| Главная » Файлы » Мои файлы |
Кашель у дітей
| [ Скачать с сервера (64.7 Kb) ] | 12.09.2017, 11:16 |
| патологія у дітей, поскільки кожні дві дитини із трьох, батьки яких звертаються до педіатра, мають респіраторні захворювання. В структурі причин малюкової смертності захворювання органів дихання займають третє місце, вслід за перинатальною патологією і вродженими вадами розвитку. За даними ВОЗ щорічно в світі помирає від ГРЗ біля 2,2 млн. людей, ¾ із них – від пневмонії. Вважають, що більше 30% дітей, які знаходяться в стаціонарі і біля 50% дітей, які приймають лікування амбулаторно, відносяться до хворих з різними формами респіраторних захворювань. Для всіх захворювань органів дихання основним клінічним симптомом є кашель, який спочатку сухий, а потім вологий. Кашель характерний як для гострих так і хронічних захворювань легень. Учбові цілі заняття: 1. визначати причини гострого та хронічного кашлю у дітей 2. визначати тактику ведення хворого з гострим та хронічним кашлем 3. демонструвати вміння ведення медичної документації хворих дітей з гострим та хронічним кашлем 4. планувати обстеження хворої дитини та інтерпретувати отримані результати при проводити диференційну діагностику та ставити попередній клінічний діагноз при гострому та хронічному кашлі 5. оцінювати дані лабораторних і інструментальних досліджень при гострому та хронічному кашлі 6. проводити диференційну діагностику у хворих з гострим та хронічним кашлем 7. призначати адекватну терапію у хворих з гострим та хронічним кашлем Базовий рівень підготовки: Назви попередніх дисциплін Отримані навички 1. Нормальна анатомія Знання анатомічних особливостей органів дихання: а) носової частини глотки; б) гортані, трахеї, бронхів; в) будови грудної клітки, тип дихання; г) будови легеневої тканини, плеври. 2. Нормальна фізіологія Знання фізіологічних особливостей органів дихання: а) регулювальний вплив дихального центру і кіркової речовини великого мозку; б) дренажна функція бронхів; в) газообмін у легенях 3. Біологія та генетика Значення генетичних факторів для росту і розвитку дитини 4. Основи догляду за дітьми Догляд за органами дихання у здорової та хворої дитини 5. Гістологія Знання гістологічної будови дихальних шляхів 6. Пропедевтична і факультетська терапія та педіатрія Знання відповідних методик обстеження дихальної системи. 7.Фармакологія Групи ліків та знання механізхмів їх дії 3. Організація і зміст учбового матеріалу. В цілому, кашель є захисною реакцією організму, яка спрямована на звільнення воздухоносних шляхів від слизу, мокротиння, різних хімічних речовин і механічних часточок. При цьому забезпечується видалення інфекційних агентів за межі надгортанника, а сам закритий надгортанник попереджує аспірацію мікроорганізмів ротової порожнини. Як рефлекторний акт, кашель виникає при подразненні нервових закінчень язикоглоткового і блукаючого нервів в слизистій оболонці глотки, гортані, трахеї (особливо біфуркації), бронхів, може бути обумовлений подразненням рефлексогенних зон, що знаходяться зовні воздухоносних шляхів (зовнішній слуховий прохід, вісцеральна плевра). Кашель складається з короткого вдиху, після якого негайно змикається голосова щілина і одночасно розвивається експіраторне зусилля дихальних м'язів. Внаслідок цього різко підвищується тиск в дихальних шляхах, легеневих альвеолах і плевральній порожнині. Голосова щілина потім раптово розкривається і повітря з великою силою і швидкістю виходить з дихальних шляхів, захоплюючи за собою частинки, розташовані на поверхні слизистої оболонки. Проте, хоча основна фізіологічна функція кашлю захисна (відновлення прохідності дихальних шляхів і мукоциліарного кліренсу), тривалі напади кашлю за своєю суттю можуть перейти в свою протилежність й мати самостійне патологічне значення, викликаючи в організмі дитини цілу низку ускладнень. До останніх відносять розлад сну, нудоту, блювання, розтягування міжреберних м'язів, мимовільне сечовипускання, крововилив судин склер, підвищення тиску у венах великого кола кровообігу, емфізему легенів, легеневу гіпертензію, непритомність тощо. Зустрічаючись щоденно багато разів з проблемою кашлю, клініцист кожного разу повинен визначити - яке ж значення має цей симптом у даного пацієнта, захисне фізіологічне або патологічне, чи має він потребу у фармакологічній корекції і які повинні бути раціональні підходи у виборі лікарських засобів. Причин виникнення кашлю в дитячому віці досить багато, проте частіше всього він є симптомом інфекції або бронхоспазму. Головні причини гострого кашлю у дітей: інфекції гіперреактивність бронхів синусит різні подразнення (наприклад, тютюновим димом) алергія чужорідне тіло Головні причини хронічного кашлю у дітей (який триває понад 4 тижня): інфекції бронхіальна астма синусит різні подразнення (наприклад, тютюновим димом) постінфекційний алергія чужерідне тіло гастроезофагеальний рефлюкс психогенний або як звичка муковісцидоз трахеоезофагеальна фістула трахеобронхомаляція аномалії гортані поліпи параліч м'язів, що відводять голосові зв'язки секвестрація легенів бронхогенна кіста судинні кільця пухлина ВІЛ-інфекція синдром ціліарної дискінезії дефіцит, Ig А, Ig G, комплементу, дефекти фагоцитозу тощо гемосидероз легенів побічна дія інгібіторів ангіотензін-перетворюючого ферменту подразнення зовнішнього слухового каналу За рекомендаціями «Інгегрованого ведення хвороб дитячого віку» як сучасної стратегії ВООЗ/ЮНІСЕФ, кашель, що триває понад 3 тижня, потребує виключення туберкульозу та астми. Важко переоцінити значення анамнезу при з'ясуванні причини кашлю - чи були переохолодження організму, контакт з інфекційними хворими, включаючи дитячі інфекції, дія тютюнового диму, чи спостерігалися сезонна алергія, реакція на запахи, контакт з домашніми тваринами тощо. Потрібно з'ясувати, з якими іншими симптомами асоціюється кашель, так, наявність лихоманки, проявів гострого риніту, ринофарінгиту вказує на наявність гострої респіраторної інфекції, виражений головний біль з набряком обличчя – на прояви синусита, типовий характер мокротиння властивий бронхоектазам тощо. Допомагає у встановленні причини кашлю його характер і час максимального прояву. Так, сухий кашель характерний для гіперреактивності бронхів або грибкового ураження респіраторного тракту, продуктивний - для пневмонії, бронхоектазів, муковісцидозу тощо, «лаючий» - для ларингіту, крупа, нападоподібний з репризами - для кашлюку, так званий «бичий» кашель - для паралічу м'язів, що відводять голосові зв'язки, бітональний - для бронхоаденіту, постійні несильні покашлювання – для застійної серцевої недостатності. Загальновідомий «wheezing» спостерігається при гіперреактивності бронхів, бронхіальній астмі. Нічний кашель властивий гіперреактивності респіраторного тракту, переважаючий вночі і, особливо, рано вранці, - синуситам, сезонний – алергії, кашель, пов'язаний з прийманням їжі - аспірації, трахеоезофагеальній фістулі, кашель як гострий епізод – чужорідному тілу тощо. «КЛІНІЧНІ КЛЮЧІ ДО РОЗГАДКИ КАШЛЮ» за Kliegman RM, Greenbaum LA, Lyle PS, 2004 Характер кашлю Про що треба думати Пароксизмальний, переривчастий, типа «стаккато» Кашлюк, муковісцидоз, чужерідне тіло, інфекція Chlamydia spp., Mycoplasma spp. Після глибокого свистячого вдоху Кашлюк Протягом всієї доби, але немає вночі Психогенний, як звичка Лаючий, грубий Круп, психогенний, трахеомаляція, трахеїт, епіглотит Хриплий Круп, зовлікання зворотнього гортанного нерву Раптовий початок Чужерідне тіло, емболія легенів Після фізичного навантаження Гіперреактивність дихальних шляхів Під час їжи, вживання напоїв Аспірація, гастроезофагеальний рефлюкс, трахеоезофагеальна фістула Продуктивний, з мокротою Інфекція Нічний Сінусити, гіперреактивність дихальних шляхів На тлі імунносупресії Бактеріальна пневмонія, Pneumocystis carinii, Mycobacterium tuberculosis та avium, цитомегаловірус Диспное Гіпоксія, гіперкапнія Контакт з тваринами Птиці – Chlamydia psittaci Гризуни – Yersinia pestis Кролі – Francisella tularensis Вівці, велика рогата худоба – Ку-лихоманка Гризуни – Hantavirus Голуби – Histoplasmosis Клінічні прояви кашлю у дітей коливаються від сильного болісного, що супроводжується блювотою, неспокоєм, порушенням сну і загального самопочуття дитини, до непомітного покашлювання, що майже не впливає на стан дитини. Якщо вологий кашель обумовлений секретом, що накопичується в дихальних шляхах, то сухий непродуктивний кашель викликається подразненням рефлексогенних зон запаленням без значної ексудації (вірусний ларингіт, трахеїт, кашлюк, алергічні реакції, ін.), бронхоспазмом, здавленням або проростанням повітряносних шляхів пухлиною, а також подразненням рефлексогенних зон, що знаходяться зовні воздухоносних шляхів (вісцеральна плевра, зовнішній слуховий канал). Потрібно знати можливі причини відсутності виділення мокротиння при кашлі, це - незначне утворення мокротиння, грубі порушення її фізико-хімічних властивостей (надзвичайно в'язкий секрет), різке загальне ослаблення пацієнта, а також проковтування трахеобронхіального секрету у дітей молодшого віку. ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ КУРАЦІЇ ДИТИНИ З КАШЛЕМ (модифіковано за Margaret Mc Namara, 2008): вкрай ретельний збір анамнеза кашель гострий чи хронічний? врахування віку дитини чи пов’язано це з застудою? як часто спостерігаються інфекції? які інші симптоми є у дитини? який характер кашлю? чи відомі фактори, що сприють кашлю? чи обтяжений алергологічний анамнез? чи є зв’язок кашлю з прийманням їжи? чи була ядуха? як розвивається дитина? проведення фізикального обстеження загальноклінічний огляд оцінка розвитку дитини наявність ціанозу та блідості частота дихання, наявність тахіпное участь додаткових м’язів в акті дихання наявність «wheezing» наявність алергічних проявів інші ознаки проведення лабораторно-інструментального дослідження (за показаннями) загальноклінічний аналіз крові рентгенографія органів грудної порожнини лабораторні дослідження на кашлюк, віруси, хламідії радіологічне дослідження параназальних пазух дослідження мокроти IgE інші імунологічні дослідження дослідження на муковісцидоз (потова проба тощо) пікфлоуметрія, спірографія бронхоскопія дослідження з барієм інші тести Крім ретельного клінічного огляду педіатра або сімейного лікаря, за необхідністю, потрібно провести консультацію дитини у фтизіатра, оториноларінголога, інших спеціалістів педіатричного профілю. Вкрай важливо з’ясувати причину кашлю, а не лікувати його як симптом! Лікування кашлю завжди слід починати з усунення його причини, метою лікаря має бути лікування основного захворювання, що призвело до кашлю, а не лише усунення кашлю. Особливу увагу в лікуванні кашлю у дітей слід приділити попередженню необгрунтованого призначення антимікробних засобів при вірусних інфекціях та раціональному підходу до вибору лікарського засобу що впливає на кашель. Проте, за будь-яких умов необхідно надавати максимальну увагу трьом обставинам: 1) характеристиці повітря, котрим дихає дитина, 2) адекватному надходженню рідини в організм дитини протягом доби, 3) наявністю у дитини адекватного носового дихання. На це мають бути спрямовані перші рекомендації лікаря, що спостерігає дитину з кашлем. Так, ефективність терапії значно знижується, якщо хворий дихає теплим сухим повітрям, при надлишку в ньому пилових частинок, при контакті з будь-якими хімічними агентами. Доцільно як можна більше уваги приділяти зволоженню повітря у приміщенні, де знаходиться пацієнт. Потрібно сурово заборонити палити у приміщенні, де знаходиться дитина. На сьогоднішній день доведено, що недостатнє надходження рідини в організм істотно погіршує фізико-хімічні властивості мокротиння і зменшує ефективність лікування. Звичайно використовують оральне введення рідини (включаючи лужні мінеральні води без газу, лікувальні фіточаї, ін.), у тяжких випадках – внутрішньовенну інфузію. Пріоритетним завданням дитячого лікаря є спостереження за прохідністю носових ходів і забезпечення адекватного дихання. Спати рекомендують з трохи піднятим головним кінцем ліжка. Батьки не повинні забороняти дитині кашляти. Лікар в доступній формі має пояснити, яку функцію щодо очищення трахеобронхіального дерева виконує кашель таким чином, щоб це стало зрозуміло як батькам, так і, при певному віці дитини, самому пацієнту. Дитячий лікар обов’язково уважно оцінює клінічний стан дитини, розглядає потребу у госпіталізації, необхідність призначення протимікробних препаратів, враховує ступінь тяжкості та вік дитини. Стратегія «Інтегрованого ведення хвороб дитячого віку» (ВООЗ/ЮНІСЕФ) підкреслює, що жодна клінічна ознака не має краще поєднанням чутливості і специфічності для виявлення пневмонії у дітей у віці молодше 5 років, чим прискорене дихання. Порогові значення для визначення прискореного дихання залежать від віку дитини: від 2 до 12 міс. – частота дихання 50 у хвилину і більше, від 12 міс. до 5 років - частота дихання 40 у хвилину і більше. Підхід до призначення антимікробних препаратів в лікуванні респіраторних інфекцій має бути вкрай виваженим. Слід пам’ятати, зокрема, про наступні антибіотики: гострий фарінгіт, викликаний стрептококами групи В: феноксіметілпеніцилін, амоксіцилін, кліндаміцин, азітроміцин, цефалексін, бензатін бензілпеніцилін гострий середній отит: амоксіцилін, цефуроксіма аксетіл, азитроміцин, амоксіцилін/клавуланова кислота, цефтріаксон гострий синусит: амоксіцилін, амоксіцилін/клавуланова кислота, цефуроксіма аксетіл, цефподоксима проксетіл, азитроміцин, парентеральні цефалоспоріни гострий бронхіт: при вірусній етіології - антибіотики не показані, при бактеріальній етіології (гемофільна паличка, мораксела, пневмокок тощо) - амоксіцилін, цефуроксіма аксетіл, азітроміцин, амоксіцилін/клавуланова кислота, при хламідійній або мікоплазменій інфекції, а також кашлюку – макроліди. Саме гострий бронхіт - одна з найчастіших причин зловживання антибіотиками, слід особливо підкреслити, що вони не показані при неускладненому гострому бронхіті вірусної етіології пневмонія: амоксіцилін, амоксіцилін/клавуланова кислота, азитроміцин, цефподоксима проксетіл, парентеральні цефалоспоріни, в тому числі й в ступінчатій терапії, інші антибіотики Принциповим є питання – чи потрібний терапевтичний вплив на сам симптом кашлю, чи він є захисним. Відомо, що лікування кашлю показано лише в тих випадках, коли він порушує самопочуття і загальний стан хворого. А якщо лікування необхідне, то воно має бути максимально індивідуальним. Величезну шкоду в практиці педіатрії надають нераціональні схеми самолікування, шаблонне призначення лікарями препаратів, у тому числі і природних, без урахування значення та характеру кашлю. Для правильного вибору протикашльового лікування необхідно, по-перше, з’ясувати діагноз захворювання, що викликало кашель; по-друге, оцінити його продуктивність, тривалість і інтенсивність, ступінь впливу на загальний стан і самопочуття хворого; оцінити характер бронхіального секрету, наявність або відсутність бронхоспазма. Так, основне правило - відхаркувальні засоби показані при завданні очищення трахеобронхіального дерева від скупчень слизу, гною, ін., а протикашльові засоби – при тривалому сухому непродуктивному кашлі. Терапія дитини з кашлем грунтується на глибокому знанні механізмів дії різноманітних препаратів, як рослинних, так і хіміотерапевтичних, а ефективність терапії полягає в пригніченні кашлю за необхідністю, купіруванні бронхоспазму або ж в посиленні кашлю за умови перетворення його із сухого непродуктивного у вологий продуктивний. В цілому, лікарські з | |
| Просмотров: 431 | Загрузок: 10 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |