| Главная » Файлы » Мои файлы |
ЕКГ ознаки порушень автоматизму та збудливості.
| [ Скачать с сервера (146.5 Kb) ] | 19.09.2017, 22:44 |
| Серед ЕКГ порушень у практичній роботі лікаря достатньо часто спостерігаються різноманітні порушення функції автоматизму і збудливості. Порушення автоматизму проявляється у вигляді ектопічних (гетеротопних) ритмів. Порушення функції збудливості зумовлене механізмом повторного входу збудження. Знання цих порушень є незамінним в діагностиці захворювань серцево-судинної системи, вікових особливостей функціонування серця та змін зі сторони нервової регуляції, що розвиваються при гіпертрофії передсердь та шлуночків, ішемічній хворобі серця, гіпертонічній хворобі, інфаркті міокарда та інших захворювань серця. Вміння розшифровувати та трактувати зміни на ЕКГ безсумнівно сприятиме швидкій і більш надійній діагностиці уражень тих чи інших відділів серця, формуванню електрофізіологічного мислення. 2. Конкретні цілі. • Оволодіти сучасною класифікацією порушень ритму, пов’язаних з порушенням утворення імпульсу, наявністю ектопічних (гетеротопних) ритмів, порушень функції автоматизму. • Вивчити основні ЕКГ- ознаки синусової тахі-, брадікардій, синусової аритмії. • Навчитися проводити вирізнення екстрасистол з різних відділів серця. • Визначати ЕКГ ознаки пароксизмальних тахікардій. • Класифікувати шлуночкові екстрасистоли за кількісною ознакою, за місцем їх утворення та формою. • Інтерпретувати клінічні ознаки, дані аускультації порушень автоматизму та збудливості. • Визначати фактори, що викликають порушення автоматизму та збудливості. • Оволодіти методами клінічного та ЕКГ обстеження хворих з порушеннями функції автоматизму та збудливості. 3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція) Назва попередніх дисциплін Знання Анатомія Визначати структуру водіїв ритму серця, їх взаємопідпорядкованість. Фізика Пояснювати основи виникнення електричних явищ у серці, закони дії електронного насоса, формування трансмембранного потенціалу дії. Трактувати закономірності процесів деполя¬ризації та реполяризації. Фізіологія і патфізіологія Пояснювати основні функції серця. Автоматизм серця та чинники, що впливають на нього. Провідність та її порушення. Функція збудливості та рефрактерності волокон міокарда. Негативні чинники впливу на електричні та обмінні прцеси в міокарді. 4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття. 4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення 1.Синусова тахікардія Збільшення частоти серцевих скорочень від 90 до 150-180 за одну хвилину при збереженні правильного синусового ритму. 2. Синусова брадікардія Зменшення частоти серцевих скорочень від 40 до 59 за одну хвилину при збереженні правильного синусового ритму. 3.Синусова аритмія Неправильний синусовий ритм, що характеризується періодами поступового збільшення та зменшення частоти серцевих скорочень. 4.Екстрасистолія Передчасне позачергове збудження серця, що обумовлене механізмом повторного входу, чи підвищеною активністю клітинних мембран, що виникають у передсердях, атріовентрикулярному з’єднанні чи в інших ділянках провідної системи шлуночків. 5. Алоритмія Правильне чергування екстрасистол з нормальними синусовими циклами. – бігемінія – після кожного нормального синусового комплексу екстрасистола – тригемінія – екстрасистола після двох нормальних синусових комп-лек¬сів або після одного нормального дві екстрасистоли – квадригемінія – екстрасистола після трьох нормальних синусових комплексів або після одного нормального синусового комплексу три екстрасистоли 6. Інтервал зчеплення – відстань від передуючого екстрасистолі нормального синусового комплексу до екстрасистоли 7. Компенсаторна пауза – Відстань від екстрасистоли до наступного за нею нормального синусового циклу 4.2. Теоретичні питання до заняття: 1. Назвіть причини виникнення синусової тахікардії, синусової брадикардії, синусової аритмії, екстрасистолічної аритмії. 2. ЕКГ- критерії синусової тахікардії, брадикардії, аритмії, синдрому слабкості синусового вузла. 3. Аускультація серця при екстрасистолічній аритмії. 4. Характеристика пульсу та AT при екстрасистолічній аритмії. 5. Що таке аллоритмія? 6. ЕКГ ознаки надшлуночкової екстрасистоли. 7. ЕКГ ознаки шлуночкової екстрасистоли. 8. Причини виникнення пароксизмальної тахікардії. 9. Аускультації серця при пароксизмальній тахікардії. 10. ЕКГ ознаки надшлуночкової пароксизмальної тахікардії. 11. ЕКГ ознаки шлуночкової пароксизмальної тахікардії. 4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті: 1. Розшифрувати варіант нормальної електрокардіограми. 2. Записати зміни, характерні для порушень функції синусового вузла. Визначити походження екстрасистол. 5. Проаналізувати регулярність серцевих скорочень та кількість екстрасистол. 6. Порахувати частоту серцевих скорочень при різних видах екстрасистолії. 7. Визначити електричну вісь серця. 8. Визначити тривалість зубців та інтервалів ЕКГ унормальних комплексах. 8.Інтерпретувати наявні ознаки порушень автоматизму та збудливості. 9.Сформулювати висновок про конкретні зміни на ЕКГ. 5. ЗМІСТ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ. При порушенні автоматизму синусового вузла може змінюватися темп вироблення імпульсів у бік як почащення (синусова тахікардія), так і порідшення (синусова брадикардія), або порушується послідовність в утворенні імпульсів і вони виникають через нерівні проміжки часу (синусова аритмія). Синусова тахікардія - водієм імпульсу є синусовий вузол, ритм правильний та частота його перевищує 90 за 1 хвилину. Синусова тахікардія пов'язана : 1) з підвищенням тонусу симпатичної нервової системи; 2) зі зниженням тонусу блукаючого нерву; 3) з впливом на синусовий вузол токсичних отрут, підвищення температури тіла. Синусова тахікардія може спостерігатися при ушкодженні центральної нервової системи, при тиреотоксикозі, при низці інфекційних захворювань. При лихоманці зазвичай частота ритму збільшується на 8-10 ударів при підвищенні температури на 1 С (за винятком деяких інфекційних захворювань). Синусова тахікардія характерна для аортальної недостатності, мітрального стенозу, інфаркту міокарда, гіпертонічної хвороби, гострих міокардитів та хронічного легеневого серця, серцевої недостатності, різних анемій. Причиною її можуть бути рефлекторні впливи з боку органів черевної порожнини, а також вплив ваголітичних, симпатоміметичних засобів. Вона може спостерігатися у абсолютно здорових людей при зловживанні кавою, чаєм, алкоголем, при надмірному курінні. Клінічно синусова тахікардія проявляється почашенням серцебиття (тахікардія) та почащенням пульсу (p. frequens). На ЕКГ: зубці ЕКГ не відрізняються від норми. Відмічається лише укорочення інтервалу R-R. Іноді при різко вираженій синусовій тахікардії значно укорочується інтервал Т-Р. Зубець Р при цьому може нашаровуватися на зубець Т попереднього комплексу. Рис. 1. ЕКГ хворого з синусовою тахікардією. Синусова брадикардія - характеризується уповільненням синусового ритму, коли число серцевих скорочень складає менше 60 за І хв. Ритм серцевих скорочень правильний. Водієм ритму є синусовий вузол, автоматизм якого знижений. Синусова брадикардія може бути пов'язана: І) з підвищенням тонусу блукаючого нерву; 2) зі зниженням тонусу симпатичної нервової системи; 3) з токсичним впливом хімічних речовин; 4) з місцевим впливом на синусовий вузол - гіпоксія, інфаркт міокарда; 5) з інфекційно-токсичним впливом; 6) при слабкості синусового вузла. Синусова брадикардія виявляється у здорових людей під час сну, відпочинку, у спортсменів. Буває у хворих на виразкову хворобу, при запамороченнях вагусного походження, або при гіпертонічних кризах, при підвищенні внутрішньочерпного тиску внаслідок подразнення блукаючого нерву. Виникає при грипі, черевному тифі, дифтерії, різних міокардитах, жовтяницях, гіпотиреозах, нефритах (особливо гострих), ниркових, кишкових або жовчних коліках. Синусова брадикардія - частий симптом атеросклеротичного кардіосклерозу у людей похилого віку та обумовлена синдромом слабкості синусового вузла, може бути пов'язана з прийомом препаратів дигіталісу, наркотичних анальгетиків, різних протиаритмічних засобів. Клінічно нерізка брадикардія не супроводжується ніякими суб'єктивними розладами. Різка брадикардія може викликати запаморочення, втрату свідомості (синкопе) внаслідок ішемії мозку. Інколи хворі скаржаться на відчуття серцебиття. В цьому разі серцебиття пов'язане з гіперкінезією серця, оскільки згідно із законом Франка-Старлінга сила скорочень серця особливо велика після довгої діастоли, тобто після брадикардії. Відмічається порідшення серцевих скорочень (брадикардія) та порідшення пульсу (p. rarus). На ЕКГ передсердні та шлуночкові комплекси не змінені, зростає лише інтервал Т-Р, що відображає подовження електричної діастоли серця; іноді нерізко збільшується тривалість інтервалу P-Q. Синусовою аритмією називається неправильний синусовий ритм, що характеризується періодами поступового почащення та порідшення ритму. Частіше за все зустрічається синусова дихальна аритмія, при якій частота серцевих скорочень збільшується на вдосі та зменшується на видосі. Синусова дихальна аритмія обумовлена нерівномірним та нерегулярним утворенням імпульсів в синусовому вузлі, що, в свою чергу, може бути пов'язане з коливанням тонусу блукаючого нерву та (або) зміною кровонаповнення серця під час дихання. Зустрічається у молодих здорових осіб ("юнацька" аритмія), у осіб, що видужують після інфекційних захворювань. Як патологічна ознака синусова аритмія відмічається за відсутності зв'язку з актом дихання і вказує на наявність тяжкого ураження серця. Клінічно синусова аритмія не супроводжується ніякими суб'єктивними розладами. Відмічається лише частота серцевого ритму та пульсу, котра змінюється залежно від фаз дихання. На ЕКГ - змінюється тривалість інтервалів між серцевими комплексами (інтервали R-R) та різниця у тривалості самого короткого та самого тривалого інтервалу R-R перевищує 10% від середньої відстані R-R (P-P). Екстрасистолія - це передчасне збудження та скорочення всього серця або його відділів, імпульс якого, як правило, виходить з різних ділянок провідної системи серця. Імпульси для передчасного скорочення серця можуть виникати у спеціалізованій тканині передсердь, атріовентрикулярному з'єднанні або в шлуночках. Залежно від цього екстрасистоли поділяються на наступні групи: – Передсердні екстрасистоли. – Екстрасистоли, що виходять з атріовентрикулярного з'єднання. – Шлуночкові екстрасистоли. Екстрасистоли можуть виникати в ранній діастолі після попереднього скорочення (ранні екстрасистоли), в середині діастоли (вставочні або інтерпольовані) або в кінці (пізні). Після екстрасистоли спостерігається подовжена, у порівнянні зі звичайною, пауза - неповна або повна компенсаторна пауза. Алоритмія - правильне чергування екстрасистол та нормальних скорочень. При бігемінії після кожного нормального скорочення слідує екстрасистола. Про тригемінію говорять в тих випадках, коли екстрасистола слідує після кожних двох нормальних скорочень. При квадригемінії екстрасистола слідує після кожних трьох нормальних скорочень. Розрізняють поодинокі та множинні екстрасистоли. До множинних екстрасистол відносять такі, число яких перевищує 5 за 1 хв. Якщо є декілька екстрасистол поспіль, то кажуть про групову екстрасистолію. Якщо екстрасистоли виходять з однієї й тієї ж ділянки серця, то вони називаються монотопними (мономорфними та монофокусними). При великій збудливості міокарда може існувати не одне, а декілька ектопічних вогнищ збудження, і тоді на ЕКГ з'являються екстрасистоли, що виходять з різних відділів серця та мають різну форму - політопна екстрасистолія. Екстрасистолія - одна з найчастіших аритмій. Вона може спостерігатися у практично здорових осіб в результаті перезбудження ділянок провідної системи за рахунок впливу екстракардіальної нервової системи при зловживанні курінням, міцною кавою, чаєм, виникає рефлекторно при захворюваннях органів черевної порожнини. Часто екстрасистола з'являється при різноманітних захворюваннях серцево-судинної системи в результаті запального або дистрофічного ураження міокарда, порушення кровопостачання серцевого м'язу: при гормональних розладах (тиреотоксикоз, клімакс), різноманітних інтоксикаціях, порушеннях електролітного обміну. Клінічно екстрасистолія може проявлятися скаргами хворого на "перебої" в роботі серця, які можуть відчуватися хворими як поштовх, "завмирання", зупинка в роботі серця (відчуття довгої компенсаторної паузи). "Перебої" в роботі серця, що виникають у спокої, частіше за все мають функціональний характер: екстрасистоли, які виникають при фізичних навантаженнях частіше зустрічаються при органічному враженні серця. При частих та неефективних в гемодинамічному плані екстрасистоліях хворі скаржаться на запаморочення внаслідок ішемії мозку. Під час аускультації серця відмічається передчасне його скорочення, для якого характерний гучний І тон (за рахунок невеликого діастолічного наповнення шлуночків). При дослідженні пульса екстрасистолу впізнають за передчасною появою слабшої пульсової хвилі та подальшою довгою паузою. Якщо екстрасистола виникає швидко після звичайного скорочення, то кровонаповнення лівого шлуночка може бути настільки малим і тиск у ньому настільки низьким, що при екстрасистолічному скороченні аортальний клапан не відкриється, кров не надійде до аорти, і тоді пульсова хвиля на променевій артерії не буде визначатися ("випадіння пульса"). На ЕКГ для всіх екстрасистол характерні: 1) передчасна поява серцевого комплексу, 2) подовження паузи між екстрасистолічним та подальшим нормальним скороченням. При передсердній екстрасистолії змінюється тільки процес збудження передсердь, оскільки імпульс виникає не в синусовому вузлі, а збудження шлуночків відбувається у звичайний спосіб. Тому на ЕКГ передсердна екстрасистола характеризується такими ознаками: 1) передчасною появою серцевого комплексу, 2) збереженням передсердного зубця Р, який може дещо деформуватися та нашаровуватися на попередній зубець Т, що залежить від порушення нормального ходу збудження передсердь при гетеротопному походженні імпульсу, 3) нормальною формою шлуночкового комплексу, 4) нерізко вираженим подовженням діастолічної паузи (інтервал Т-Р) після екстрасистолічного скорочення. Рис. 2. Передсердна екстрасистола При атріовентрикулярних (вузлових) екстрасистолах процес збудження передсердь змінюється значніше, ніж при передсердних екстрасистолах. Імпульс з вузла Ашоффа-Тавара поширюється на передсердя ретроградно, знизу догори. Збудження шлуночків при вузловій екстрасистолії, як і при передсердній, відбувається у звичайний спосіб. На ЕКГ для вузлової екстрасистолії характерні такі ознаки: 1) передчасна поява серцевого комплексу, 2) зміна зубця Р, який стає негативним (в деяких випадках зубець Р не реєструється), 3) зміна розташування зубця Р по відношенню до шлуночкового комплексу, що залежить від швидкості поширення хвилі збудження на передсердя та шлуночки. Якщо збудження передсердь передує збудженню шлуночків, то негативний зубець Р реєструється перед шлуночковим комплексом, якщо ж раніше збуджуються шлуночки, то негативний зубець Р слідує за шлуночковим комплексом; при одночасному збудженні і передсердь і шлуночків зубець Р не реєструється окремо, а зливається з QRS, що може дещо змінити його форму. В інших випадках форма шлуночкового комплексу при вузлових екстрасистолах, як правило, не змінюється, діастолічна пауза подовжена. Рис. 3. Екстрасистола з а-в вузла. При шлуночкових екстрасистолах послідовність збудження серця різко змінюється. По-перше, при ній імпульс, що виник в шлуночках, як правило, не поширюється ретроградно через атріо-вентрикулярне з'єднання і, отже, передсердя не збуджуються. По-друге, збудження шлуночків відбувається не одночасно, як в нормі, а почергово: спочатку збуджується той шлуночок, де локалізується ектопічне вогнище, а потім другий шлуночок, тому збільшується час збудження шлуночків та розширюється комплекс QRS. На ЕКГ це характеризується: 1) передчасною появою шлуночкового комплексу, 2) відсутністю передсердного зубця Р; 3) деформацією комплексу QRS зі збільшенням його вольтажу та збільшення тривалості; 4) зміною форми і величини зубця Т, оскільки змінюється послідовність згасання збудження в шлуночках. Рис. 4. Шлуночкова екстрасистола Як правило зубець Т збільшується в розмірах та має спрямованість протилежну напрямку максимального зубця комплексу QRS (зубець Т негативний при високому зубці R і позитивний при глибокому зубці S). | |
| Просмотров: 1857 | Загрузок: 16 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |