| Главная » Файлы » Мои файлы |
Гемолітична хвороба новонародженого
| [ Скачать с сервера (201.9 Kb) ] | 24.05.2017, 10:56 |
| За даними ВООЗ частота випадків на гемолітичну хворобу новонародженого ( ГХН) у теперішній час складає 5-6 випадків на 1000 новонароджених. Актуальність даної проблеми визначається тим, що у дітей, які перенесли тяжкі форми ГХН , є високий ступінь ризику ураження органів слуху, затримки психомоторного та емоційного розвитку, екстрапірамідних рухових розладів, зниження пам’яті та інтелекту. Більшість з цих дітей хворіють на анемію та схильні до гострих інфекційних та алергічних захворювань. Визначення ГХН – це ізоімунне захворювання, що зумовлене несумісністю крові матері і плода за еритроцитарними антигенами, і проявляється анемічним і жовтяничним синдромами внаслідок гемолізу еритроцитів дитини під впливом антитіл матері, що проникають трансплацентарним шляхом. Етіологія У теперішній час відомо 14 основних еритроцитарних групових систем, які поєднують більше ніж 100 антигенів, що здатні викликати утворення антитіл. Однак ГХН звичайно розвивається у зв’язку із ізосенсибілізацією антигенами системи резус або груповими аглютиногенами системи АВО і зрідка за іншими антигенними системами (внаслідок меншої імуногенності) – Lewis (Le), Kell (K), Duffi (Fy), Kidd (Ik) тощо. Система резус складається з 6 основних антигенів, які позначаються за номенклатурою K. Landsteiner i A. Wiener (1941) – Rh/, hr/, Rhо, hrо, Rh//, hr//, а за номенклатурою R. Fischer i R. Race (1944-1947) – С. с, D, d, Е, е. Найбільш активним серед антигенів системи резус є антиген Rhо (D), наявність якого і визначає резус-належність людини. D-антиген – це ліпопротеїн, розташований на внутрішній поверхні мембрани еритроцитів, тоді як АВ-антигени – на зовнішній. Він успадковується за домінантним типом та з’являється на 8-10 тижні гестації. Відсутність резус-антигенів призводить до підвищеної деструкції еритроцитів. Наявність d-антигена не доведена, вказівка на цей антиген свідчить за відсутність D-антигену. Серед європейської популяції D-антиген відсутній у 15% людей (dd), із решти – 48% гетерозиготи (dD) і 35% гомозиготи (DD). Групові аглютиногени системи АВО, яка була відкрита у 1900 році, містять ізоантигени: А1, А2, А3, А4, А5, А6, В, О, Н. Найбільша аглютинабельність притаманна еритроцитам, що містять ізоантиген А1. Еритроцити групи крові О(І), як правило містять антиген Н. В онтогенезі людини антигени системи АВО з’являються у ембріонів на 5-6 тижні розвитку. Лише у 5% випадків ГХН пов’язана з несумісністю крові матері і плода за іншими факторами. Особливості обміну білірубіну у новонароджених Головним джерелом білірубіну у новонароджених є гемоглобін зруйнованих еритроцитів, але в неонатальний період значним може бути його утворення з нееритроцитарних джерел гемоглобіну (цитохроми, каталаза, міоглобін), що відбувається у разі важкої асфіксії, інфекційних захворювань, Скорочення життя еритроцитів, що містять НbF, особливо помітне на першому тижні життя, пов’язане з особливостями метаболічних процесів (підвищення активності деяких ферментів гліколізу), зниженням антиоксидантної системи, енергодефіцитом. Гемоглобін зруйнованих еритроцитів захоплюється клітинами РЕС, здебільшого печінки і селезінки, де відбувається розщеплення гемоглобіну під впливом гемоксигенази і перехід у вердоглобін, потім від останнього відщеплюється залізо, глобін і утворюється білівердин, який за участю ферменту білівердинредуктази перетворюється на білірубін (непрямий). У новонароджених утворюється білірубіну в 2-3 рази більше, ніж у дорослого. НБ дифундує в кров, де зв’язується з альбуміном у співвідношенні 2:1. У такий формі НБ не проникає через гематоенцефалічний бар’єр . Зниженню стійкості альбумін-білірубінового комплексу сприяють гіпоксія, ацидоз, дегідратація, гіпотермія, а також конкуруючі за зв’язок з альбуміном деякі чинники. Зв’язаний з альбуміном білірубін транспортується до клітин печінки. В гепатоцитах НБ зв’язується з цитоплазматичними білками ліганди ну, з’єднується з глюкуроновою кислотою під впливом уридинфосфатглюкурунілтрансферази, внаслідок чого утворюється монобілірубінглюкуронід. Численні субстрати є конкурентами білірубіну за зв’язок з глюкуроновою кислотою (стероїдні гормони, вікасол, анальгін, деякі антибіотики). У жовчних капілярах 2 молекули моноглюкуроніду з’єднуються і утворюють білірубіндиглюкуронід (прямий білірубін), який частково виділяється з калом у новонароджених без змін, а у дорослих – у вигляді стеркобіліна. Незначна частина білірубіну захоплюється ретикулоендотеліоцитами і виділяється у вигляді уробіліну з сечею. У зв’язку з підвищеною активністю β-гіалуронідази втравному каналі у новонароджених НБ повторно утворюється із диклюкуронідів і реабсорбується (ентерогепатична циркуляція). УМОВИ РОЗВИТКУ ІЗОСЕНСИБІЛІЗАЦІЇ 1. Наявність “конфліктної ситуації”, коли кров матері і плода мають несумісні розбіжності за еритроцитарними антигенами. За статистичними даними резус-несумісність матері і плода зустрічається в середньому у 9,5- 13% випадків, а частота виникнення ГХН складає 0,3-0,7%. Поєднання О(І) групи крові у матері та А(ІІ) або В(ІІІ) у дитини спостерігається у 15% вагітних, але лише у кожного п’ятого новонародженого з такою комбінацією груп крові розвивається ГХН. 2.Попередня (тобто, до запліднення) сенсибілізація організму вагітної. ГХН за резус-фактором рідко розвивається при першій вагітності, що пов’язано: зі зниженням первинної імунної відповіді у матері внаслідок характерної для вагітних фізіологічної імуносупресії; малою кількістю еритроцитів плода, які здатні проникати до кровотоку матері, при фізіологічній вагітності ; утворенням спочатку резус-антитіл, що відносяться до класу імуноглобулінів класу М, що не проникають через плаценту. Після пологів, коли відбувається трансплацентарна трансфузія крові плода (в середньому 3-4 мл), та зникає стан імуносупресії відбувається активний синтез антитіл. Саме тому введення екзогенних резус-антитіл у складі D- імуноглобуліну протягом 24-72 годин після пологів або аборту є ефективним методом профілактики ГХН. Чинники попередньої сенсибілізації при резус-конфлікті: вагітність, (позаматкова, викидень, аборт, загроза переривання, відшарування плаценти, пізній гестоз та ін.); гемотрансфузія несумісної за еритроцитарними антигенами крові. АВО-конфлікт може розвиватися вже після першої вагітності внаслідок того, що антигени А і В не є еритроцит-специфічними і досить широко розповсюджені у природі. Не виключено, що гетероспецифічній вагітності може передувати сенсибілізація жінки вакцинами, лікувальними сироватками, бактеріями (що містять антигени А і В), а також спермою. Частота імунізації вагітної залежить від об’єму трансплацентарної трансфузії, тобто від кількості еритроцитів плода, які містять конфліктний антиген. Трансплацентарні геморагії, що перевищують 4-5 мл фетальної крові, спостерігаються при пізніх гестозах, важкої фето-плацентарній недостатності, загрозах переривання вагітності. Еритроцити дітей, батьки яких є гомозиготами (DD) мають більш виражені антигенні властивості, ніж еритроцити дітей, які отримали D-антиген від батьків –гетерозигот. Якщо резус-негативна вагітна і резус-позитивний плід несумісні за системою АВО, організм матері в деякі мірі захищений від ізосенсибілізації за рахунок видалення резус-позитивних еритроцитів з її кровотоку внаслідок дії α- або β-аглютинінів. Патогенез 1. Проникнення еритроцитарного антигену з крові плода в кров матері (фетоматеринська трансфузія), особливо у разі порушення цілості ворсин хоріону. 2. Продукція специфічних антитіл за умови попередньої сенсибілізації: неповних резус-антитіл (блокуючих і аглютинуючих) або імунних анти-А- та анти-В-антитіл (аглютинінів і гемолізинів), які належать до класу ІgG, і можуть проникати через плаценту до плода. 3. Проникнення імунних антитіл з кровотоку матері до крові плода. Патологічний гемоліз еритроцитів, що здійснюється у макрофагах печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, кісткового мозку в результаті дії неповних антиеритроцитарних антитіл на мембрани еритроцитів. 4. Розвиток гіпербілірубінемії на тлі підвищеного гемолізу еритроцитів та недостатності ензимної функції печінки. 5. Білірубінова енцефалопатія. Виникає при концентрації НБ у плазмі крові доношених новонароджених близько 340 мкмоль/л. У недоношених небезпечним рівнем є 256-270 мкмоль/л. НБ призводить до ушкодження базальних гангліїв, гіпокампу, мигдаликів мозочка, деяких ядер зорового горба тощо. Токсична дія НБ на нейрони полягає в зменшенні активності аденілатциклази, АТФ-ази, що порушує функції мембран. Крім того, відмічається ураження механізмів окісного фосфоритування, зменшується енергетичний потенціал клітин з їх наступним некрозом. Фактори ризику білірубінової енцефалопатії: недоношеність і низька маса при народженні, гіпоксія, гіперосмолярність, інфекція, гіпотермія, гіпоальбумінемія, тяжка анемія, внутрішньочерепні крововиливи. КЛАСИФІКАЦІЯ ГХН Вид Клінічна форма Ступінь тяжкості Ускладнення АВО Rh За іншими антигенами Анемічна Жовтянична Набрякова Легка Середньої тяжкості Тяжка Білірубінова енцефалопатія Токсичний гепатит Синдром згущення жовчі та ін. КРИТЕРІЇ СТУПЕНЮ ТЯЖКОСТІ ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ Ступінь тяжкості гемолітичної хвороби Основні клінічні ознаки І ІІ ІІІ Анемія (вміст гемоглобіну в крові пуповини, г/л) ≥150 (>15 г  149 – 100 (15,1 – 10.0 г ≤100 (≤10 г Жовтяниця (вміст ≤85,5 85,6 – 136,8 ≥136,9 білірубіну в крові пуповини, мкмоль/л) (≤5,0 мг (5,1 – 8,0 мг (≥8,1 мг Набряковий синдром Пастозність підшкірної клітковини Пастозність і асцит Універсальний набряк Фази перебігу білірубінової енцефалопатії: 1 фаза - білірубінової інтоксикації, проявляється зниженою спонтанною руховою активністю, м’язовою гіпотонією, гіпорефлексією, зригуванням. 2 фаза характеризується появою ознак класичної ядерної жовтяниці: мозкового крику, періодичного збудження, очних симптомів (Грефе, ністагм), тремору, судом, ригідності м’язів потилиці, опістотонусу. 3 фаза – фальшивого благополуччя спостерігається на другому тижні життя, коли зникає спастичність. 4 фаза – розвиток неврологічних ускладнень починається наприкінці періоду новонародженості, характеризується появою ознак ДЦП, атетозів, парезів, паралічів, глухоти, затримки психо-моторного розвитку та ін. АНТЕНАТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ ПЛОДА ► Дослідження крові на наявність антитіл, якщо жінка має резус- негативну приналежність, або на наявність гемолізинів при 0(І) групі крові. Критичним вважається титр, при якому виникали випадки набряку плода, значення можуть коливатися від 1:8 до 1:32. Дослідження оптичної щільності амніотичної рідини. ► Ультразвукове дослідження дозволяє виявити набряк плода, ознаками якого є подвійний контур голови, збільшення товщини шкіри довкола грудної клітини, черевної порожнини і кінцівок плода. Додаткові ознаки розвитку гемолітичної хвороби плода – плацентомегалія (товщина плаценти 6 см і більше ), багатоводдя (амніотичний індекс більше ніж 24 см). Обстеження новонародженого з ГХН: За наявності 0(І) групи крові або резус-негативної приналежності у породіллі обов’язково збирають пуповинну кров для визначення групи крові і резус-приналежності дитини, а також рівня білірубіну; загальний аналіз крові з визначенням ретикулоцитів, гематокриту. При виявленні підвищеного рівня білірубіну проводять його дослідження у динаміці , підраховують щогодинний приріст білірубіну з метою призначення певних методів лікування, провести пряму пробу Кумбса у дитини і непряму у матері. Диференційна діагностика ГХН Найбільш розповсюдженою формою жовтяниці новонароджених є фізіологічна гіпербілірубінемія, яка спостерігається у 65% доношених немовлят. Критерії фізіологічної жовтяниці: З’являється на 2-3 добу життя (не раніше 36 годин); максимальна вираженість на 3-4 добу життя; триває не більше 10-14 діб; рівень пуповинного білірубіну складає в середньому 25-35 мкмоль/ (не більше 50 мкмоль/л); рівень білірубіну сироватки крові коливається в межах 85-103 мкмоль/л (не більше 205 мкмоль/л); швидкість приросту білірубіну не перевищує 85 мкмоль/л.добу (погодинний – в середньому 1,7-2,6 мкмоль/л, не більше - 5 мкмоль/л); білірубін представлений переважно непрямою фракцією (прямий не більше 25-35 мкмоль/л); стан дитини задовільний, гепатоспленомегалії не спостерігається. Критерії «небезпечної» жовтяниці (ВООЗ) Вік дитини (годин) Локалізація жовтяниці 24 Будь-яка 24-48 Кінцівки Більше 48 Ступні, п’ясти рук Алгоритм диференціальної діагностики неонатальних жовтяниць (ВООЗ) Анамнез Клінічні симптоми Обстеження Імовірний діагноз Жовтяниця у перші 36 годин життя. Блідість шкіри та слизових оболонок. Ризик АВО або Rh- несумісності або дефіцит Г6ФДГ у попередньої дитини. Сімейні випадки дефіциту Г6ФДГ, жовтяниці, анемії, гепатомегалії, видалення селезінки. «Небезпечна» жовтяниця. Блідість шкіри та слизових оболонок. Генералізовані набряки. Чоловіча стать (у випадку дефіциту Г6ФДГ) Гемоглобін менше 130 г/л (гематокрит менше 40%). Позитивна проба Кумбса. Групова або резус-несумісність між матір’ю та дитиною. Позитивний скринінг на Г6ФДГ. ГХН Час розвитку жовтяниці 2-5 доба. «Небезпечна» жовтяниця. Вага дитини при народженні менше 2500 г або ГВ менше 37 тижнів. Не виявлено інших причин розвитку жовтяниці. Жовтяниця недоношеної дитини. Час розвитку жовтяниці 2-7 доба. «Небезпечна» жовтяниця. Сепсис. Не має інших причин розвитку жовтяниці. Жовтяниця, пов’язана із сепсисом. Термін розвитку з 2 доби та пізніше. «Небезпечна» жовтяниця. Немає інших причин розвитку жовтяниці. Позитивний скринінг на Г6ФДГ. Жовтяниця, пов’язана із дефіцитом Г6ФДГ. АНТЕНАТАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ ► Метод фетальної трансфузії. ► Плазмаферез. ► Специфічна імуносорбція та екстракорпоральна гемосорбція. ► Дострокові пологи (у термін 37-38 тижнів гестації). КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ГХН Фототерапія (під впливом світла довжиною хвилі 400-500 нм починаються – фотоізомерізація, структурна ізомеризація, фото- окиснення, у наслідок чого утворюються менш токсичні ізомери НБ), інфузійна терапія (розчин глюкози) – з метою достатньої гідратації та дезинтоксикації, індуктори мікросомальних ферментів печінки (фенобарбітал у дозі 5-8 мг/кг на добу), ентеросорбенти (ентеросгель в дозі 1-1,5 г/кг/добу) – з метою сорбції білірубінових пігментів у кишечнику, поліпшення функції печінки (есенціале, ліпостабіл, ліпоєва кислота, гепар-композитум, хепель), мембраностабілізуючі препарати (токоферолу ацетат в дозі 3-5 мг/кг). сандоглобулін (Sahulze-Wisserman, Marsan), який блокує антигенні детермінанти еритроцитів і макрофагів, запобігаючи негативному впливу на них материнських антитіл (доза - 500 мг/кг). На сьогодні немає науково-доказової бази для рутинного застосування медикаментозних препаратів в лікуванні неонатальної жовтяниці (наказ МОЗ України № 255 від 27.04.2006 р. “Про затвердження клінічного протоколу надання неонатологічної допомоги дітям “Жовтяниця новонароджених”). Більше 2500 204 204 255 289 289 289 Операція замінного переливання крові (ЗПК) Показання до замінного переливання крові в доношених новонароджених з ГХН (відповідно до наказу МОЗ України № 255 від 27.04.2006 р.) Фактори Показники Рівень загального білірубіну в пуповинній крові > 80 мкмоль/л Погодинний приріст білірубіну (за умови фототерапії, що проводиться ): - несумісність за Rh-фактором - несумісність за системою АВО ≥ 7 мкмоль/л ≥ 10 мкмоль/л Рівень білірубіну за шкалою Полачека 1 доба – 200 мкмоль/л 2 доба – 270 мкмоль/л 3 доба і далі – 342 мкмоль/л Анемія на першу добу (незалежно від рівня білірубіну) Hb<100 г/л, Ht<35% Співвідношення рівнів загального білірубіну сироватки (мкмоль/л) та альбуміну (г/л) 6,8-12,2 (в залежності від маси тіла) Для ЗПК необхідно використовувати кров, заготовлену не пізніше 3-х останніх діб. | |
| Просмотров: 709 | Загрузок: 13 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |