| Главная » Файлы » Мои файлы |
Гломерулонефрит (ГН)
| [ Скачать с сервера (172.0 Kb) ] | 10.09.2017, 10:13 |
| Гломерулонефрит (ГН) – гетерогенна група імуно-запальних захворювань переважно клубочкового апарату нирок, які розвиваються після бактеріальних, вірусних захворювань через певний латентний період. Виділяємо первинні (власне первинні захворювання нирок) і вторинні (при окремих системних захворюваннях) ГН. Первинний ГН класифікується за характером перебігу: гострий, хронічний, швидко прогресуючий (підгострий), злоякісний. Гострий ГН клінічно проявляється наступними синдромами: • нефритичний; • сечовий; • нефротичний; • нефротичний з артеріальною гіпертензією і гематурією. Гострий постстрептококовий ГН. Етіологія. Захворювання розвивається після стрептококових захворювань (бешихи, ангіни, піодермії). Етіологічна роль належить нефритогенним штамам β-гемолітичного стрептококу групи А. Стрептококова інфекція підтверджується висівом із зіву стрептококу та виявленням його в крові і стрептококових антигенів і антитіл. Фактори ризику розвитку постстрептококового ГН м.б. наступні: • обтяжена спадковість відносно інфекційно-алергічних захворювань; • підвищена сімейна сприйнятливість до стрептококової інфекції; • наявність у дитини хронічних вогнищ інфекції, гіповітамінозу, гельмінотозів; • переохолодження; • гострі респіраторні вірусні інфекції. В патогенезі гострого постстрептококового ГН мають значення алергічні реакції ІІІ типу (імунокомплексні) з активацією системи комплементу, судинно-тромбоцитарної і гемокоагуляційної ланок гемостазу і розвитку локального внутрішньосудинного згортання крові, мікротромбозу в капілярах клубочків. Одночасно відбувається процес пристінкового тромболізису. На сьогоднішній день алергічні реакції ІІІ типу трактуються як аутоімунні. Патоморфологія: ексудативно-проліферативний ендокапілярний ГН. Клініка. Частіше хворіють діти у віці у 5 до 12 років. Виділяємо два варіанти перебігу гострого постстрептококового ГН: типовий (циклічний) і ациклічний (малосимптомний). Латентний період після ангіни 2-4 тижні, після піодермії – 3-6 тижнів. При першому варіанті захворювання починається гостро клінічною картиною нефритичного синдрому: погіршення загального стану, підвищення АТ, локальні параорбітальні набряки, недомагання, блювоти, нудоти, корткочасне підвищення температури тіла. Блідість шкіри зумовлена ангіоспазмом. При дослідженні очного дна виявляємо ангіоспазм сітківки. Серцево-судинна система: тахікардія, брадикардія, серцеві тони ослаблені, акцент ІІ-го тону над аортою, поширення границь серцевої тупості вліво. Виражена артеріальна гіпертензія має місце майже у половини хворих: активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Ренін визначає перетворення ангіотензиногену в ангіотензин І-ІІ-ІІІ. Ангіотензин-ІІ є вазоконстриктором, що веде до підвищення АТ. Ангіотензин-ІІІ і ІІ стимулює секрецію альдостерону, під дією якого підвищується реабсорбція та затримка натрію в організмі. У відповідь стимулюється секреція АДГ і затримка води. В результаті зростає ОЦК, розвивається гіперволемія. В генезі ниркових набряків істотну роль має підвищення порозності судин, тканинної проникливості в результаті підвищеної активності гіалуронідази. Остання зумовлює деполяризацію гіалуронової кислоти, яка входить до складу основної речовини сполучної тканини. Набряки спостерігаються у 80-90% випадків і, як правило, локалізуються на обличчі, кругом очей. Надалі вони можуть наростати і поширюватись на тулуб і кінцівки. Однак і при відсутності видимих набряків хворі в процесі лікування і одужання втрачають 1-3 кг маси тіла. Лабораторні дослідження. Кров – гіперкоагуляція (підвищення протромбінового індексу, зниження антитромбіну ІІІ, пригнічення фібринолітичної активності крові, підвищення часу лізису еуглобулінової фракції плазми; паралельно зростає загальна антикоагуляціна активність крові (поява продуктів деградації фібрину і фібриногену у сироватці крові і в сечі). В міру наростання важкості перебігу захворювання зростає гіперкоагулабільність крові, як і антикоагулянтна активність ГМ, друга протизгортальна система як компенсаторна реакція. Спостерігається диспротеїнемія за рахунок помірно вираженої гіпоальбумінемії, гіперальфа-2 і гамма-глобулінемії. У частини хворих при вираженій олігурії відмічаємо підвищення в крові вмісту сечовини і креатинину, зсув ph в кислу сторону (ацидоз). Названі порушення функції нирок в міру відновлення діурезу при адекватній терапії швидко зникають. Можливий розвиток гострої ниркової недостатності (ГНН). Дизелектролітомія має місце при розвитку ГНН. При гострому ГН з явищами гіперволемії спостерігається відносна гіпонатріємія, концентрація калію у сироватці крові при олігурії може бути підвищеною (хоча останнє нівелюється гіперволемією). Гіперкаліємія може зумовити оніміння кінцівок, відчуття поколювання слизової оболонки рота, язика, зниження або відсутність сухожильних рефлексів, розлади дихання, судоми. В умовах дискаліємії найбільше уражається серцево-судинна система: порушується електрична і механічна активність міокарду з відповідними проявами. Підвищується титр антистрептококих антиіл (АСЛ-О, АСГ, АСК), анти-ДНК-аза В і анти-ДНК-аза А, анти-М-протеїнові антитіла появляються через 4-6 тижнів після стрептококової інфекції. На першому тижні підвищується рівень ЦІК, на другому знижується рівень С3, С5, а також С1γ, С2, С3, С4, утримуючись 4-6 тижнів. У більшості пацієнтів зростає рівень IgM, IgG і утримується висока концентрація до двох місяців. В клітинному складі крові характерним є нейтрофільоз, зсув формули вліво, а при наявності інфекційного вогнища – лейкоцитоз. Завжди підвищеною є ШОЕ. Сечовий синдром: олігурія зустрічається майже у половини дітей і утримується 3-7 днів, протеїнурія (1-2г/д), мікро-, макрогематурія, лейкоцитурія, цилиндрурія (гіалінові, зернисті, еритроцитарні). Макрогематурія зумовлена тромбозом і розривом капілярних петель клубочків. Лейкоцитурія, яка є з перших днів захворювання, відображає імунозапальний процес в клубочках: вона представлена в основному поліморфно-ядерними нейтрофілами, еозинофілами і лімфоцитами. Варіантом нефротичного синдрому є ^ IgА нефропатія – синдром Берже. Розвивається через 2-5 днів після вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів, а також є зв’язок з НBV-інфекцією, вірусом грипу, стрепто-, стафілококами. Морфологічно – мезангіальні депозити IgА. Хворіють діти у віці 3-16 років, частіше дівчатка. Генез: надмірна продукція IgА зі зміненими фізико-хімічним властивостями, в результаті чого він відкладається в клубочках. Підвищена частота антигенів НLA B35 i DR4, захворювання асоційоване з генами HLA DQW4, DQW8, DQW9, підвищена частота делеції гена, який контролює синтез С4 фрагменту комплементу. Клініка. Через 2-5 днів після ГРВІ появляється макрогематурія, може бути мікрогематурія з протеїнурією, ізольована протеїнурія (нефритичний синдром, рідко – нефротичний синдром). Незалежно від особливостей дебюту надалі можуть бути рецидиви мікро- і макрогематурії з протеїнурією або без неї, і це триває 2-3 дні. Рецидиви макрогематурії спостерігаються з різною частотою (інтервал від кількох днів, тижнів, кількох років). В інтервалі між ними патологічні зміни в сечі можуть бути відсутні або проявлятись мікрогематурією. Характерні болі в попереку. Хворі гормоночутливі, рідше – резистентні. Другий варіант захворювання протікає ациклічно з ізольованим сечовим синдромом. Немає екстраренальних симптомів, початок поступовий з наростанням змін тільки у сечі. Останні бувають настільки короткочасними і маловираженими, що їм часто не надають значення. Часто нефритичний варіант ГН ускладнюється ангіоспастичною енцефалопатією (нирковою еклампсією), рідше гострою серцевою недостатністю. Клінічно це проявляється високою артеріальною гіпертензією, брадикардією, безсонням, болями голови, нудотою, блювотою. Може бути втрата свідомості, клоніко-тонічні судоми, кома. Гемодинамічні, електролітні і метаболічні порушення (2%), затримка рідини, можуть привести до серцевої недостатності і гострого набряку легень Нефротичний синдром. Класифікація. Первинний НС. 1. Вроджений та інфантильний: • вроджений НС фінського типу з мікрокістозом; • вроджений НС французького типу з дифузним мезангіальним склерозом; • вроджений НС з мінімальними змінами; • вроджений НС з ФСПГ; 2. НС при первинному гломерулонефриті: • з мінімальним змінами: • мембранозний; • ФСГС; • мезангіокапілярний; • мезангіопроліферативний; • екстракапілярний; • фібропласичний (склерозуючий). Вторинний НС. 1. Вроджений та інфантильний: • гіпотиреоз, гіпотиреоз+гіпоадренокортицизм, кальциноз наднирників; • вроджений НС у поєднанні з кистозною гіпоплазією легень, мікрогірією, ін.; • НС у поєднанні з тромбозом ниркових вен; • НС при токсоплазмозі, цитомегаловірусній інфекції, HBV-гепатиті, вродженому сифілісі; • НС при ГУС; • НС при нефробластомі; • НС при синдромі Лоу, Neil-Patella, вродженій мікроцефалії, дисплазії нирок; • НС при неонатальному інсулінозалежному цукровому діабеті, ексудативній ентеропатії. 3. НС при спадкових захворюваннях: • полікистоз нирок, синдроми Нейль- Patella, спондилоепіфізарна дисплазія, синдром Лоу, Альпорта, Бартера, Марфана, ін. 4. НС при хромосомних хворобах (Дауна, Шерешевського-Тернера). 5. НС при системних васкулітах та дифузних захворюваннях сполучної тканини: геморагічний васкуліт, СЧВ, синдром Гудпасчера, вузликовий періатреріїт, гранулематоз Вегенера, дерматоміозит, склеродермія. 6. НС при ревматизмі, ЮРА. 7. НС при гострих, хронічних інфекціях: вірусні гепатити, ентеровірусні інфекції, цитомегалія, ВІЧ, сифіліс, туберкульоз, інфекційний ендокардит, дифтерія. 8. НС при гранулематозах (саркоїдоз). 9. НС при ендокринних захворюваннях: цукровий діабет, аутоімунний тиреоїдит. 10. НС при злоякісних пухлинах, гемобластозах (лейкемія, лімфогрануломатоз, п. Вільмса, лімфосаркома). 11. НС при амілоїдозі. 12. НС при тромбозах ниркових вен. 13. НС при гемоглобінопатіях. 14. НС при введенні вакцин, ЛП. 15. НС при дії отрут змій, бджіл. 16. НС при протозойних (малярія, лейшманіоз) інфекціях. 17. НС при гельмінтах. ІІ. Стадії активності: активна, неактивна (клініко-лабораторна ремісія). ІІІ. Важкість: • середня важкість – гіпоальбумінемія до 20 г/л; • важка - гіпоальбумінемія < 20 г/л; • крайнє важка - гіпоальбумінемія < 10 г/л. ІV. Відповідь на глюкокортикоїди: • гормоночутливий; • гормонорезистентний; • залежний. v. Перебіг: • гострий → ремісія, • хронічний з рецидивами, • персистуючий, • прогресуючий, • швидко прогресуючий. VІ. Функція нирок: збережена, порушена (у гострому періоді), ГНН, ХНН. VІІ. Ускладнення НС: • нефротичний гіповолемічний шок; • ниркова еклампсія; • артеріальні, венозні тромбози; • ГНН, ХНН; • Вірусна, бактеріальна, мікотична інфекція; • Ускладнення глюкокортикоїдної терапії, терапії цитостатиками, нестероїдними протизапальними, похідними амінохінолонового ряду. Нефротичний синдром гострого ГН. • чистий нефротичний синдром (НС) • ізольована протеїнурія; мембранозний МГН • НС з мікрогематурією; • рідше НС з макрогематурією, артеріальною гіпертензією. Гістологічно усі варіанти нефротичного синдрому при гострому ГН трактуються як мембранозний ГН (МГН). МГН може проявитись у різному віці, починаючи з грудного (2-30%), однак частіше є у дітей шкільного віку (85-90%), від 7 до 14 років у 10-15% випадків. Виділяємо первинний (ідіопатичний) і вторинний, асоційований з гепатитом В, носійством HBV, ДЗСТ, окремими інфекційними захворюваннями. Генез: має значення І тип алергічних реакцій IgЕ реагінового типу з подальшим утворенням аутоантитіл проти поверхневих клітинних антигенів у глікокаліксі подоцитів. Антитіла і антигени формують ІК на зовнішній частині базальної мембрани, які містять IgG і С3 (рідше IgМ, IgА). Паралельно відмічається дисфункція Т-системи імунітету з гіперпродукцією IL-2, які можуть привести до нейтралізації або втрати аніонних ділянок. Втрата аніонних груп на lamina rar a externa, в результаті чого є протеїурія, яка на ранніх стадіях захворювання має персистуючий характер. Вивчення фільтаційної фунції нирок у хворих з МГН довело, що у розвитку альбумінурії має значення ушкодження гломерулярного електростатичного бар’єру у відношенні фільтрації від’ємно заряджених макромолекул. В міру прогресування захворювання збільшуються розміри і щільність імунних нашарувань в середині базальної мембрани, що в результаті складних взаємовідносин з активаторами запалення веде до втрати глобулінових фракцій. При МГН виявлені позитивні асоціації з антигенами HLA B18, B40, DR3. Клінічна картина ГН з НС є надзвичайно варіабельною. Першим клінічним симптомом захворювання є набряки. В окремих випадках початок захворювання може бути поступовим, при відносно задовільному стані, коли поява набряків у дитини трактується як надбавка у масі тіла. Часто початок захворювання є раптовим із швидким наростанням набряків до НС. Набряки спочатку появляються на обличчі, що інколи трактується як набряк Квінке. Стан дітей при цьому важкий, вони в’ялі, загальмовані. При чистому НС АТ в межах нормальних величин або незначно короткочасно підвищений (4-10%). Артеріальна гіпертензія має місце у дітей з важким перебігом захворювання, коли гіпоальбумінемія досягає 8-10 г/л. Поява НС пояснюється централізацією кровообігу при розвитку гіповоліємії артеріальний тиск швидко нормалізується. Набряки при НС розцінюються як периферийні, порожнинні, що доходять до анасарки. При чистому НС набряки є м’якими, пухкими, асиметричними, рухомими. В тяжких випадках виявляємо крім асциту гідроторакс. В трансудаті виявляємо підвищений вміст протеїнів і активність кінінів. При тривалих набряках виникають трофічні зміни шкіри: сухість, лущення, тріщини, через які може просочуватись і витікати рідина. Традіційно генез набряків пояснюється розвитком протеїнурії, гіпоальбумінемії, зниженням онкотичного тиску крові, що веде до переміщення рідини в інтерстицій, гіповолемії. На фоні гіповолемії активізується ренін-ангіотензин-альдостеронова система, яка веде до підвищення екскреції альдостерону, останній зумовлює підвищену реабсорбцію натрію і стимулює виділення АДГ, який визначає підвищену реабсорбцію води. Зменшення ОЦК супроводжується посиленою продукцією гіалуронідази в мозковому шарі нирок, яка активизує АДГ (реабсорбція води). Гіперальдостеронізм підвищує екскрецію калію, кальцію. Недостатність інгібіторів протеаз веде до неконтрольованої продукції кінінів, прогресування нефротичного синдрому. Порушується метаболізм простагландинів Е, F. Зниження плазміногенезу, підвищення вмісту фібриногену сироватки крові зумовлює гіперкоагуляцію при цьому. Альтернативна концепція патогенезу набряків: провідна роль порушення первинної ниркової реабсорбції натрію і води в результаті порушення гомеостатичних функцій нирок: порушується рівновага між ренін-ангіотензин-альдостероновою системою, антидіуретичним гормоном з одного боку, артеріальним натрійуретичним пептидом, кардіонатрином, натрійуретичним фактором передсердь, калікреїн-кініновою системою, нирковою простагландиновою системою, з другою, які є антогоністами. Складні порушення метаболізму, гемодинаміки викликають порушення в першу чергу з боку серцево-судинної системи. Зміни з боку серцево-судинної системи залежать від тривалості захворювання, клініко-морфологічного варіанту НС, а також від лікування. В активну стадію НС розвивається дистрофія міокарду. При НС з артеріальною гіпертензією розвивається компенсаторна гіпертрофія лівого шлуночка міокарду. При анасарці м.б. і гідроперикард. Рідко у дітей з НС має місце патологія коронарних судин. Тривала гіперліпемія є фактором ризику розвитку атеросклерозу. При терапії глюкокортикоїдами (ГК), діуретиками можуть розвинутись ознаки стероїдної кардіопатії в результаті гіпокаліємії, гіпокальціємії, порушень метаболізму. Ураження органів дихання: набряк легень, одно-, двобічний гідроторакс можуть розвинутись при анасарці. Набряк легень може розвинутись при перевантаженні об’ємом, збільшенням ОЦК, препаратами волемічної дії. Як ускладнення імунопресорної терапії у дітей з НС при ГН розвиваються пневмонії вірусно-бактеріальної етіології, плеврити, які значно ускладнюють перебіг основного захворювання. | |
| Просмотров: 425 | Загрузок: 9 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |