| Главная » Файлы » Мои файлы |
:Післяопераційна вентральна грижа правої клубової ділянки
| [ Скачать с сервера (56.9 Kb) ] | 10.09.2017, 10:23 |
| ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Пацієнт: Ремпінський Олександр Анатолійович Клінічний діагноз:Післяопераційна вентральна грижа правої клубової ділянки, набута правостороння пахова грижа Основне захворювання: Післяопераційна вентральна грижа правої клубової ділянки. Ускладнення основного захворювання: немає Супутні захворювання: Гіпертонічна хвороба ІІ ступеня, ІХС, дифузний кардіосклероз, хронічний гастрит, дуоденіт, хронічний холецистит, вірусний гепатит Куратор – студентка 4 курсу 23 групи 2 медичного_факультету Боброва Єлизавета Олексіївна Час курації: з 19.12.2016р. До 25.12.2016р. Київ - 2016 1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА Прізвище, ім'я, по-батькові: Ремпінський Олександр Анатолійович Вік: 76 років Стать: ч Сімейний стан: одружений Освіта: вища Місце роботи: пенсіонер Місце проживання: м.Київ, Дата поступлення в клініку 19.12.16 Направлений: самозвернення Діагноз при поступленні: післяопераційна вентральна грижа правої клубової ділянки 2. СКАРГИ ХВОРОГО Скарги на наявність пухлиноподібного вип’ячування у правій клубовій ділянці, печіння в ділянці грижі, болісні відчуття вздовж сім’яного канатика з іррадіацією у праве яєчко. 3. ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ Вважає себе хворим протягом 2-х місяців, коли помітив незначне вип’ячування у правій клубовій ділянці, після незначного фізичного навантаження. Приблизно через 2 тижні відчув незначний біль в ділянці пухлино подібного утвору, але він самостійно зник. Незабаром біль з’явився знову, також відмітив печіння в правій клубовій ділянці та біль вздовж сім’яного канатика, який іррадіював у праве яєчко. Після цього змушений був звернутися до лікаря. 4. Анамнез життя Переніс простудні захворювання. Туберкульоз, венеричні захворювання заперечує. Наявний вірусний гепатит. Травм не було. У 2002 році переніс операцію з приводу аденоми сечового міхура, а 07.01.15 була проведена апендєктомія. В анамнезі хронічний гастрит, дуоденіт, хронічний холецистит, гіпертонічна хвороба ІІ ступеня, ІХС, дифузний кардіосклероз. Алергологічний анамнез не обтяжений. Діагноз: післяоперційна венральна грижа правої клубової ділянки. Направлений: лікарем НВМКЦ «ГВКГ» з амбулаторного прийому. 5. БЕЗПОСЕРЕДНЄ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО (Status praesens objectivus) Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Температура тіла 36,6° С. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті, помірної вологості. Слизові рожеві, чисті. Підшкірна клітковина виражена помірно. Периферійні лімфовузли не збільшені. Щитовидна залоза без патологій. Кістково-суглобова система. Кістки скелету, черепа без деформацій, неболючі, симетричні, шкіра над ними незмінена. Суглоби неболючі, правильної конфігурації, рухи активні й пасивні збережені. М‘язова система. М‘язи розвинені добре, сила м‘язів достатня. Серцево-судинна система. Ділянка серця без особливостей, діастолічного й систолічного дрижання не виявлено. Верхівковий поштовх в 5-му міжребер‘ї, непоширений, нерозлитий, позитивний, ширина – 1,5 см. Епігастральна пульсація, пульсація сонних артерій і набухання шийних вен не виявлено. АТ 140/90 мм рт. ст. Пульс симетричний на обох руках, задовільного наповнення і напруження, недикротичний, 54 за хв. Перкуторно межі відносної серцевої тупості: Права На 1см вправо від зовнішнього краю грудини, 4 міжребер'я Ліва На рівні п’ятого міжребер’я медіальніше на 0,5см від лівої середньо-ключичної лінії Верхня 3 міжребер'я по парастернальній лінії. Межі абсолютної серцевої тупості: Права Лівий край грудини, 4 міжребер'я Ліва На 2 см вправо від лівої середньо-ключичної лінії Верхня 4 міжребер'я по лівій парастернальній лінії Тони серця приглушені. ЧСС=54уд/хв. Дихальна система. Грудна клітка без деформацій, неболюча. Втягувань, випинань міжреберних проміжків, над- і підключичних ділянок немає. Допоміжна мускулатура не приймає участі в акті дихання. Перкуторно верхівки спереду на 3 см над ключицями, ззаду – на рівні остистого відростка 7-го шийного хребця. Поля Креніга 7 см. Нижня межа легень відповідає нормі. Дихальна екскурсія 4 см. ЧД 18 за хв. Травна система. Язик вологий, обкладений. Слизова рота без змін. Ротова порожнина санована. Зів без особливостей. Мигдалики піднебінні не збільшені. Живіт округлої форми. У правій клубовій ділянці, у ділянці післяопераційного рубця (апендектомія у 2015р.) грижове випинання, яке легко вправляється в черевну порожнину, безболісне. Поверхнева пальпація живота безболісна, м'язи не напружені. Глибока методична ковзна пальпація живота за Образцовим-Стражеско: Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці у вигляді м‘яко-еластичного тяжа діаметром 4 см, неболючого, рухомого, бурчить. Сигмоподібна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді м‘яко-еластичного тяжа діаметром 3 см, неболючого, рухомого, не бурчить. Відділи поперечної ободової кишки, шлунок, підшлункова залоза не пальпуються. Селезінка та підшлункова залоза пальпаторно не знайдені. Видиме збільшення печінки і її пульсація не спостерігається. При пальпації нижній край правої долі печінки не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, край печінки на висоті вдиху заокруглений, м’який, неболючий, поверхня органу гладка. Розміри печінки за даними перкусії по Курлову: середньоключична лінія - 10 см , передня серединна лінія – 8 см., ліва реберна дуга – 7 см. Жовчевий міхур не пальпується, ділянка проекції чутлива. Симптоми Мерфі, Мюссі-Георгієвського – позитивні, Курвуазьє, Ортнера, Кера, Яновера - сумнівні. Випорожнення: частота – 1 раз на добу, сформовані, без домішок крові та слизу. Сечовидільна система. Дизуричних явищ немає. Сечопуск вільний, неболючий 7-6 разів на добу, ніктурії немає. Нирки не пальпуються. Сечовий міхур не виступає над лоном. Симптом Пастернацького негативний. Нервово-психічна система. Парезів, паралічі, порушень чутливості немає. Рефлекси жваві, симетричні. Зір, слух, нюх, смак збережені. Хворий адекватний, інтелект достатній. 6. Локальний статус У правій клубовій ділянці, у ділянці післяопераційного рубця пальпується пухлиноподібне віп’ячування розмірами 5,0*3,0 см, яке легко вправляється в черевну порожнину, безболісне, шкіра над ним не змінена. Кашльовий поштовх негативний. У проекції правого пахового каналу палькується пухлиноподібне вип’ячування розміром 30,*3,0 см, що легко вправляється в черевну порожнину, безболісне, шкіра над ним не змінена. Кашльовий поштовх позитивний. 7. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ Враховуючи: Ø Скарги на наявність пухлиноподібного вип’ячування у правій клубовій ділянці, печіння в ділянці грижі, болісні відчуття вздовж сім’яного канатика з іррадіацією у праве яєчко. Ø Анамнез захворювання: вважає себе хворим протягом 2-х місяців, коли помітив незначне вип’ячування у правій клубовій ділянці. Приблизно через 2 тижні відчув незначний біль в ділянці пухлино подібного утвору, але він самостійно зник. Незабаром біль з’явився знову, також відмітив печіння в правій клубовій ділянці та біль вздовж сім’яного канатика, який іррадіював у праве яєчко. Після цього змушений був звернутися до лікаря. Ø Об‘єктивні дані: У правій клубовій ділянці, у ділянці післяопераційного рубця пальпується пухлиноподібне віп’ячування розмірами 5,0*3,0 см, яке легко вправляється в черевну порожнину, безболісне. Кашльовий поштовх негативний. У проекції правого пахового каналу палькується пухлиноподібне вип’ячування розміром 30,*3,0 см, що легко вправляється в черевну порожнину, безболісне. Кашльовий поштовх позитивний. Можна поставити попередній діагноз: Післяопераційна вентральна грижа у правій клубовій ділянці, правостороння пахова грижа. 8. План обстеження: ДАНІ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ 1. Загальний аналiз кровi. 2. Загальний аналiз сечi. 3. Біохімічний ааліз крові (цукор, креатинін, загальний білок) 4. Коагулограма. 5. ЕКГ 6. Консультація кардіолога 7. Визначення групи крові, резус-фактора 8. Сонографiя грижового випинання. 9. RW(реакція Вассермана) 10. Кал на яйця глистів 11. УЗД ОЧП 12. Огляд терапевта, анестезіолога Результати додактових методів обстеження Загальний аналіз крові (19.12.2016) Гемоглобін – 163 Еритроцити - 3.67 Т/л Колірний Показник –0,9 Лейкоцити – 7,6 Г/л ШОЕ – 8мм/год. Загальний аналіз сечі (19.12.2016) к-сть- 100 мл колір – солом‘яно-жовтий питома вага - 1005 прозорість-прозора реакція слабо-кисла Еритроцити – 1-2 в полі зору Лейкоцити – 0-1 в полі зору Епітелій - 1-2 в полі зору цукор - н/в білок - н/в Біохімічний аналіз крові (19.12.2016) Цукор 8,33 ммоль/л Альбумін 35,3 г/л Заг. білок 55,4 г/л Сечовина 11,39 ммоль/л Креатинін 98 мкмоль/л K 4.14 ммоль/л Na 139.9 ммоль/л CI 108.1 ммоль/л АЛТ 12,5 од/л АСТ 19,1 од/л А-амілаза 20,2 од/л Коагулограма (19.12.2016) Протромбіновий індекс 82% Міжнародне нормалізоване співвідношення 1,21 Протромбіновий час 17с Фібриноген 4,4 г/л Етаноловий тест негативний Тромботест негативний Група крові, резус фактор (19.12.2016) 0 (І) Резус (+) позитивний Кал на яйця глистів (19.12.2016) Не виявлено RW(реакція Вассермана) негативна ЕКГ(19.12.2016) Ритм синусовий з ЧСС – 54 за хв, коливання R-R 7%. Вольтаж збережений. Електрична вісь відхилена на 49°. Виражена гіпертрофія лівого шлуночка із ознаками систолічного первантаження та помірна дилятація правого шлуночка. Неповна блокада првої ніжки пучка Гіса. R-RІІ 0,958; PQІІ 0,168; QTІІ 0,372; PІІ 0,112; QRSІІ 0,092 Флюорографія(19.12.2016) – без видимих патологічних змін 9.Консультація спеціалістів Терапевт 19.12.2016: ішемічна хвороба серця, дифузний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба ІІ ступеня, хронічний гастрит, дуоденіт, хронічний холецистит. Вірусний гепатит. 10. Диференційний діагноз Враховуючи наявність у хворого грижі в правій паховій ділянці та правій клубовій ділянці слід провести дифдіагноз з: защемленою грижею, стегновою грижею, ліпомою передньої черевної стінки, гематомою передньої черевної стінки Післяопераційна вентральна грижа в правій клубовій ділянці, правобічна пахова грижа Защемлена грижа Стегнова грижа Ліпома передньої черевної стінки Гематома передньої черевної стінки | |
| Просмотров: 1617 | Загрузок: 22 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |