| Главная » Файлы » Мои файлы |
Органічна стриктура холедоха
| [ Скачать с сервера (39.1 Kb) ] | 15.09.2017, 10:18 |
| 1.Паспортна частина П.І.Б: Клок Галина Йосипівна Дата народження: 9.08.16 Стать: жіноча Адреса: Одеська обл, м. Ізмаїл, вул. Чапаєва, буд. 52 кв. 1 Місце роботи: КУ «Дермато-венерологічна лікарня» Посада: молодша медсестра Дата поступлення в клініку: 06.09.2016 Діагноз при направленні: стриктура жовчних протоків 2.Скарги хворого Хвора скаржиться на пожовтіння шкіри, свербіння у ділянці шиї, загальну слабкість, поколюючий біль в епігастрії та правому підребер’ї, потемніння сечі, знебарвлення калу. 3. Анамнез захворювання Хворою пацієнтка вважає себе з 25.08.2016, коли вперше відчула неінтенсивний зуд шкіри в області грудної клітки (пов’язала це з контактною алергією). Причиною захворювання вважає емоційне перенавантаження. За медичною допомогою звернулася до Національного Інституту Раку, де проходила хіміотерапію. При виконанні УЗД ОЧП виявлено збільшений лімфатичний вузол в воротах печінки. Для уточнення причини механічної жовтяниці, хвора була доставлена в Головний військовий клінічний госпіталь. Згідно медичної документації в 2013 р. виконано операцію – екстракція матки з придатками з приводу злоякісного новоутворення (аденокарциноматоз). З січня 2013 року хвора знаходиться на онкообліку в НІР, отримувала курси хіміотерапії щорічно, проходить УЗД та дослідження ЗАК, ЗАС щоквартально останні 3,5 років. 4.Анамнез життя Ріст і ранній розвиток відповідно до віку. Дитячі інфекції: кір, краснуха, вітряна віспа. Закінчила 10 класів СШ. Увесь час працювала в Міському шкірно-венерологічному диспансері (м.Ізмаїл, вул. Болгарська, 76). Житлово-побутові умови задовільні. Заміжня, має повнолітню доньку. Захворювання на венеричні хвороби, вірусний гепатит, туберкульоз заперечує. У 2013 році була прооперована з приводу аденокарциноматозу. Даліхіміотерапія щорічно. У 2015 році був асцит. Чотири рази на рік проходить профілактичні огляди з приводу прогресування аденокарциноматозу (включаючи УЗД ОЧП, ЗАК, ЗАС) Алергологічний анамнез не обтяжений. Шкідливих звичок не має. 5.Об’єктивне обстеження Опорно-рухова система: без змін, деформацій суглобів немає Органи кровообігу: АТ 100/60 мм рт ст., пульс 68, ритмічний, дефіциту немає, границі серця в нормі, тони дзвінкі, роздвоєння тону немає, шуми не прослуховуються, шуму тертя перикарду немає, аускультація магістральних судин без особливостей, варикозно-розширених судин немає, гемороїдальних вузлів немає, периферичні артерії без змін, зовнішньої пульсації сонних артерії немає, пульс на периферичних артеріях присутній. Органи дихання: ЧДР 18/хв., участь грудної клітки в акті дихання симетрично, форма грудної клітки нормальна, пальпація грудної клітки без особливостей, голосове тремтіння без особливостей, при перкусії легеневий звук ясний, рухливість нижніх легеневих країв справа 3 см, зліва 3 см; аускультативно дихання везикулярне, хрипів немає, крепітації немає, шум тертя плеври відсутній Органи травлення: язик сухий, чистий, запаху з рота немає, форма живота без змін, поверхова пальпація безболісна, захисного напруження немає, симптом Щьоткіна негативний, глибока пальпація органів черевної порожнини безболісна у всіх відділах живота, асцит. Печінка: не збільшена, розміри по Курлову: права соскова лінія 9 см, середня лінія 8 см, ліва реберна дуга 2 см; краї при пальпації м’які, гладкі, безболісні. Жовчний міхур: пальпація безболісна. Селезінка: не пальпується. Сечостатева система: перкусія в проекції нирок безболісна, нирки не пальпуються. Ендокринна система: щитоподібна залоза не збільшена, нормальної щільності, вузли не пальпуються; Нервова система: свідомість ясна, рухова сфера і чутливість без змін Орган зор: повіки без змін, очні яблука спокійні, рух в повному об’ємі. Результати додаткових методів досліджень, виявлені в догоспітальному етапі:УЗД ОЧП (5.09.16 р.) – в воротах печінки візуалізовані збільшені лімфатичні вузли, УЗ-ознаки механічної жовтяниці. 6.Результати додаткових лабораторних досліджень ЗАК 08.09.2016, 06.13 WBC 11.7х10^9/1 LYM 12.6% MON 5,7% GRA 81.7% RBC 3.98х10^12/1 HGB 187 г/1 HCT 0,358 1\1 MCV 98 ф1 MCH 36.9 пг MCHC 298г/1 RDW 17.6% PLT 299х10^12/1 MPV 8,8ф1 PCT 0,26210^2/1 PDW 15.6 % Загальний аналіз сечі 06.09.2016 Кількість 10,0 Колір нас/ж Прозорість прозора Уретральні нитки відсутні Питома вага 1,016 Реакція кисла Білок 0,33 г/л Коагулограма 06.09.2016 Протромбіновий індекс 9.1 Міжнародне нормалізоване співвідношення 1,1 ТЧ 12 с Фібриноген – 1,57 г/л Біохімічний аналіз (08.09.2016) АлТ 115,7 А-амілаза 345,8 АсТ 231.9 Білірубін прямий 162,0 Білірубін загальний 287,1 ІСТ +++ НЕМ + Діастаза сечі 2446 6.Попередній діагноз і його обгрунтування На підставі скарг хворої (на жовтушність шкірних покривів та видимих слизових оболонок, часом інтенсивний поколюючий біль в епігастрії та правому підребер’ї, потемніння сечі, знебарвлення калу, неінтенсивний зуд шкіри, загальну слабкість), анамнез хвороби (вищезазначені скарги турбують хвору останній тиждень (з 28.08.16). Перші прояви жовтушності шкіри та видимих слизових оболонок відмітили оточуючі 28.08.2016. Хворою пацієнтка вважає себе з 25.08.2016, коли вперше відчула неінтенсивний зуд шкіри в області грудної клітки. Причиною захворювання вважає емоційне напруження), результати об'єктивного обстеження та лабораторних досліджень можна сформулювати попередній діагноз:механічна жовтяница, стриктура холедоха. 7.Диференційний діагноз Cимптом Гострий холецистит Гострий апендицит Виразкова хвороба Ниркова коліка Стриктура жовчних шляхів Х-р болю У правому підребер'ї, сильні, приступообразні, потім постійні, іррадіація в праву лопатку, надпліччя У епігастрії, помірної інтенсивності, потім переміщуються в праву клубову область, постійні У епігастральній ділянці, різної інтенсивності, пов'язані з прийомом їжі, купіруються прийомом антацидів У попереку, приступообразні, надзвичайно інтенсивні з іррадіацією в пах, зменшуються застосуванням спазмолітиків У епігастральній ділянці, не пов’язані з прийомом їжі Інші скарги Нудота, блювота Нудота, блювота, затримка стільця, лихоманка Диспепсичні симптоми Можлива дизурія Нудота, істеричність шкіри та видимих слизових ділянок Розвиток Зазвичай підгострий Гострий Найчастіше хронічний Гострий Гострий Об'єктивне обстеження Напруга м'язів в правому підребер'ї, симптоми Ортнера, Мерфі, Мюссе, Мейо-Робсона, Менделя в правому підребер'ї, інтоксикація виражена помірно Хворобливість і напруга м'язів у правій здухвинній ділянці, с-ми подразнення очеревини,с-ми Воскресенського, Роздольського, Образцова, Ровзінга, Сітковського, виражена інтоксикація Мінімальн ізміни: може бути хворобливість при пальпації в епігастрії, інтоксикація відсутня Пальпація живота, як правило, безболісна, позитивний с-м Пастернацького, інтоксикація відсутня Хворобливість, позитивний симптом Мерфі | |
| Просмотров: 481 | Загрузок: 10 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |