| Главная » Файлы » Мои файлы |
Організація виходжування та годування недоношених дітей
| [ Скачать с сервера (198.8 Kb) ] | 24.05.2017, 10:56 |
| Система етапного медичного обслуговування виходжування недоношених новонароджених передбачає: · спеціалізовані пологові будинки для жінок з загрозою попередніх пологів, · спеціалізовані відділення 2-го етапу виходжування недоношених. Термін переводу дітей з пологового будинку в дитячу лікарню залежить від: наявності обладнання для надання медичної допомоги на 1-му етапі (в першу чергу, це - апарати ШВЛ у відділенні реанімації), стану дитини, тобто можливості його транспортування в реанімобілі в транспортному інкубаторі. ПРИНЦИПИ ВИХОДЖУВАННЯ НЕДОНОШЕНИХ ДІТЕЙ Оптимальний температурний режим (табл..1). Оптимальна вологість (табл.2). Адекватне освітлення ( режим мінімального освітлення) Шумоізоляція . Відсутність вібрації. Положення в інкубаторі (повинно бути комфортним, створювати за допомогою валиків із пелюшок, змінювати кожні 2-3 години, рекомендувати матері періодично тримати дитину на руках). Ретельний догляд за недоношеним новонародженим. Таблиця 1 Рекомендовані температури оточуючого повітря в інкубаторі Вік Вага < 1200 1200-1500 1500-2500 > 2500 0-12 год 34,5-35,5 33,5-34,5 32,3-34,3 32,8-33,8 12-24 год 34-35 33,3-34,2 31,8-33,8 31-33,8 24-96 год 34-35 33-34 32,5 32 4-14 діб 34,5 33,5 31,5 32 2-3 тиж. 34,5 32,8-33,6 30,4-32,4 30 3-4 тиж. 34,5 32,1-33,1 29,4-31,4 30 4-5 тиж. 34,5 31,5-32,5 29,4-31,4 30 5-6 тиж. 34,5 29,8-31,8 29,4-31,4 30 Таблиця 2 Вологість Вік Вага < 1200 1200-1500 1500-2500 > 2500 0-12 год 80-85 70-75 70 60 12-24 год 75-80 70-75 70 60 24-96 год 70 60-65 60 60 4-14 діб 60 60 50 50 2-3 тиж. 60 50 50 40 3-4 тиж. 50 50 40 40 4-5 тиж. 50 40 40 40 5-6 тиж. 40 40 40 40 Особливості догляду визначаються проблемами, які найчастіше виникають у недоношених новонароджених, і спрямовані на попередження і своєчасну діагностику розладів адаптації та патологічних станів під час здійснення цього догляду. № Патологічні стани Заходи щодо профілактики та лікування 1. Гіпотермія Контроль температури тіла дитині проводиться щонайменше 4 рази на добу, при виходжуванні в інкубаторі – кожні 4-6 годин, регулюючі температуру в межах 30-37 оС, а новонародженим з ННМТ – кожні 3 години. Заходи збереження тепла включають використання теплих кімнат (25-28), методу „мами-кенгуру”, інкубаторів, ламп-обігрівачів, ліжок-грілок і матраців- грілок. Не дозволяється користуватися грілками для обігрівання дитини. При використанні обігрівальних апаратів, новонароджені повинні бути одягнені в розпашонку, шапочку, шкарпетки і повзуни. Ознаки гіпотермії: слабкий крик, пригнічення ЦНС, шкіра холодна на дотик, блідість, склерема, експіраторний стогін, гіпотензія, брадикардія. Класифікація гіпотермій: 36 оС-36,4 оС – легка, 32оС-35,9оС – помірна, менше 32оС– важка гіпотермія. Невідкладна допомога: замінити одяг на теплий, контакт зі шкірою матері, помістити в інкубатор або під променеве тепло чи ліжко з підігрівом. Контроль температури кожні 15-30 хвилин протягом години. Контроль глюкози крові. 2. Дихальні розлади Для виявлення дихальних розладів необхідно спостерігати за новонародженим, оцінуючи частоту дихань, наявність експіраторного стогону, колір шкіри кожні 15 хвилин протягом першої години після народження і кожні 30 хв. протягом другої години. Оцінювання за шкалою Довнеса (частота дихання, наявність ціанозу, втяжіння ділянок грудної клітки, експіраторний стогін, характер дихання при аускультації) або Сільвермана (експіраторні шуми, рухи підборіддя при диханні, утягнення міжребрових проміжків, втягнення мечоподібного відростку, синхронність участі в акті дихання грудної клітки і передньої черевної стінки) проводять після народження дитини кожні 3 години, а після отримання нульового результату двічі протягом наступних 2 годин. Найчастіше дихальна недостатність у недоношених дітей обумовлена РДС, який спостерігається у 22% народжених передчасно, а серед екстремально недоношених – у 80% випадків. Методи лікування: респіраторна підтримка, сурфактантзамісна терапія. 3. Гіпоглікемія Для профілактики гіпоглікемії годування дитини треба розпочати як можна раніше після народження і проводити його часто (не менше 8 разів на добу як вдень так і вночі). В перші 2-4 години життя відбувається фізіологічне зниження рівня глюкози в крові, тому контрольне вимірювання треба проводити не раніше ніж через 4 години після народження не менше ніж через 30 хв. після годування. Якщо вміст глюкози крові більше ніж 2,6 ммоль/л подальші обстеження проводити кожні 3 години до отримання 2 послідовних таких результатів. У разі отримання рівня глюкози менше ніж 2,6 ммоль/л, але більше 2,2 ммоль/л необхідно збільшити частоту годувань і провести контроль рівня глюкози через 30 хв. Новонародженим, які мають при першому вимірюванні рівень глюкози менше ніж 2,6 ммоль/л і клінічні прояви гіпоглікемії (судоми, апное, гіпотонія, пригнічення або млявість) або менше ніж 2,2 ммоль/л треба призначити корекцію гіпоглікемії: довенне введення 10% розчину глюкози із розрахунку 2 мл/кг струминно протягом 5-10 хв., потім перевести на інфузію зі швидкістю 6-8 мг/кг/хв. та контролювати рівень глюкози кожні 30 хв. до отримання 2-х результатів більше 2,6 ммоль/л 4. Гіперкаліємія Спостерігається у недоношених дітей з масою тіла менше ніж 1500 г переважно у перші 12-36 годин життя внаслідок ацидозу, гіпоксемії, олігурії при рівні калію більше ніж 6,5 ммоль/л. Прояви: гіпертонус, брадикардія. Тактика: 1) в/в ввести 0,5-1 мл/кг 10% розчину глюконату кальцію, 2) за наявності ацидозу ввести 8,4% бікарбонат натрію 1,5-2мл/кг у розведенні 1:1 з 5% розчином глюкози протягом 10-15 хв в/в. 3) в/в введення глюкози 10% розчину. 4) призначення фуросеміду. 5) контроль рівня калію, глюкози у динаміці. 5. Гіпокаліємія Спостерігається при блюванні або діареї, повному парентеральному харчуванні,лікуванні діуретиками, коли рівень калію складає менше ніж 3,5 ммоль/л. Прояви: пригнічення, гіпотонія, гіпорефлексія, здуття живота, тахікардія. Тактика: 1) корекція дефіциту калію 7,45% розчином хлориду калію в мл: (К 4,5 ммоль/л – К хворого) х м х 0,5 2) забезпечити добову потребу в калії 2 ммоль/кг/лобу 6. Гіпонатріємія Спостерігається у новонароджених внаслідок втрати з травного каналу (блювання, діарея), невідповідної перантеральної інфузійної терапії, коли вміст натрію складає менше ніж 130 ммоль/л. Ознаки: летаргія, кома, судоми, дихальні розлади. Тактика: Провести корекцію дефіциту натрію 10% розчином хлориду натрію (2 ммоль Nа/мл). Формула розрахунку: (145 ммоль/л – фактичний Nа) х м х 0,5 = ммоль/л потрібного Nа. 7. Гіпо- кальціємія Спостерігається у недоношених у перші дні життя – мінімальний рівень через 24 години (рання гіпокальціємія) внаслідок гіпопаратиреозу при рівні кальцію менша ніж 1,75 ммоль/л або на 2-3 тижні життя (пізня гіпокальціємія). Прояви: підвищена збудливість, тремор, судоми, ларінгоспазм, апное. Тактика: глюконат кальцію 10% розчин в дозі навантаження 200 мг/кг/добу в повільній інфузії. Підтримуюча доза 100- 200 мг/кг – уводити кожні 6-8 годин під контролем рівню кальцію в сироватці крові. Досягти концентрації – 2,0-2,5 ммоль/л. 8. Апное Апное – це зупинка самостійного дихання тривалістю понад 3 секунди. Рідкі і короткочасні періоди апное (тривалістю не більш за 20 сек. та не більше 2 епізодів за добу) без брадикардії і ціанозу, які пов’язані з годуванням, смоктанням і руховою активністю дитини, не вважаються патологічними і не потребують лікування. У недоношених дітей апное може бути еквівалентами судом. Допомога при апное: тактильна стимуляція вздовж спини протягом 10 сек. Якщо немає ефекту негайно розпочати ШВЛ за допомогою мішка і маски. Контроль температури тіла. Обстеження дитини: біохімічне дослідження у крові рівню глюкози, кальцію, натрію, магнію, білірубіну, загальний аналіз крові, нейросонографія. 9. Геморагічні розлади Найчастішою причиною геморагічних розладів у недоношених дітей в неонатальному періоді є геморагічна хвороба, що зумовлена дефіцитом вітамін- К-залежних факторів згортання крові. Саме тому, обов’язковим є профілактичне введення всім недоношеним новонародженим в першу добу життя вітаміну К в кількості 1,0 мг внутрішньом’язово, або пероральної його форми в дозі 2 мг. У випадку розвитку геморагічних явищ доцільно введення свіжозамороженої плазми у кількості 10-15 мл/кг . 10. Гіпер- білірубінемія Навіть при відносно низьких рівнях білірубіну можна очікувати розвиток ядерної жовтяниці у недоношених дітей ( 171 мкмоль/л у дітей з ННМТ) вже на 5-8 день життя. З метою Ії попередження показано проведення фототерапії починаючи вже з кінця першої доби життя. 11. Анемія Частота ранньої анемії серед недоношених дітей коливається від 16,5 до 91%, а пізньої – від 87 до 100%. Рання анемія розвивається на 4-10 тижні постнатального життя і має гемолітично-гіпопластичний генез (підвищений гемоліз еритроцитів, які містять фетальний гемоглобін, внаслідок зменшеної тривалості життя і нестабільності мембрани за рахунок дефіциту вітаміну Е, з іншого боку знижений гемопоез відносно більш високого темпу росту, який є характерним для недоношених дітей). Лабораторними ознаками ранньої анемії є низький рівень ретикулоцитів менше 1%, рівня гемоглобіну до 80-70 г/л і нижче, а гематокриту до 20- 30%. Клінічно проявляється блідістю шкіряних покривів, тахікардією, тахіпное, апное. Одним з основних засобів лікування є гемотрансфузія, найчастіше використовують еритроцитарну масу. Об’єм гемотрансфузії визначається за формулами: 1) 3 мл/кг ер-маси підвищує рівень Нb на 10 г/л, 2) У(мл)= (Нt1 – Ht2)х 90 ) : Нt ер-маси (60-70%) 3) У (мл) = (Нb1 – Hb2)х маса тіла (кг)х 90): Нb ер-маси (200 г/л) Нt1 – гематокрит бажаний, Ht2 – дитини, Нb1 – гемоглобін бажаний, Hb2 – дитини. Вивчається ефективність використання людського еритропоетину (Епрекс, 100-150 од/кг/доб, з 20-30 дня життя підшкірно в ділянку стегна, починаючи з 20-30-го дня життя при рівні гемоглобіну 115-80 г/л протягом 2-4 тижнів). Пізня анемія розвивається на 3-4 місяці життя і має залізодефіцитний характер. Клінічно проявляється зниженням апетиту, уповільненням прибавки маси, блідістю шкіри та слизових оболонок, сухістю шкіри, гепатолієнальним синдромом. Відмічається зниження заліза сироватки, гіпохромія з тенденцією до макроцитозу і гіперрегенереторною реакцією кісткового мозку. Враховуючи патогенез анемії недоношених дітей, дітям з ННМТ необхідно з 7-ї доби життя введення фолієвої кислоти (1 мг на добу), вітаміну Е (20 мг/кг на добу), вітамінів групи В. Новонародженим з масою тіла при народженні менше ніж 1800 г і терміном гестації менше ніж 32 тижні з початку 3 тижня життя при встановленому ентеральному годуванні і до кінця 1 хронологічного року життя дитини рекомендовано призначення 2-4 мг/кг елементного заліза на добу щоденно. У разі необхідності паралельно з введенням елементного заліза може бути призначено введення фолієвої кислоти із розрахунку 50 мкг/добу щоденно. 12. Ураження ЦНС Найкр Найкращим лікуванням є профілактика і рання терапія гіпоксії та асфіксії новонародженого, застосування засобів, спрямованих на усунення механізмів ушкодження мозку: адекватна вентиляція легень, підтримка адекватної перфузії мозку (попередження коливань артеріального тиску), усунення гіповолемії, створення оптимального режиму, систематична доставка мозку енергії у вигляді глюкози за допомогою внутрішньовенного введення, профілактика гіпоглікемії та ін. З метою ранньої діагностики та своєчасного лікування перинатальних уражень ЦНС, в першу чергу внутрішньошлуночкових крововиливів, доцільно обстеження за допомогою нейросонографії. 13. Відкрита артеріальна протока Персистенція відкритої артеріальної протоки спостерігається у 50% недоношених з ГВ менше ніж 30 тижнів при проведенні ШВЛ. Ознаки: непостійний систолічний шум, пульсовий тиск більше ніж 35 мм рт.ст., гепатомегалія. Ретгенологічно – посилений легеневий малюнок. З метою підтвердження діагнозу показано проведення ехокардіографії. Терапія: зменшення об’єму рідини, призначення діуретиків (гідрохлортіазид, 2-4 мг/кг), покращення оксигенації. При неефективності - індометацин, доза якого підбирається індивідуально. У новонароджених з масою менше 1250 г – із розрахунку 0,1 мг/кг одноразово, при гестаційному терміні 34-36 тижнів на першому тижні життя – 0,2 мг/кг в/в повільно або в/м дворазово з інтервалом 12 годин . 14. Інфекції Висока інфекційна захворюваність недоношених дітей зумовлена багатьма чинниками, зокрема незрілістю власної імунної системи, недостатнім рівнем материнських ІgG, необхідністю проведення інвазивних методів лікування (ШВЛ, катетеризація пупкової вени) внаслідок розвитку патологічних станів, застосування глюкокортикоїдів вагітним з метою стимуляції синтезу сурфактанту у плода, а також інфікованістю матерів, яка в значній мірі є безпосередньою причиною передчасних пологів. Нерідка і навіть типова послідовність стадій розвитку у недоношених дітей спочатку РДС, потім – пневмонії, а далі – сепсис. Все вищезазначене потребує обов’язкового своєчасного обстеження недоношених на TORCH- інфекцію і бактеріологічного контролю з метою виявлення і лікування нозокомеальної інфекції. В комплексній терапії крім антибіотикотерапії з урахуванням чутливості збудників доцільно застосування імуноглобулінів, у тому числі направленої дії. Безумовно головним при догляді є ретельне дотримання всіх санітарних норм при догляді за недоношеними дітьми. 15. Некротичний ентероколіт Розвивається у 1/3-1/2 дітей з ННМТ, які знаходяться на ентеральному годуванні, частіше на 2-3 тижні життя внаслідок ішемії кишок, незрілості механізмів захисту. Клінічні ознаки: інтоксикація, стаз в шлунку, блювання. здуття живота, прогресуюче зниження перистальтики кишок (парез), кров у випорожненнях (спочатку прихована). Ренгенологічні: здуття петель кишечника, пневматоз кишечника, у випадку перфорації – пневмоперітонеум (смужки вільного газу у черевній порожнині). Тактика: припинення ентерального годування, повне парентеральне годування, декомпресія шлунку, антибактеріальна терапія (комбінація ванкоміцину і метронідазолу, а також цефалоспоринів ІІ-ІІІ покоління з аміноглікозидами ІІІ покоління, карбапенеми), імунотерапія (пентаглобин), рентгенконтроль кожні 6-8 годин перші 2-3 дні захворювання, спостереження хірурга . 16. Рахіт Частота розвитку рахіту серед недоношених дітей складає 75-85%. Недоношені діти – це особлива група ризику по розвитку рахіту. Саме тому при встановленому ентеральному годуванні слід розпочати профілактичне введення вітаміну Д: 1) Недоношеним з ГВ 35-36 тижнів - з 10-14 дня в дозі 500-1000 МО протягом першого півріччя, в подальшому по 2000 МО протягом 2-3 місяців 2-3 рази на рік з інтервалом 3-4 місяці, 2) недоношеним з ГВ 28-32 тижні - з 10-20 дня в дозі 1000-2000 МО, в подальшому по 2000 МО протягом 2-3 місяців 2-3 рази на рік з інтервалом 3-4 місяці (Наказ МОЗ України № 9 від 10.01.05) 17. Ретинопатія Ретинопатія розвивається у 25% дітей з низькою масою тіла, у більшості яких в подальшому реєструється зниження гостроти зору, а у 4-5% дітей з ННМТ діагностується сліпота. Ретинопатія недоношених є однією з основних причин інвалідізації глибоко недоношених дітей. Під час проведення оксигенотерапії підвищення РаО2 більше 100 мм Hg призводить до спазму та облітерації судин сітківки. Слабка васкуляризацію сітківки у недоношених сприяє розвитку в них ретролентальної фіброплазії. Рекомендується проведення активного скринінгу даної патології, починаючи з 3-4 тижнів життя з наступним контролем з інтервалом 1-2 тижні в залежності від результатів попереднього дослідження, насамперед у новонароджених із масою тіла менше 1500 г, а також у дітей з ураженням головного мозку гіпоксичного генезу. 18. Бронхо- легенева дисплазія Це хронічне захворювання легень, яке розвивається внаслідок проведення тривалої ШВЛ, особливо при енергетичній недостатності, в ранньому неонатальному періоді, супроводжується виникненням внутрішньоальвеолярного та інтерстиціального фіброзу легень та проявляється хронічною дихальною недостатністю зі стійкою кисневою залежністю. Частота даної патології у дітей з ННМТ при народженні складає 22-50% та збільшується у дітей з масою 750г до 70%. Профілактика захворювання базується на обмеженні токсичного впливу кисню, попередження баротравми, попередженні та лікуванні інфекційно-запальних ускладнень з боку бронхолегеневої системи, достатньому забезпеченні енергетичних потреб у дітей, що знаходяться на ШВЛ. Вигодовування недоношених дітей в умовах стаціонару. Правила харчування недоношених дітей передбачають встановлення, в першу чергу, виду харчування (ентеральне або парентеральне), а потім, у випадку можливості призначення ентерального годування, визначення оптимального режиму, тобто відповіді на запитання: чим годувати (грудне молоко або суміш)? як годувати (грудьми, з чашечки, через зонд)? коли починати годування? в якому об’ємі годувати? як часто годувати? Вид харчування Ентеральне харчування клінічно здорових недоношених новонароджених, як і доношених, є можливим за умови: відсутності хірургічних захворювань, що вимагають хірургічного втручання, наявності перистальтики кишечника та відходження меконію, здатності дитини утримувати та засвоювати молоко. Протипоказання до ентерального харчування: вкрай тяжкий стан дитини, наявність вад розвитку шлунково-кишкового тракту, виражений геморагічний синдром. При наявності протипоказань до ентерального харчування до їх усунення дитині призначається повне парентеральне харчування. У певної частини недоношених дітей, як правило це діти з гестаційним віком менше ніж 32 тижні, у перші дні та тижні життя ентеральне харчування не задовольняє енергетичні потреби новонародженого, тому відразу треба розпочинати парентеральне харчування з забезпеченням потреби в харчових та мінеральних речовинах згідно з існуючими розробленими рекомендаціями (табл. 3,4). Таблиця 3 Потреба в основних харчових речовинах та енергії глибоконедоношених дітей на першому тижні життя Доба життя Вуглеводи, г/кг/доб Білки, г/кг/доб Жири, г/кг/доб Калорії ккал/кг 1 5,5-8,5 0,5-1,0 0,5 30-35 2 7,5-10,0 1,0 1,0 36-45 3 8,5-10,0 1,5 1,5 46-50 4 10,0-12,0 2,0 2,0 57-64 5 11,5-13,0 2,5 2,5 67-73 6 13,0-15,5 3,0 2,5-3,0 73-84 7 14,5-17,5 3,0-3,5 2,5-3,0 75-85 Парентеральне харчування не виключає проведення ентерального харчування, що у комбінації сприятливо впливає на загальний стан та адаптаційні можливості недоношеної дитини. В перші 1-3 тижні життя (за ситуацією) комбінація ентерального та парентерального харчування дозволяє адекватно забезпечити організм харчовими речовинами та підготовити перехід на повне ентеральне харчування. Доцільно в перші 6-7 днів життя на тлі проведення парентерального харчування застосовувати мінімальне ентеральне (трофічне) харчування (харчування кишечника). | |
| Просмотров: 531 | Загрузок: 12 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |