| Главная » Файлы » Мои файлы |
ГНІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ ТА ПЛЕВРИ.
| [ Скачать с сервера (63.6 Kb) ] | 26.05.2017, 10:56 |
| Актуальність теми обумовлена частотою гострої деструктивної пневмонії (ГДП) (до 15% серед пневмоній) та ускладненнями, які виникають при легеневих та легенево-плевральних формах ГДП. Серед них напруження були виникає в 7-9% у пацієнтів, піопневмоторакс – 40-43%, піоторакс – 25-27% випадків. 2. Конкретні цілі: 1. Засвоїти перелік захворювань, які спричиняють внутрішньогрудне напруження. 2. Розпізнати основні клінічні прояви внутрішньогрудного напруження (внутрішньолегеневого і внутрішньоплеврального). 3. Диференціювати внутрішньогрудне напруження в залежності від причини виникнення. 4. Інтерпретувати допоміжні методи дослідження: УЗД, рентгенологічне, лабораторні та біохімічні аналізи, показники гемодинаміки. 5. Описати техніку плевральної пункції, пункцію внутрішньолегеневих новоутворень. 6. Розповісти техніку торакоцентезу, та накладання системи пасивної чи активної аспірації. 7. Визначити особливості перебігу окремих захворювань легенів та плеври, що супроводжуються внутрішньогрудним напруженням. 8. Проаналізувати причинно-наслідкові зв'язки внутрішньогрудного напруження, обґрунтувати та сформулювати попередній клінічний діагноз. 9. Запропонувати алгоритм дій лікаря при синдромі внутрішньогрудного напруженн та тактику ведення хворого. 10. Трактувати загальні принципи лікування захворювань, що супроводжуються внутрішньогрудним напруженням та визначити показання до хірургічного лікування. 3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення (міждисциплінарна інтеграція) теми: Назви попередніх дисциплін Отримані навички Пропедевтика дитячих хвороб Педіатрія Рентгенологія Хірургічні хвороби, оперативна хірургія та топографічна анатомія Фармакологія Фізіотерапія та лікувальна фізкультура Описувати історію хвороби хворих дітей із захворюваннями дихальної системи, розпізнавання гострої дихальної недостатності шляхом зовнішнього огляду, пальпації, перкусії аускультації. Визначити та застосувати додаткові методи дослідження, необхідні для встановлення діагнозу, оцінка отриманих даних. Інтерпретація даних рентгенологічного обстеження грудної клітки. Зобразити схематично топографію грудної клітки. Демонструвати техніку виконання плевральної пункції. Визначити основні пріоритети малоінвазивних методів дослідження. Застосування засобів патогенетичної та симптоматичної терапії. Застосування фізіотерапевтичної терапії та лікувальної фізкультури. 4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття. 4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинні засвоїти студент при підготовці до заняття. Термін Визначення Гіпоксемія Зниження парціального тиску кисню в крові Гіперкапнія Підвищення парціального тиску СО2 в крові Пневмоторакс Наявність газу в плевральній порожнині Піопневмоторакс Наявність гною та газу в плевральній порожнині Піоторакс Наявність гною в плевральній порожнині Ателектаз легені Патологічний стан, при якому порушується вентиляція в альвеолах, і легеня спадається внаслідок розсмоктування в них повітря Колапс легені Спадання легені внаслідок стиснення її ззовні (підвищення внутрішньо- плеврального тиску внаслідок надходження повітря, гною, крові) Респіраторний дісстрес-синдром Рання стійка гіпоксемія, виражена гіпервентиляція з гіпокапнією 4.2. Зміст основних питань (рівень засвоєння) 1. Визначити поняття „гостра деструктивна пневмонія”, основні теорії етіопатогенезу, механізм виникнення в залежності від форми ГДП. 2. Класифікація гострої деструктивної пневмонії (ГДП). 3. Головні клінічні прояви легеневих форм ГДП. 4. Особливості клінічних проявів легенево-плевральних форм ГДП. 5. Методи діагностики ГДП, лабораторні та допоміжні методи обстеження. 6. Сучасні підходи до лікування ГДП. 7. Алгоритм дії лікаря при виникненні плевральних ускладнень при ГДП. 8. Визначення показань до проведення хірургічного лікування, хворих із ГДП в залежності від форми ускладнення. 9. Визначення тактики ведення хворого після перенесеної ГДП. 4.3 Практичні роботи, які виконуються на занятті (рівень засвоєння ІІІ). 1. Зібрати скарги, анамнез життя та захворювання у хворої дитини із ГДП. 2. Продемонструвати огляд, пальпацію та перкусію грудної клітки та скласти план обстеження хворого із ГДП. 3. Провести диференціальну діагностику ГДП із вадами розвитку. 4. Інтерпретувати дані оглядових рентгенограм грудної порожнини та допоміжних методів діагностики. 5. Оцінити тяжкість стану хворого із ГДП та визначити основні принципи надання допомоги. 6. Трактувати принципи лікування легеневих форм ГДП. 7. Засвоїти показання до оперативного лікування ГДП. 8. Продемонструвати техніку виконання плевральної пункції, особливості проведення у дітей. 9. Визначити показання та розповісти техніку торакоцентезу, накладання системи пасивної чи активної аспірації. 10. Надавати невідкладну медичну допомогу при виникненні синдрому задишки та дихальної недостатності, призначити необхідне лікування. 11. Тактика ведення хворих та профілактичні заходи для попередження ГДП. Зміст теми Гострі деструктивні пневмонії (ГДП) складають від 0,3 до 15 % від загального числа пневмоній у дітей. І, хоча в останні роки у ведучих дитячих хірургічних клініках летальність серед цього контингенту хворих не перевищує 1-3%, проте, питома вага ГДП у структурі смертності дітей із гнійно-септичною патологією досягає 50% і більше. Гостра деструкція легень, гостра деструктивна пневмонія, бактеріальна деструкція легень - важке інфекційно-запальне захворювання легень, що характеризується запальною інфільтрацією з наступним гнійним розпадом (деструкцією) легеневої паренхіми в результаті патологічної дії неспецифічних, патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів. Важкий перебіг цього захворювання протікає з утворенням внутрішньолегеневих порожнин і схильний до ускладнень: розвитку гнійно-запального процесу в плеврі, патологічним змінам у життєво важливих органах і важкому порушенні гомеостазу. У патогенезі гострої деструктивної пневмонії ведучу роль відіграє вплив ферментів і токсинів (гемолізін, некротоксин, летальний токсин, нефротоксин, стафілокококоагулоза, фібринолізин і ін), що виділяються мікроорганізмами і призводять до різних шляхів впливу на організм людини. Зниження імунобіологічних властивостей організму дитини, антибіотикостійкі штами мікроорганізмів, швидке пристосування мікроорганізмів і пояснює високу частоту та розповсюдженість деструктивної пневмонії. Розрізняють бронхогенну чи первинну деструктивну пневмонію (близько 80%) і гематогенну (септичну) чи вторинну деструктивну пневмонію (близько 20%), що є наслідком метастазування інфекції з іншого гнійно-септичного вогнища (гострий гематогенний остеомієліт, флегмона немовлят та ін.). Класифікація І. первинне ураження (аеробронхогенний шлях інфікування) а) первинне (ускладнення бактеріальної пневмонії) б) умовно-первинне - природжені вади розвитку легенів, муковісцидоз, респіраторно-вірусна інфекція ІІ. Вторинне ураження (гематогенний шлях інфікування). Форми: І. Переддеструктивні стани: а) мікробна пневмонія (стафілококова, стрептококова, протеїна, синьогнійна) б) гострий лобіт. ГДП – легенева форма а) дрібно-вогнищева множинна деструкція б) внутрішньолегенева деструкція в) гігантський кортикальний абсцес г) бульозна форма деструкції ГДП – легенево-плевральна форма: а) піоторакс (обмежений, тотальний, плащеподібний) б) піопневмоторакс (простий, напружений, обмежений, тотальній) в) пневмоторакс (простий, напружений, обмежений, тотальний) При лікуванні гострої деструктивної пневмонії дуже важливо своєчасне виявлення ускладнень. Їх можна класифікувати таким чином: І. Внутрішньолегеневі ускладнення А. Абсцеси Б. Були ІІ. Легенево-плевральні А. Піоторакс Б. Піопневмоторакс В. Пневмоторакс Ускладнення ГДЛ: сепсис, перикардит, медиастінальна емфізема, кровотеча. Хронічні форми поєднуються в хронічний респіраторний синдром, що зустрічається в 20,8% випадків після ГДЛ (вторинні кісти легень, хронічний абсцес, фіброторакс, хронічна емпієма плеври з свищем, бронхоектази). За локалізацією запального процесу в легенях переважає правобічне ураження, що пов'язано з анатомо-фізіологічними особливостями. Правий головний бронх короткий, його напрямок збігається з напрямком трахеї, що збільшує проникнення збудників пневмонії при аеробному шляху попадання. Важлива роль у розвитку гострої деструктивної патології надається тяжкому перебігу вагітності і пологів у матері в 10-15% спостережень. Найбільш типовим фактором несприятливого преморбідного перебігу є часті гострі респіраторні вірусні захворювання, що супроводжуються застосуванням антибіотиків. У 85% випадків гострі деструкції легень є безпосереднім ускладненням вірусно-бактеріальної пневмонії. Іноді "пусковим механізмом" ГДП служать дитячі інфекції (кір, вітряна віспа, краснуха). Час від початку ГРВІ до розвитку первинної деструкції легень коливається в широких межах: від 3-х до 30 і більш доби. Відповідно варіація термінів надходження хворих у спеціалізований стаціонар. У більшості дітей (70-80%) захворювання починається гостро: на тлі ГРВІ (нежить, кашель, підйом температури, млявість) наростають задишка і гіпертермія, з'являється біль в грудній клітці при кашлі, ціаноз носогубного трикутника. Важливою ознакою істинної задишки (на відміну від тахіпное, пов'язаного з гіпертермією) є порушення співвідношення частоти подиху і пульсу, що у нормі дорівнює 1:4-4,5. У хворих з ГДП при надходженні в клініку це співвідношення дорівнює 1:2-3. У всіх дітей чітко виявляються ознаки бактеріального ураження легень: виражена інтоксикація (блідість шкірного покриву, млявість, занепокоєння, зниження реакції на зовнішні подразники, тахікардія і приглушеність серцевих тонів, у частини дітей – метеоризм, обложенність язика і т.д.), фізикальна симптоматика і запальні зміни в периферичній крові. Серед легеневих форм гострої деструктивної пневмонії особливої уваги заслуговує абсцес, частота якого становить до 11%. Це ускладнення виникає на тлі бурхливого перебігу пневмонії: стан дитини погіршується, з’являється млявість, апатія, поганий апетит, ниючі болі в боці. Явища інтоксикації зростають – висока лихоманка, стійкий ціаноз носогубного трикутника, блідість та сухість слизових оболонок, задишка. В легенях субплеврально розташоване скупчення гнійно-некротичних мас. При периферичному розташуванні абсцесу, як правило, він не дренується бронхом. При деструкції легеневої тканини можливе сполучення порожнини гнійника із бронхом, через який здійснюється евакуація ексудату. Це супроводжується сильним кашлем із відходженням мокротиння «повним ротом». При достатньому дренуванні стан дитини покращується. При обстеженні дитини визначається незначне зміщення середостіння в здоровий бік, подих послаблений. Рентгенологічно абсцес, що не сполучається з бронхіальною системою, виглядає як інтенсивне гомогенне затемнення, яке в подальшому набуває контури чіткої округлої форми. Абсцес, що дренується бронхом, має специфічний вигляд: округла порожнина, заповнена повітрям з рівнем рідини. Диференціальна діагностика проводиться із кістою легені та осумкованим піопневмотораксом. Лікувальна тактика при абсцесі легені може бути різною і залежить від характеру патологічного вогнища. Базова терапія включає проведення дезінтоксикації, призначення антибіотиків. Інструментальне лікування полягає в бронхоскопічних санаціях (при абсцесах, що сполучаються з бронхом), а також в пункції та черезшкіряному дренуванні абсцесу (не сполученого з бронхом). Дуже важливим при абсцесах, що дренуються в бронх, є створення дренажного положення. В 7-9% ГДП виникає бульозна форма. Вона являє собою утворення тонкостінних повітряних порожнин, що швидко змінюють форму і розміри, схильних до самостійного зворотного розвитку. Більшість авторів вважає появу булл ознакою сприятливого перебігу. Булли виникають у період завершення пневмонії, в результаті дії ендотоксину на перенхіму легені. Напруження булли може виникнути внаслідок клапанного механізму у вузькому дренуючому бронху. Стан дитини погіршується: бочкоподібна грудна клітка, відставання в акті дихання ураженої половини. Перкуторно – тимпаніт, дихання не вислуховується, межі серця зміщені в протилежну половину грудної клітки. Рентгенологічно – повітряні тонкостінні порожнини з чіткими межами, які в наступному дуже швидко змінюють свою форму та розміри, або зникають. Найвища ступінь синдрому внутрішньо грудного напруження – наявність медіастинальної грижі. Рентгенологічно - медіальна стінка напруженої були переходить за середню лінію грудної клітки. При ускладненні нагноєннями – рівень рідини в порожнинному утворенні. Етапи невідкладних заходів при синдромі внутрішньогрудного напруження, спричиненого ГДП: а) Діагностична пункція після визначення місця пункції під рентгенологічним та УЗ контролем. б) Торакоцентез, дренування були за Мональді з накладанням систем пасивної аспірації за Бюлау. Легенево-плевральні форми ГДП виділені в окрему форму в зв'язку з тим, що приєднання плевральних ускладнень докорінно змінює клініку, погіршує прогноз, вимагає застосування екстрених діагностичних і лікувально-тактичних заходів. При легенево-плевральних формах ГДП ознаки інтоксикації виражені, як правило, більше, а фізикальна симптоматика варіює в широких межах. Серед легенево-плевральних ускладнень ГДП І місце посідає піопневмоторакс – 40-43%, ІІ – піоторакс 25-27%. Бронхо-плевральні нориці зустрічаються в 35-46% випадків ГДП. Піоторакс - ускладнення перебігу деструктивної форми ГДП, яке характеризується накопиченням гнійного ексудату в плевральній порожнині. Різке погіршення стану дитини, млявість, апатія, що наростає, задишка, ціаноз, температура тіла. У дітей молодшого віку може супроводжуватися абдомінальним синдромом (парез кишечника, затримка газів і стулу). При огляді - вибухання ураженої половини грудної клітки, відставання в акті дихання, міжребер’я розширені, згладжені. Перкуторно - середостіння зміщено в здорову сторону, в залежності від поширеності (тотальний, обмежений) визначається вкорочення звуку, аускультативно – ослаблення або відсутність дихання. В запущених випадках може виникнути "проникна" емпієма плеври (empyema neccesitatis). Ведучі синдроми - гнійно-септичний, внутрішньолегеневий та абдомінальний. Рентгенологічно - інтенсивне гомогенне затемнення всієї ураженої частини легені, зміщення тіні середостіння в протилежний бік. Легенева тканина не прослідковується. При плащеподібному плевриті - гній тонким шаром огортає всю легеню, легеневий малюнок можна простежити. При обмеженому піотораксі - на рентгенограмі обмежена тінь, що може розташовується паракостально, парамедіально чи наддіафрагмально. Диференційна діагностика проводиться на підставі проведеної плевральної пункції. Наявність ексудату підтверджує діагноз, бактеріологічне дослідження дозволяє призначити антибактеріальну терапію за чутливістю. Рентгенологічний контроль після пункції обов’язковий. Піопневмоторакс - грізне ускладнення, характеризується проривом гною та повітря в плевральну порожнину. Він буває простий і напружений, обмежений і тотальний. На перший план виступає синдром внутрішньоплеврального напруження. Клінічно на тлі важкого стану - настає напад кашлю, короткочасне апноє, різка задишка, ціаноз, тахікардія. Стан украй важкий, можливий летальний наслідок. Тяжкість стану визначається колапсом легені, виключенням легені з дихання, плевропульмональним шоком, зміщеннямсередостіння в протилежний бік, перегином трахеї з порушенням вентиляції, перегином магістральних судин. Фаза гострих порушень - виражена задишка, порушення подиху, дихання поверхневе, роздуваються крила носа, наростає ціаноз, дитина неспокійна. При огляді: різке відставання в акті подиху ураженої половини грудної клітки, міжребер’я розширені, середостіння зміщено, тимпаніт на ранніх стадіях; через 6-12 годин - в верхніх відділах тимпаніт, у нижніх - укорочення перкуторного звуку. Дихання різко послаблене або відсутнє. Рентгенологічно визначається зміщення середостіння, рівень рідини в плевральній порожнині, над яким розташовується повітря, легеня колабована. Пневмоторакс – накопичення повітря в плевральній порожнині при пориві булли в плевральну порожнину чи бронхоплевральній нориці. Можуть мати прихований і прогресуючий перебіг. При огляді вибухання ураженої ділянки, половини грудної клітки, відставання в акті дихання, тимпаніт, послаблення подиху. Рентгенологічно - зміщення середостіння в здорову сторону, повний чи частковий колапс легені, наявність повітря в плевральній порожнині (тотальне чи часткове просвітлення, відсутність легеневого малюнка). Діагностика внутрішньолегеневого напруження ґрунтується на фізикальних даних, рентгенологічному обстеженні та діагностичній пункції плевральної порожнини. Важливим є при ексудативному плевриті, піотораксі визначити лінію Дамуазо, при пневмотораксі - колабовану легеню, а при піопневмотораксі - накопичення повітря з рівнем рідини. У діагностиці ГДП ведучими методами залишаються рентгенологічні. Крім рентгенографії ОГК частіше стала застосовуватися КТ для діагностики важких форм ГДП у дітей. Даний метод є високоінформативним, який дозволяє більш детально оцінити розміри, розташування, і структуру патологічного процесу в легеневій паренхімі і плевральній порожнині, невидимих на звичайних рентгенограмах, вірогідно вивчити залучення в патологічний процес часткових і сегментарних бронхів. В останнє десятиріччя практично рутинним став метод ультразвукової-діагностики при ГДП, що дозволяє виявити мінімальну кількість ексудату в плевральній порожнині, яке не визначається на рентгенограмі, уточнити його рівень і локалізацію, вибрати оптимальну позицію для плевральної пункції чи дренування, а потім і уточнити положення дренажу в плевральній порожнині. Застосування УЗД для динамічного спостереження за перебігом патологічного процесу дозволяє знизити променеве навантаження на організм хворої дитини. УЗД дозволяє виявити потовщення і деформацію листків плеври, наявність шварт. У випадках наявності осумкованних ексудатів чи поверхнево розташованих абсцесів легень для зниження ризику виникнення ускладнень - пункція і трансторакальне дренування абсцесів проводяться під сонологичним контролем. З інструментальних методів використовується бронхоскопія, не тільки з метою діагностики, але і з лікувальною метою, що дозволяє діагностувати ступінь гнійного ендобронхіту, який супроводжує перебіг ГДП, провести санацію трахеобронхіального дерева, забір матеріалу для бактеріологічного дослідження. Лікування ГДП повинне бути комплексним і мати індивідуальний підхід з урахуванням тяжкості стану дитини, усіх патогенетичних змін, форми ураження, характеру ускладнень, що приєдналися. І. Стартова антибактеріальна терапія проводиться, як правило, комбінацією антибіотиків, що перекривають весь спектр ймовірних збудників ГДП, із застосуванням максимально припустимих доз, і оптимальних режимів уведення. При одержанні результатів посівів, відповідно коригується антимікробна терапія. Шлях уведення - внутрішньовенний, з катетеризацією периферичних чи центральних вен для створення високої концентрації антибіотиків безпосередньо в системі легеневих артерій. ІІ. Місцевий вплив на патологічне вогнище визначається формою деструкції і створенням адекватної його санації, ліквідації наявного синдрому внутрішньоплеврального напруження. При лікуванні легеневих форм використовується трансторакальное дренування абсцесів під контролем УЗД (якщо абсцес не сполучується з бронхом) чи бронхоскопічна санація. Неускладнені булли не вимагають місцевого лікування, напружені були підлягають дренуванню. Лікувальна тактика легенево-плевральних форм спрямована на усунення внутрішньоплевральної напруги, евакуацію ексудату, санацію плевральної порожнини, досягнення максимальної реекспансії легені. При ексудативному плевриті частіше використовується пункційний метод, при гнійному чи густому серозному ексудаті з фібрином - дренування плевральної порожнини з наступним накладенням пасивної аспірації за Бюлау, як більш фізіологичної у дітей. Показання до дренування визначається віком дитини і характером патологічного процесу в плевральній порожнині. Після евакуації вмісту плевральна порожнина промивається розчинами антисептиків. Тривалість дренування в середньому 10-14 днів. | |
| Просмотров: 1424 | Загрузок: 16 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |