелії спостерігаються численні мітози. Відбувається швидке зростання спіральних артерій. Середня проліферативна фаза (до 10-12 дня циклу) харктеризується появою подовжених звивистих залоз і помірним набряком строми. Спіральні артерії стають звивистими. Пізня проліферативна фаза (до овуляції) характеризується подальшим зростанням залоз, які стають звивистими, а потім набувають овальної форми. Рання секреторна фаза (перші 3-4 дні після овуляції) характеризується подальшим розвитком залоз і розширенням їх просвіту. В епітеліальних клітинах припиняються мітози, в цитоплазмі збільшується вміст ліпідів і глікогену. Середня секреторна стадія (18-20 день менструального циклу) відзначається початком виділення секрету залозами ендометрію і максимальним вмістом глікогену в епітеліальних клітинах. В пізню секреторну фазу (21-24 день циклу) припиняється зростання ендометрію, а потім відбувається його зворотній розвиток. При зменшенні висоти ендометрію спіральні артерії здавлюються, спостерігається застій крові. В механізмі менструальної кровотечі велику роль відіграє спазм артерій, виникнення некрозів і гематом слизової оболонки, збільшення вмісту протеолітичних і фібринолітичних ферментів в ендометрії, що призводить до порушення кровопостачання і некрозу слизової оболонки матки. Фаза десквамації характеризується десквамацією функціонального шару ендометрію і кровотечею. Кількість втраченої крові складає 50 - 150 мл. Протягом менструального циклу зміни відбуваються і в слизовій оболонці шийки матки. В фолікулінову фазу спостерігається зростання клітин слизової оболонки і збільшення секреції залозами муцину (від 60 мг на добу до 700 мг/добу); рН слизу в цей період - 7,5-8. В лютеїнову фазу розмір клітин зменшується, строма набрякає, секреція муцину знижується, рН слизу - 6-6,5. Протягом менструального циклу певні зміни відбуваються і в піхві. В ранню фолікулярну фазу відбувається розростання епітелію за рахунок клітин базального шару. Потім клітини диференціюються, збільшується кількість шарів епітелію за рахунок проміжних клітин. Під час овуляції епітелій сягає максимальної товщини - 150-300 мкм - за рахунок клітин поверхневого шару. В лютеїнову фазу припиняється зростання епітелію і відбувається його десквамація. В гінекології дитячого віку препубертатний період розглядається як перша фаза статевого дозрівання (1-а фаза пубертатного періоду). Препубертатний період (8-10) починається з розвитку вторинних статевих ознак, а закінчується появою першої менструації (менархе). Від початку появи вторинних статевих ознак до менархе проходить 1-3 роки. Протягом цього періоду відмічаються значні зміни в статевих органах, що обумовлено активізацією гіпоталамо-гіпофізарної ділянки, яєчників та наднирників. На початку препубертатного періоду вищою стає екскреція фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) та в меншій мірі лютеїнізуючого гормону (ЛГ), при цьому екскреція їх має монотонний характер, збільшується функція яєчників та наднирників. Під впливом збільшення рівня естрогенів та андрогенів проходить розвиток вторинних статевих ознак, ріст зовнішніх статевих органів. Для цього періоду характерна поява незакономірних, ациклічних типів вмісту в крові гонадотропних гормонів, кількість ФСГ превалює над ЛГ. До появи менархе починається формування циклічного виділення гонадотропінів гіпофізом. Статеве дозрівання дівчинки тісно пов’язано з її загальним фізичним розвитком. Як правило, у дівчаток з високими показниками фізичного розвитку раніше проходить і статеве дозрівання. Повторюється статева формула (М - молочна залоза, АХ - оволосіння в пахвовій ділянці, Рв - оволосіння на лобку, Р - ріст). Зміни, які проходять в організмі дівчинки протягом препубертатного періоду - зменшується втягнутість вульви, слизова поступово стає бархатистою, дівоча перетинка потовщується, збільшується складчатість піхви. Збільшується кількість шарів піхвового епітелію. В мазках з піхви збільшується кількість проміжних та поверхневих клітин плоского епітелію, збільшуються виділення з піхви. Реакція середовища переходить з нейтральної в кислу. До кінця препубертатного періоду матка від 3,7см (7 років) стає 6,5см (12-13 років). Збільшується маса яєчника, фолікули знаходяться на різних стадіях розвитку, але жоден з них не досягає повного розвитку, овуляції немає. Матка не тільки збільшується в розмірах, але змінюється співвідношення між тілом та шийкою (1:1). Далі доцільно розглянути, які зміни відбуваються в організмі дівчинки в пубертатний період, який є завершальним у розвитку статевих органів та становленні менструальної функції. В цей період в гіпоталамо-гіпофізарній ділянці удосконалюється координація секреції гонадотропних гормонів, але все ж переважає секреція ФСГ і недостатнє виділення ЛГ. Функціональне дозрівання структур передньої долі гіпоталамуса проходить від 10 до 16 років. Циклічний та регулярний характер виділення гонадотропінів встановлюється у 15-16 років. В яєчниках фолікули починають циклічно дозрівати, але овуляція не відбувається, фолікули атрезуються. Наприкінці пубертатного періоду у більшості дівчаток процес овуляції вже відбувається, призводячи до розвитку повноцінного жовтого тіла. Треба відзначити, що рецепторна система матки в період становлення менструальної функції розвинена недостатньо. В цей період можливі ювенільні маткові кровотечі. Інколи, протягом перших 0,5-1,5 років після появи менархе менструації можуть бути нерегулярними, з проміжками 1-2 місяці. Регулярний характер менструацій встановлюється лише протягом першого року. Слід підкреслити, що в пубертатний період завершується остаточне статеве дозрівання: швидкий ріст матки - змінюється співвідношення між розмірами тіла та шийки матки (3:1). Маткові артерії стають звивистими, покращується кровопостачання матки та піхви. Під впливом гормонів яєчника в функціональному шарі ендометрію проходять циклічні зміни. Функціональні методи дослідження в гінекології дозволяють визначити функціональний стан різних відділів репродуктивної системи і з’ясувати резервні можливості гіпоталамусу, гіпофізу, наднирників, яєчників і ендометрію. Встановити вміст гормонів у плазмі, їх метаболітів у сечі. В гінекологічній практиці найбільш поширені наступні функціональні проби: o проба с гестагенами (мета: встановити ступінь дефіциту естрогенів і прогестерона); o проба с естрогенами і гестагенами (мета: визначення ступеню дефіциту естрогенів, підтвердження пошкодження ендометрію); o проба с дексаметазоном (мета: встановлення джерела гіперандрогенії); Для визначення порушень гіпоталамо-гіпофізарної системи проводять проби з кломіфеном та люліберином (в разі негативної проби з кломіфеном). Загальні та спеціальні методи обстеження гінекологічних хворих. А. Анамнез життя (anamnesis communis, anamnesis vitae) 1. Розвиток у дитинстві: загальні умови життя та вигодовування, розвиток відповідно до вікових норм. Перенесені захворювання, лікування, ускладнення, вади розвитку. 2. Перенесені загальні захворювання, не пов'язані з геніталіями (туберкульоз, венеричні захворювання, травми). Лікування (амбулаторне, стаціонарне, курортне). Ускладнення, наслідки. 3. Спадковість: загальні відомості про батьків (братів, сестер) — вік, професія, перенесені захворювання (туберкульоз, венеричні, нервово-психічні, системні, онкологічні захворювання, алкоголізм, наркоманія, вади розвитку). Лікування, наслідки. Б. Спеціальний анамнез. 1. Менструальна функція: • час настання першої менструації (menarche), • протягом якого періоду встановився регулярний характер менструацій, • характер менструального циклу (ритм, тривалість циклу, періодичність, тривалість менструацій), • кількість крові, що втрачається, • наявність больового синдрому (до, під час, після менструацій), • зміни в характері менструального циклу (у зв'язку з початком статевого життя, заміжжям, абортами, пологами). 2. Статева функція: • початок статевого життя, • шлюб (за рахунком), протягом якого часу, • особливості статевого життя (болісність, задоволення, послаблення статевого почуття), які протизаплідні засоби використовувала, протягом якого часу. 3. Генеративна функція: • коли завагітніла вперше, перебіг вагітності, чим закінчилася, ускладнення, • кількість вагітностей, їх перебіг, чим закінчилися, ускладнення, • кількість пологів, чим закінчилися, перебіг післяпологового періоду, ускладнення, • кількість абортів, їх характер (самовільний, медичний, штучний), ускладнення. 4. Секреторна функція. Характер виділень зі статевих шляхів: • колір (молочний, жовтий, зелений, темно-коричневий), • консистенція (рідкі, густі, в'язкі), • кількість (мажучі, незначні, помірні, надмірні), | |
| Просмотров: 501 | Загрузок: 9 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |