| Главная » Файлы » Мои файлы |
Набута кишкова непрохідність. Злукова непрохідність. Інвагінація кишечнику.
| [ Скачать с сервера (857.2 Kb) ] | 25.05.2017, 10:56 |
| . Кишкова непрохідність є синдромом, який виникає при різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту та проявляється порушенням перистальтики та його евакуаторної функції з морфологічними змінами ураженої частини кишки. Кишкова непрохідність спостерігається у 9 % усіх хворих з гострою патологією черевної порожнини. Серед всіх видів набутої кишкової непрохідності найчастіше у дітей зустрічається динамічна паретична непрохідність. Більше 80% набутої механічної кишкової непрохідності складає гостра інвагінація кишечника. Захворювання може зустрічатись у будь якому віці. Хлопчики хворіють вдвічі частіше ніж дівчата. В останні роки не має тенденції до зменшення хворих з цією патологією. Частіше зустрічаються наступні види інвагінації: • тонко-тонко кишкова, • товсто-товсто кишкова, • ілеоцекальна форма (клубово-ободова, проста і складна, клубово-клапанно ободова і сліпо-ободова). 2. Конкретні цілі: 1. Ознайомитися з усіма можливими формами набутої кишкової непрохідності у дітей. 2. Вивчити клінічні прояви інвагінації, як найчастішого виду набутої кишкової непрохідності і її особливості у дітей раннього та старшого віку. 3. Засвоїти принципи діагностики і лікування злукової кишкової непрохідності. 4. Звернути увагу на сучасні методи лікування паретичної кишкової непрохідності. 3. Базові знання, вміння, навички необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція). Назви попередніх дисціплін Отримані навики 1. Анатомії Знання анатомії органів черевної порожнини і її особливості у дітей. 2.Фізіології Знання фізіології шлунково-кишкового тракту у дітей. 3.Пропедевтика дитячих хвороб. Обстеження дитини з кишковою непрохідністю. Написання історії хвороби. 4.Факультетська педіатрія. Диференціальна діагностика набутої непрохідноті. 5.Рентгенологія Трактування даних рентгенологічного дослідження. 5. Хірургічні хвороби, оперативна хірургія та топографічна анатомія. Визначення пріоритетних методів дослідження та показання до оперативного втручання. 4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття. 4.1. Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття. Термін Визначення 1.Інвагінація Ввертання одного відділу кишечника в інший. 2.Пневмоколографія Метод рентгенологічного дослідження кишечника, коли контрасною речовиною є повітря. 3.Тонометр Прилад для вимірювання артеріального тиску. 4.Дезінвагінація Розправлення кишкового інвагіната 5. Інтубація кишечника Проведення спеціального зонду в шлунково-кишковий тракт. 4.2. Теоретичні питання до заняття: 1. Види набутої кишкової непрохідності 2. Визначення поняття парезу кишечника. 3. Рентгенологічні стадії парезу кишечника. 4. Сучасні методи лікування парезу кишечника. 5. Клінічні симптоми гострої кишкової непрохідності. 6. Класифікація гострої злукової непрохідності. 7. Види оперативних втручань при злуковій непрохідності. 8. Дати визначення інвагінації кишечника. 9. Яка структура інвагінату? 10. Причини інвагінації кишечника. 11. Теорії і патогенез інвагінації. 12. Класифікація інвагінаціїї кишечника. 13. Основні клінічні симптоми інвагінації кишечника. 14. Перебіг інвагінації кишечника. 15. Методи діагностики інвагінації кишечника. 16. Диференційна діагностика. 17. Методика пневмоколографії. 18. Протипоказання для консервативної дезінвагінації . 19. Методика консервативної дезінвагінації. 20. Показання до оперативного втручання. 21. Методика оперативної дезінвагінації. 22. Хірургічна тактика оперативного лікування дезінвагінації. 23. Результати лікування. 4.3. Практичні дії (завдання), які виконуються на занятті. 1. Зібрати скарги, анамнез життя та захворювання у хворої дитини із набутою кишковою непрохідністю (НКН). 2. Продемонструвати огляд, пальпацію та перкусію органів черевної порожнини та скласти план обстеження хворого із НКН. 3. Провести диференціальну діагностику НКН із вадами розвитку шлунково-кишковіого тракту 4. Дати клінічну оцінку даних оглядових рентгенограм органів черевної порожнини та допоміжних методів діагностики. 5. Оцінити тяжкість стану хворого із НКН та визначити основні принципи надання допомоги. 6. Визначити загальні принципи лікувальної тактики хворого із НКН. 7. Засвоїти показання до оперативного лікування НКН. 8. Продемонструвати техніку виконання пневмоколографії, при інвагінації у дітей. 9. Визначити основні методи оперативного втручання при НКН у дітей. 10. Визначити основні методи лікування набутої паретичної динамічної непрохідності. 11. Вміти поставити назогастральний зонд при парезі кишечника. 12. Освоїти різні види клізм при НКН. Зміст теми Кишкова непрохідність – патологічний стан, пов'язаний з виникненням перешкоди в просуванні кишкового вмісту (при механічній непрохідності) чи в результаті порушення перистальтики (при функціональній непрохідності). Механічна непрохідність поділяється на природжену та набуту, за механізмом виникнення на обтураційну, странгуляційну і змішану (інвагінація),а також заворот, за рівнем виникнення на високу (рівень початкової третини порожньої кишки) і низьку. Висока непрохідність розвивається більш бурхливо, швидко приводить до водно-електролітного та гемодінамичного порушень. Низька непрохідність протікає більш повільно, ведучим синдромом є розвиток інтоксикації. Набута кишкова непрохідність може зустрічатися в будь-якому віці. Найбільш характерні для дітей інвагінація кишечнику, спайкова кишкова непрохідність, динамічна непрохідність. За станом прохідності кишкового вмісту: повна і часткова. За клінічним перебігом: гостра і хронічна. За причинним фактором: механічна і динамічна. До механічної гострої кишкової непрохідності ( ГКН) відносять: - странгуляційну ГКН (порушення кровопостачання, веностаз): защемлення, заворот; - обтураційну ГКН (пухлина, стороннє тіло, клубок глистів, копростаз, стиснення зовні); - змішану ГКН (інвагінація, злукова ГКН); - вузлоутворення. До динамічної ГКН: - спастичну (неврогенна, істерична, отруєння окисом цинку, свинцю, миш’яку, нікотину, грибами); - паралітичну (перитоніт, ушкодження спинного мозку, отруєння та ін.); За рівнем непрохідності розрізняють високу ГКН (тонкокишкову) та низьку ГКН (тонко- та товстокишкову). При гострій обтураційній кишковій непрохідності, починаючи від місця перешкоди, проксимально, кишечник роздувається переповнюється кишковим вмістом і газами. Стінка набрякає, потім стоншується, в ній виникають крововиливи, тромбози дрібних судин (вен), що призводить до некрозу. Для странгуляційної ГКН характерним є швидке порушення кровообігу, лімфовідтоку і альтеративно-деструктивні процеси. Найбільш виражені зміни є в місцях стиснення (странгуляційних ліній). Макроскопічно уражена петля спочатку синювато-червона, а через 20-24 години стає чорною з наявними крововиливами та тромбованими венами. В місці странгуляційної лінії зміни проходять в п’ять стадій: - стиснення всіх країв з малокрів'ям; - розтиснення, некроз слизової, витончення підслизового шару та деформація м'язових волокон; - руйнування м'язових волокон; - передперфоративний стан серозної оболонки; - перфорація серозної оболонки. Перерозтягнена привідна кишка стоншується, в ній наступає капілярний стаз, крововиливи, які уже через 20-24 години розповсюджуються від місця стиснення на 40-60 см. Деструктивні зміни відвідної петлі кишки нижче місця ураження простягаються до 8-10 см. Перерозтягнена кишка стає атонічною, легкопроникною для мікроорганізмів та їхніх токсинів. В черевній порожнині з’являється прозорий трансудат, в який поступово через кишкову стінку проникають форменні елементи та бактерії – трансудат стає мутним, темно-бурим з гнилісним запахом. Виникає перитоніт. Основні патоморфологічні зміни при ГКН - Порушення пасажу кишкового вмісту → стаз → розширення кишки → розлад моторної функції → веностаз → парез; - Порушення шлунково-кишкової секреції в сторону її збільшення. В нормі (у дорослого) впродовж доби поступає 6-8 л травних соків: слини – 1500 мл; шлункового соку – 1500 мл; жовчі – 800-1000 мл; панкреатичного вмісту – 1000-1200; кишкового вмісту – 4000-5000 мл. Всього 6000-8000 мл, які в нормальних умовах повністю реабсорбуються. - Порушення всмоктування з кишечника (теорія Самаріна); - Втрати великої кількості води і електролітів як назовні (блювання), так і в просвіт кишечника "секвестрація в третьому просторі" та фільтрації в черевну порожнину. Гіповолемія, гіпокаліємія, гіпопротеінемія, дефіцит серотоніну. Слід відмітити, що добова втрата білка в грамах складає: при обтураційній непрохідності – 50-100 г, при завороті тонкої кишки – 100-170 г, при злуковій непрохідності - 100-150 г, при вузлоутворенні – 300 г; - Зниження ОЦК, пов'язане з втратою рідини → гемоконцентрація (зростання гематокриту) → гіповолемічний шок, з розвитком синдрому ДВЗ → виникнення шокової легені, печінкової і ниркової дисфункції, гіпоксії; - Інтоксикація організму в результаті всмоктування токсинів, мікробів та продуктів розпаду білків з кишечника та черевної порожнини. В клінічній картині механічної ГКН виділяють три періоди або стадії: - Початкова або "ілеусного крику" – від 2 до 12 годин. Розвивається внаслідок порушення пасажу по кишці, характеризується гіперперестальтикою, розтягненням кишки вище місця обтурації, переймоподібним болем, блюванням. Змертвіння наступає швидко. - Стадія гемодинамічних розладів – від 12 до 24 годин. Біль стає постійною, живіт здутий, асиметричний, є повна затримка відходження калових мас і газів. Перистальтика кишечника в'яла, з’являються гемодинамічні зміни, пов'язані з гіповолемією та централізацією кровообігу. Спостерігається спрага, сухість язика, зниження тургору шкіри, зниження тонусу очних яблук, зниження АТ, тахікардія, підвищення гематокриту, спадіння шийних вен, зменшення діурезу. - Стадія перитоніту і поліорганної дисфункції. Стан хворого вкрай тяжкий, обличчя Гіппократа, сухий язик, калове блювання, живіт здутий, перистальтика не вислуховується, висока температура тіла, частий пульс, АТ до 60-70 мм. рт. ст. Розвивається гіповолемічний шок, гіпокаліємія, ацидоз крові. Про гіпокаліємію свідчить м'язова гіпотонія, зниження рефлексів, загальна слабкість, апатія, зниження АТ, порушення серцевого ритму, систолічний шум на верхівці серця, парез кишечника. У тяжких випадках – параліч дихання, асистолія, енурез. Основні клінічні ознаки ГКН: - Нападоподібний біль. При странгуляційній ГКН – постійний біль, який підсилюється на висоті перистальтичного руху. При обтураційній ГКН – біль тільки на висоті перистальтики, в запущених випадках – постійний біль; - блювання. При високій ГКН не приносить полегшення. При низькій ГКН – на початку захворювання відсутнє. В блювотних масах шлунковий вміст, потім жовч, в запущених випадках – темна рідина з запахом калу; - затримка випорожнень і газів; - загальний стан – у більшості випадків тяжкий; - положення в ліжку на спині або на боці (нечасто). Хворий неспокійний під час нападу болю, його обличчя виражає страждання; - температура тіла спочатку нормальна, потім знижується. При наявності перитоніту температура зростає до 38-40оС; - пульс спочатку без змін, потім частішає, слабкого наповнення і напруження; - АТ знижується (результат гіповолемії та гіпокаліємії); - язик спочатку вологий, вкритий сірим нальотом, потім сухий з брудним нальотом; - живіт здутий, при вузлоутворенні – асиметричний; - перистальтика спочатку підсилена і дзвінка, потім слабне і стихає (симптом "гробової тиші); - симптом Валя – при огляді живота видно контури роздутої петлі, або пальпується балоноподібно роздута петля кишки; - симптом Склярова – "шум плеску" при легкому струшуванні черевної стінки; - симптом Ківуля – при перкусії з одночасною аускультацією живота відмічається високий тимпаніт з металевим відтінком над переповненою газами і роздутою петлею кишки; - симптом Спасокукотського – при аускультації чути "шум падаючої краплі"; - симптом Шланге – підсилення перистальтики при легкому струшуванні чи пальпації передньої черевної стінки; - симптом "гробової тиші" – не прослуховується перистальтика; - симптом Лотейсена – при аускультації не прослуховується перистальтика і вислуховуються дихальні шуми та серцеві тони (ознака перитоніту); - симптом Мондора – ригідність передньої черевної стінки, яка нагадує консистенцію роздутого м'яча (ознака перитоніту); - симптом Дансе – асиметрія правої здухвинної ділянки при завороті сліпої кишки; - симптом Байєра – асиметрія живота (“косий живіт") через шиноподібне роздуття сигмоподібної кишки; - симптом Цеге-Мантейфеля – в пряму кишку вдається ввести (дорослому) тільки 300-500 мл води. Більший об’єм виливається повз наконечник клізми (ознака низької товстокишкової ГКН); - симптом Грекова – атонія і зіяння ануса; - симтом лікарів Обухівської лікарні – балоноподібне роздуття порожньої ампули прямої кишки; - симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, кашльовий симптом (ознака перитоніту); - огляд per rectum: каловий завал, пухлина, інвагінат, кров на рукавичці. Для діагностики мають значення скарги, анамнез хвороби і життя, фізикальні методи обстеження, загальний аналіз крові (еритроцитоз, лейкоцитоз, зсув формули вліво, високий гемоглобін, гематокрит і ШОЕ), загальний аналіз сечі (олігурія → анурія, наявність білка, лейкоцитурія, циліндрурія), біохімічний аналіз крові (диспротеїнемія, зниження загального білка, зменшення вмісту СІ, К, Na, підвищення креатиніну, сечовини, азоту), оглядова рентгенографія органів черевної порожнини (чаші Клойберга та симптом автомобільної шини). Странгуляційна ГКН. До неї відносять: заворот, вузлоутворення та защемлення. Перекрут брижі по осі може бути на 180-360о і більше. Заворот тонкої кишки – початок раптовий з сильного "роздираючого" болю в епігастрії або мезогастрії. Біль нападоподібний і нестерпний з іррадіацією в спину, поперек, грудну клітку, постійно підсилюється при диханні та рухах. Майже одночасно з’являється блювання, яке не приносить полегшення. Відмічається блідість шкірних покровів і слизових, обличчя виражає страх, язик обкладений сірим нальотом, сухий. Живіт спочатку звичайної конфігурації, м'який та малоболючий, за винятком ділянки в зоні странгуляції. Пізніше живіт здутий, позитивні симптоми Валя, Склярова, Ківуля, Спасокукотського, Обухівської лікарні. Швидко виникає тахікардія, гіпотонія, виявляються чаші Клойберга в мезогастральній зоні. Заворот сліпої кишки – початок гострий, з сильним болем в правій половині живота або в ділянці пупка, живіт асиметричний, позитивні симптоми Валя, Дансе, Ківуля, виявляються чаші Клойберга. Заворот сигмоподібної кишки частіше виникає в літньому віці, виникає нападоподібний біль в лівій здухвинній ділянці з іррадіацією в поперек. Нудота і блювання в пізніх стадіях, швидко виникає затримка відходження калу і газів, позитивні симптоми Байєра, Ківуля, Склярова, Спасокукотського, Цеге-Мантейфеля, Грекова, Обухівської лікарні, виявляються чаші Клойберга. Вузлоутворення – заворот двох чи більше сегментів кишки з утворенням стійкого конгломерату. Клінічна картина така ж, як і при завороті, однак загальний стан хворого більш тяжкий. Диференційний діагноз проводять з механічною ГКН, динамічною ГКН, розшаровуючою аневризмою черевної аорти, абдомінальною формою інфаркту міокарду, плевропневмонією, перфоративною виразкою, гострим панкреатитом. Лікування странгуляційної ГКН. Після короткої (1-1,5 години) передопераційної підготовки (сифонна клізма, спазмолітики, знеболюючі, масивна інфузійна терапія з продовженням її під час операції (сольові розчини, плазма, альбумін, рефортан, стабізол, інфезол, лактопротеїн з сорбітолом, оксигенотерапія) проводять оперативне лікування: - лапаротомія з розкрутом кишок та ліквідацією перетягу; - якщо петля кишки нежиттєздатна – резекція, анастомоз «кінець до кінця»; - при завороті сигми – розкрут та сигмопексія (операція Гаген –Торна); - при некрозі сигмоподібної кишки – її резекція + 10-20 см привідної петлі з виведенням однодульного протиприродного відхідника та резекцією до 10 см відвідної петлі з заглушкою (операція Гартмана); - при ущемленні петлі кишечника в грижових воротах – розсікання (ліквідація) кільця, що защемлює; - декомпресію і механічне видалення кишкового вмісту із тонкої кишки проводять через назогастральний зонд, або здійснюють девульсію сфінктера прямої кишки і видалення вмісту через пряму кишку. В післяопераційному періоді: рання стимуляція перистальтики, антибактеріальна і інфузійна терапія ,повне парантеральне харчування на протязі 1-3 діб. Обтураційна ГКН може бути зумовлена: - обтурацією просвіту кишки стороннім тілом, каловим або жовчним каменем, клубком аскарид, безоаром; - звуженням просвіту кишки за рахунок патологічних процесів в її стінці (пухлина, рубці при хворобі Крона, туберкульоз кишечника); - стисненням просвіту кишки ззовні: зрощення, пухлина, запальний інфільтрат. Захворювання розпочинається з сильного нападоподібного болю, який в міжприступному періоді зникає, а потім наростає. В подальшому нападоподібний біль переходить в постійний. Позитивні симптоми Валя, Шланге, Склярова, Спасокукотського, Лотейсена, рентгенологічно – чаші Клойберга та симптом "автошини". При пухлинах клінічна картина розвивається поступово. Лікування обтураційної ГКН. Після проведення 3-4 годинної передопераційної підготовки (очисна та декілька сифонних клізм, спазмолітична терапія, інфузійно-заміщувальна терапія, антибактеріальна терапія) ГКН може ліквідуватися. В цьому випадку проводять планову операцію після встановлення причини ГКН. При неможливості ліквідувати ГКН консервативними заходами – ургентна операція: - при наявності калових мас, жовчних каменів, сторонніх тіл, клубка аскарид – ентеротомія та ліквідація інших причин ГКН; - при зрощеннях – їх розсічення; - при некрозі тонкої кишки – резекція некротизованої ділянки + 10-20 см привідної петлі та 5-15 см відвідної. Анастомоз доцільно накласти “кінець до кінеця” ; - при пухлині сигмоподібної кишки – операція Гартмана з видаленням пухлини. Інвагінація – змішана форма кишкової непрохідності, що має ознаки як странгуляційної так і обтураційної непрохідності, і проявляється як входження одного відділу кишечнику в просвіт іншого. Цей вид непрохідності складає до 80% усіх видів непрохідності у дітей раннього віку. Характерний вік – 3-9 місяців. Розрізняють тонкокишечну, товстокишечну та ілеоцекальну інвагінацію. Самі пускові чинники можна поділити на три групи. У дітей до 1 року: 1. Функціональні чинники: аліментарні (порушення режиму харчування). 2. Запальні захворювання шлунково кишкового тракту . 3. Механічні фактори: дивертикул Меккеля, пухлини кишечника, вади розвитку кишечника У дітей після 1 року - зворотня послідовність. Якщо ураховувати фонові чинники, їх минущість у дітей до року, стає зрозумілою важливість принципово консервативного підходу до лікування. Внаслідок дії наведенних чинників виникає стійкий спазм ділянки кишечника , яка під дією перистальтики просувається в каудальному напрямку. Інвагінат просувається впросвіт кишки, що розташована дистальніше. Його просування супроводжується утягненням усередину брижі та її подальшому защемленні. Порушується венозний кровобіг, виникають стаз, набряк, а потім – діапедез та кровотеча, набряк кишкової стінки, запальні зміни в ній, відкладення фібрину між зовнішнім і внутрішнім циліндрами, їх склеювання. Інвагінат мігрує за ходом кишечника, внаслідок чого може випасти крізь пряму кишку. Циркуляторні порушення призводять до некрозу кишки, перш за все у зоні найбільшого защемлення. Таким чином, як писав Мондор «…захворювання летить галопом і нам, клініцистам не слід рухатися за ним черепашачою ходою…» Основні клінічні ознаки – нападоподібне занепокоєння, рефлекторна блювота з'їденою їжею, кров'янистий кал (“малинове желе”). При пальпації визначається інвагінат, діагностичну цінність представляє ректальне дослідження. Допоміжним методом дослідження є пневмоколографія. Діаностичний тиск 30-40 мм.рт.ст., не більше 60. Лікування інвагінації визначається терміном захворювання, видом інвагінації та загальним станом пацієнта. В умовах спеціалізованого дитячого стаціонару консервативне лікування проводиться в перші 24 години від початку захворювання, методом вибору є дозована інсуфляція повітря в товсту кишку. Терапевтичний тиск 80-120 мм.рт.ст. В рідких випадках з метою діагностики (у дітей старшого віку) та оцінки стану інвагінату проводиться лапароскопія. Оперативне лікування включає інтраопераційну дезінвагінацію та різні види резекції кишечника. Динамічна непрохідність – одна з найчастіших форм у дитячому віці. Розрізняють паралітичну (парез кишечнику) та спастичну. Розвивається на фоні інших важких патологічних станів – родова черепно-мозкова травма, пневмонія, сепсис, кишкові інфекції, у післяопераційному періоді при операціях на черевній та грудній порожнинах. Паралітична КН. Характерними є: біль, блювання, затримка газів та калу. Живіт рівномірно здутий, при пальпації – напруження м’язів передньої черевної стінки. Перистальтика різко ослаблена, визначаються симптоми "гробової тиші", Лотейсема. На оглядовій рентгенографії – рівномірне здуття всіх ділянок кишечника. Лікування: усунення причини ГКН, декомпресія назогастральним зондом, гіпертонічна клізма, корекція водно-електролітного балансу, стимуляція кишечника (прозерін, церукал, бісакоділ, 10 % р-н NaCI), електростимуляція кишечника, перидуральна анестезія, сеанси гіпербаричної оксиненації. Спастична КН: нападоподібний біль без чіткої локалізації, відсутня затримка газів і калу, загальний стан задовільний, живіт звичайний або втягнутий, іноді – напруження м’язів, дрібні арки та рівні. Лікування: усунення причини ГКН, введення спазмолітиків (атропін, но-шпа, папаверин), сифонні клізми, тепло на живіт. Оперативне лікування застосовується рідше, полягає в проведенні декомпресії (інкубація кишечника) чи накладенні кишкових стом. | |
| Просмотров: 1194 | Загрузок: 25 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |