| Главная » Файлы » Мои файлы |
АМІЛОЇДОЗ НИРОК
| [ Скачать с сервера (154.0 Kb) ] | 15.09.2017, 10:09 |
| Захворювання нирок Актуальність проблеми Хвороби нирок являють собою численну і різноманітну як у клінічному, так і в морфологічному прояві групу хвороб, класифікація яких викликала і викликає дотепер гарячі суперечки у спеціалістів різного профілю, котрим доводиться діагностувати і лікувати ці хвороби. Перша класифікація хвороб нирок була запропонована Р.Брайтом на початку минулого століття. З усіх хвороб Брайт виділив тільки ті захворювання нирок, при яких спостерігаються протеїнурія, набряки і гіпертрофія серця. На початку нинішнього століття клініцист Фольгард і патологоанатом Фар хворобу Брайта, як її йменували колись, розділили на три великі групи: нефрити, нефрози та нефросклерози. Однак і ця класифікація, незважаючи на те, що проіснувала майже півсторіччя, не може повною мірою задовольнити запити сучасної науки про хвороби нирок, яка названа нефрологією. Поява в середині 50-х років черезшкірної ниркової біопсії дозволила морфологічно досліджувати патологічні процеси, які відбуваються у нирках, в динаміці, що значно поліпшило знання про ниркові захворювання. До цього вивчалися нирки у мертвих людей, в котрих ці зміни різко виражені і, в основному, були характерними для кінцевої стадії захворювання. Електронна мікроскопія дозволила побачити порушення, які не визначаються при світловій мікроскопії. Імунофлюоресцентні дослідження довели, що багато гломерулярних захворювань розвиваються в результаті імунологічних реакцій (внаслідок накопичення антитіл або імунних комплексів). Таким чином, у даний час, завдяки сучасним методам клінічного, імунологічного, біохімічного і морфологічного досліджень, особливо при вивченні біоптатів нирок, отримані принципово нові дані про сутність, патогенез і морфологію багатьох захворювань нирок. Усі недужі з захворюваннями нирок повинні бути обстежені комплексно. В більшості випадків необхідне проведення біопсії нирок для встановлення патологічної основи ураження. Це має важливе значення, тому що деякі стани потребують невідкладної специфічної терапії. І навпаки, існують стани, при яких терапевтичні заходи практично не дають ефекту. У таких хворих попереджається проведення потенційно шкідливої терапії, тому що препарати, які застосовуються для лікування при захворюваннях нирок, мають серйозні побічні ефекти. Хвороби нирок прийнято поділяти на дві великі групи: — нефропатії; — інші захворювання нирок. Нефропатії являють собою захворювання, в основі яких лежить двостороннє дифузне ураження нирок. Виходячи із структурно-функціонального принципу, їх розділяють на: — гломерулопатії; — тубулопатії. ГЛОМЕРУЛЯРНІ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК, або ГЛОМЕРУЛОПАТІЇ Ця група захворювань характеризується первинним ураженням клубочкового апарату нирок, як структурним так і функціональним. У хворих з ураженням клубочкового апарату нирок можуть спостерігатися такі симптоми і синдроми: Сечовий синдром: рецидивуюча безболісна гематурія, яка може варіювати від макрогематурії до мікрогематурії, яку виявляють тільки при спеціальних дослідженнях, олігурія, протеїнурія, лейкоцитурія, циліндрурія. Гіпертензія — підвищення артеріального тиску. У таких хворих часто спостерігаються головні болі. Нефротичний синдром характеризується гіперліпідемією, важкою протеїнурією і, як наслідок, гіпопротеїнемією, що призводить до розвитку виражених набряків. Номенклатура пошкоджень клубочків Перш, ніж приступити до вивчення окремих типів гломерулопатій, необхідно ознайомитися з номенклатурою пошкоджень клубочкового апарата нирок. Пошкодження може бути: — фокальним (вогнищевим), при якому уражається частина клубочків, при цьому інші клубочки залишаються нормальними; — дифузним, коли уражаються всі клубочки; — глобальним, коли уражається весь клубочок; — сегментарним, коли уражається тільки частина клубочка. Часто використовується комбінація цих термінів, наприклад, термін “фокальне сегментарне ураження” означає, що зміни виявляються не у всіх клубочках і уражаються вони частково. У диференціальній діагностиці гломерулярних захворювань першочергову роль відіграє точна ідентифікація морфологічних змін при біопсії. Є декілька типів морфологічних змін, які можуть комбінуватися при різних захворюваннях. До них відносяться (рис. 19.1): А. Проліферація клітин у клубочках. Всі клітини, які входять до складу клубочка, можуть проліферувати при різних патологічних станах. 1. Проліферація мезангіальних клітин проявляється у вигляді збільшення кількості ядер (більше трьох) у центральній частині клубочкової часточки. Мезангіальні клітини беруть участь у процесах фагоцитозу в клубочку, синтезі мезангіального матрикса і реніну в умовах патології. 2. Проліферація і набряк ендотеліальних клітин призводить до облітерації просвіту судин. 3. Проліферація епітеліальних клітин зовнішнього листка капсули клубочка при значній її вираженості призводить до формування маси клітин у вигляді півмісяця, що спричиняє облітерацію просвіту капсули Боумена. Морфологія змін не відображає специфіки ураження, тобто механізмів, які лежать в основі патології. Однакові морфологічні зміни можуть спостерігатися при різних станах. Тому для постановки точного діагнозу необхідно мати на увазі також імунологічні та ультраструктурні ознаки. Однак, визначення морфологічних змін і використання цієї номенклатури має важливе клінічне значення; наприклад, при виявленні півмісяця більше, ніж у 70% клубочків, цей стан описується як нефрит з формуванням півмісяця, який у клініці відповідає швидко прогресуючому гломерулонефриту, що визначає поганий прогноз для одужання. Б. Інфільтрація клубочків клітинами запалення: У більшості випадків при гострих гломерулонефритах спостерігається інфільтрація клубочків нейтрофілами, лімфоцитами і макрофагами. Гостре запалення супроводжується ексудацією рідини (“ексудативний гломерулонефрит”). В. Потовщення базальної мембрани капілярів: Підвищення кількості структурного матеріалу в базальній мембрані при світловій мікроскопії проявляється у вигляді потовщення стінки капілярів. Для спеціального дослідження базальної мембрани використовується фарбування сріблом, ШИК-реакція та електронна мікроскопія. Потовщення мембрани пов’язане з накопиченням у ній імунних комплексів, імуноглобулінів і комплементу. Накопичуватися вони можуть: — субепітеліально; — всередині мембрани; — субендотеліально. Їхня локалізація може бути встановлена при імунофлюоресцентних методах фарбування та електронній мікроскопії. Незалежно від причини, потовщення базальної мембрани призводить до підвищення проникності капілярної стінки для протеїнів, що супроводжується розвитком нефротичного синдрому. Г. Збільшення міжклітинної речовини в мезангіумі спостерігається при відкладенні імуноглобулінів і комплементу в мезангіальному матриксі. Д. Злиття відростків подоцитів: цю ознаку можна виявити тільки при електронній мікроскопії. Ця неспецифічна зміна відбувається, як передбачається, у результаті підвищеного виходу білків з капілярів клубочків. Е. Фіброз (склероз) може бути або сегментарним (мезангіум, простір Боумена), або глобальним. Глобальний склероз призводить до повної втрати функції клубочка і супроводжується атрофією і фіброзом відповідного нефрону (канальців). Він може виникати на основі вище описаних змін або може бути первинним (рис. 19.1). Механізми пошкодження клубочків Пошкодження клубочків можуть мати імунні або неімунні механізми. Імунне пошкодження клубочків Імунне пошкодження спостерігається при більшості гломерулярних захворювань нирок. Є два механізми такого пошкодження: — дія нефротоксичних антитіл, в основному проти базальної мембрани клубочків (анти-БМК антитіла); — відкладення імунних комплексів. Хвороба, яка виникла, називається гломерулонефритом, хоча цей термін неточний в тих випадках, коли запалення слабко виражене. Точнішим є термін гломерулопатія, але він не має широкого визнання. Нефротоксичні антитіла. Сьогодні встановлено, що у реакції антитіл проти антигенів на клубочковій фільтраційній мембрані беруть участь два типи нефротоксичних антитіл: — антитіла проти базальної мембрани (анти-БМК антитіла); — антитіла проти не-БМК антигенів. Накопичення антитіл проти антигенів базальної мембрани клубочка (БМК), які реагують з епітопами на молекулах колагену IV типу, призводить до фіксації та активації комплементу (рис. 19.2), при цьому при імунофлуоресценції визначається лінійне накопичення імуноглобулінів і комплементу у базальній мембрані. Лінійне накопичення антитіл пов’язане з тим, що антигенні епітопи є частиною повторюваних субодиниць, які рівномірно розташовані на базальній мембрані. В тих випадках, коли організм починає виробляти IgG проти антигенних глікопротеїнів базальної мембрани клубочків, виникає протимембранна хвороба. Ці зміни призводять до розвитку яскраво вираженого проліферативного гломерулонефриту з крововиливами. Протимембранна хвороба спостерігається, в основному, у молодих чоловіків. Здебільшого вона проявляється швидко наростаючою нирковою недостатністю. Іноді у хворих може бути гематурія і протеїнурія або нефротичний синдром. Гістологічно характерною картиною є фокальний і сегментарний проліферативний гломерулонефрит. При важчих випадках спостерігаються сегментарний некроз з відкладенням фібрину і швидко прогресуючий “півмісяцевий” гломерулонефрит. Протимембранна хвороба спостерігається при синдромі Гудпасчера. Фільтраційна мембрана клубочка містить також інші антигени, проти яких можуть реагувати антитіла. Ці не-БМК антигени розташовані в базальній мембрані рівномірно, але на деякій відстані одні від одних, тому при імунофлуоресценції накопичення буде не лінійне, а гранулярне, нагадуючи картину при відкладенні імунних комплексів. Відкладення імунних комплексів. Нирки є одним із шляхів, через який в нормі виводяться імунні комплекси з організму. Клубочки схильні до накопичення імунокомплексів, тому що через них фільтрується велика кількість крові. Проте, на місце накопичення комплексів у клубочку впливають їх розмір і заряд. Позитивно заряджені молекули легко проникають у субепітеліальний простір завдяки поліаніонній природі базальної мембрани. Великі імунні комплекси, які формуються при наявності антитіл з високою аффінністю до антигену, осідають переважно в мезангіумі. Якщо антитіла мають середню або низьку аффінність, тоді утворюються невеличкі імунні комплекси, які осідають у периферійних петлях субепітеліально. Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) відкладаються на клубочковій фільтраційній мембрані або в мезангіумі (рис. 19.2), в результаті чого відбувається фіксація комплементу і розвиток запалення. При електронній мікроскопії імунні комплекси визначаються як електронно-щільні відкладення (депозити). Імуноглобуліни і комплемент можна також виявити при імунофлуоресценції. Відкладення імунних комплексів може бути також виявлене при ультраструктурному та імуногістохімічному дослідженнях у вигляді гранулярних відкладень у периферичних петлях клубочків або мезангіумі. Необхідно підкреслити роль комплементу в елімінації імунних комплексів, як у клубочках, так і в системному кровотоку. Імунні комплекси “приклеюються” до циркулюючих еритроцитів та інших клітин через рецептор для С3b, відомий як 1 рецептор комплементу (CR1). За допомогою цього механізму комплекси в наступному модифікуються та елімінуються моноцитарно-макрофагальною системою. Ця захисна властивість комплементу підтверджується тим, що у хворих з дефіцитом комплементу часто розвиваються гломерулонефрити. У свою чергу гломерулонефрит може призводити до гіпокомплементемії у зв’язку з кумуляцією комплементу в зоні осідання імунних комплексів. Медіатори пошкодження клубочків. Після відкладення імунних комплексів у базальній мембрані відбувається активація системи комплементу і звільнення вазоактивних речовин. Ці речовини є медіаторами гострого запалення, і вони відповідальні за пошкодження базальної мембрани. Комплемент відіграє основну роль у запальному процесі при гломерулонефриті. Класичний шлях активації запускається імунними комплексами, фіксованими на базальній мембрані. При цьому залучаються нейтрофіли, збільшується судинна проникність і пошкоджується мембрана. Нефритичні чинники (NeF-AP і NeF-CP) є імуноглобулінами, які інактивують інгібітори конвертуючих ферментів каскаду комплементу. В результаті цього розщеплення С3 стає некерованим, що призводить до виснаження С3 у плазмі. Цей стан називається гіпокомплементемією. Поліморфноядерні лейкоцити залучаються хемотоксичним впливом С5а і зв’язуються з імунними комплексами своїми С3 і Fc-рецепторами. Проте, вони не можуть фагоцитувати комплекси, міцно зв’язані з базальною мембраною, у результаті чого вони викидають лізосомні ферменти в тканині поруч з місцями відкладення комплексів, посилюючи пошкодження базальної мембрани клубочків. Чинники зсідання крові також викликають пошкодження клубочків. Дуже часто при гломерулонефритах виявляється фібрин. Фібрин затримує тромбоцити, які, завдяки наявності С3 і Fc-рецепторів, формують мікротромби, дегранулюють і визволяють вазоактивні пептиди, збільшуючи в такий спосіб судинну проникність. У кожному конкретному випадку можуть брати участь не всі приведені чинники. Від сполучення різноманітних медіаторів залежить гістологічний тип пошкодження при гломерулонефритах. Класифікація гломерулопатій Класифікація гломерулопатій представляє велику складність. Неможливо скласти класифікацію гломерулярних захворювань, котра б цілком задовольняла усі вимоги, на підставі якоїсь однієї ознаки. Тому існує три паралельні і доповнюючі одна одну класифікації: етіологічна, імунна і морфологічна. Гломерулопатії можуть бути природженими і набутими. Природжені гломерулярні захворювання (найчастіше зустрічається синдром Альпорта, при якому нефрит поєднується з дегенерацією слухового нерва і катарактою) спостерігаються дуже рідко. У даному розділі будуть розглянуті набуті гломерулярні захворювання. Причиною розвитку гломерулонефритів можуть бути інфекційні та неінфекційні чинники (антигени), спадкова схильність, вплив лікарських препаратів, зайва інсоляція тощо. Патогенетична класифікація висвітлює імунне та неімунне пошкодження. Імунне пошкодження може бути антитільним, тобто відбуватися в результаті дії антигломерулярних антитіл (проти змінених антигенів власної базальної мембрани клубочків - анти-БМК) або імунокомплексним, в результаті накопичення імунних комплексів, складовою яких є антигени етіологічного чинника. Антигени, які входять до складу імунних комплексів, можуть утворюватися з бактерій, паразитів, ліків. Неімунне пошкодження нирок у більшості випадків є супутнім захворюванням (наприклад, при цукровому діабеті). Гістологічна класифікація грунтується на типі реакції клубочка на пошкодження (наприклад, проліферація, потовщення мембрани). Гістологічна картина допомагає у визначенні етіології і виборі терапевтичної тактики. Нижче приведена комплексна класифікація гломерулонефритів, заснована на клініч-них (природжений або набутий; гострий або хронічний), морфологічних (проліферативний, мембранозний, з мінімальними змінами) та імунних характеристиках (табл. 19.1). ПЕРВИННІ ГЛОМЕРУЛЯРНІ ЗАХВОРЮВАННЯ Гломерулярна хвороба (гломерулонефрит) з мінімальними змінами Гломерулярна хвороба з мінімальними змінами (ідіопатичний нефротичний синдром) найчастіше розвивається у дітей у віці до 8 років (80%) і рідко — у дорослих і супроводжується нефротичним синдромом. Пік захворюваності у віці від 2 до 4 років. Частіше хворіють хлопчики. Ця недуга також відома за назвою ліпоїдний нефрит, тому що при ньому часто в клітинах канальців виявляються жири, що є найзначнішою мікроскопічною ознакою. Етіологія і патогенез. Основною зміною при даній патології є зниження в базальній мембрані вмісту поліаніонів (в основному гепарансульфату (протеоглікан)), що призводить до зниження негативного заряду в мембрані. У результаті слабшає фільтраційний бар’єр для аніонних молекул плазми, наприклад, альбумінів, які починають проникати крізь мембрану у великій кількості. При цьому з усіх білків плазми втрачаються в основному альбуміни, тому для гломерулярної хвороби з мінімальними змінами характерна “селективна” протеїнурія. Злиття відростків епітеліальних клітин є неспецифічною відповіддю на підвищену фільтрацію білка. Причина хімічних змін у мембрані невідома. У деяких хворих недуга розвивається після респіраторних інфекцій і профілактичних щеплень. Імунологічна основа хвороби підтверджується такими ознаками: 1) зв’язком захворювання з інфекціями, імунізацією та атопічними реакціями, такими як сінна лихоманка та екзема; 2) відмінною ефективністю терапії імуносупресивними ліками, наприклад, кортикостероїдами. Так як хвороба нерідко розвивається при лімфомі Ходжкіна, коли виявляється порушення функції Т-лімфоцитів, деякі дослідники дійшли до думки, що дана патологія розвивається в результаті клітинних імунних реакцій. Патологічна анатомія. При світловій мікроскопії ніяких змін не простежується (звідси термін «мінімальні зміни»). При імунофлуоресценції також не виявляється відкладення імуноглобулінів та комплементу. При електронній мікроскопії виявляється злиття відростків подоцитів («хвороба епітеліальних клітин») (рис. 19.3). Ці зміни зникають під час ремісії. Клінічні прояви. Хвороба з мінімальними змінами проявляється нефротичним синдромом. Протеїнурія в більшості випадків є “високо селективною” з втратою тільки низькомолекулярних аніонних білків. “Селективність” протеїнурії вимірюється співвідношенням вмісту трансферину (низькомолекулярний білок) і Ig (високомолекулярний білок) в сечі. При високоселективній протеїнурії це відношення велике, при неселективній протеїнурії воно дорівнює приблизно 1. Гематурія, гіпертензія та азотемія відсутні. Клінічно проявляється нефротичним синдромом, який добре лікується кортикостероїдами. Прогноз у дітей сприятливий, в дорослих вихід може бути несприятливим (розвиток нефросклерозу і ХНН). Захворювання, пов’язані з накопиченням імунних комплексів Пошкодження, викликані імунними комплексами, призводять до розвитку різноманітних реакцій у клубочках, які залежать від природи імунних комплексів. Це пошкодження може проявлятися у вигляді дифузного або фокального проліферативного гломерулонефриту. Гломерулонефрити сьогодні поділяють на: — постінфекційний (гострий дифузний проліферативний); — швидкопрогресуючий, злоякісний (підгострий); — хронічний. Постінфекційний (гострий дифузний проліферативний) гломерулонефрит є одним із типів пошкодження клубочків, який має постінфекційну етіологію. Раніше вважалося, що захворювання зумовлене інфекцією, збудником якої є b-гемолітичний стрептокок (постстрептококовий гломерулонефрит). Проте вияснено, що причиною даного захворювання можуть бути не тільки стрептококи (нестрептококовий гломерулонефрит). Існують повідомлення про етіологічну роль таких мікроорганізмів, як Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, плазмодій малярії, Toxoplasma gondii і деяких вірусів. Імунні комплекси, які формуються між антигенами і антитілами в організмі господаря, відкладаються на філь¬траційній мембрані клубочка, відбувається фіксація комплементу і розвиток запалення. До тепер не виявлений специфічний стрептококовий антиген, який бере участь в утворенні імунних комплексів. Тільки внаслідок значного переважання над іншими типами постстрептококовий гломерулонефрит розглядається в даному розділі самостійно. Гострий постстрептококовий гломерулонефрит є одним з найпоширеніших захворювань у дітей. В дорослих він зустрічається набагато рідше. Найчастішою причиною є b-гемолітичний стрептокок групи А. Не всі стрептококові інфекції становлять небезпеку в плані розвитку гломерулонефриту. Існують так звані “нефритогенні” штами стрептококів М типу, особливо серотипів 1, 4, 12 і 49. Первинна інфекція в основному проявляється у вигляді ангіни, фарингіту, рідше отиту і запальних уражень шкіри. Існують суттєві географічні відмінності в поширеності і важкості постстрептококового гломерулонефриту. Наприклад, в Індії він є найчастішим ураженням нирок, а в Англії зустрічається дуже рідко. Клінічні прояви. В більшості хворих постстрептококовий гломерулонефрит починається раптово, гостро, у вигляді нездужання, підвищення температури і нудоти через 7-14 днів після ангіни, зі швидким розвитком нефритичного синдрому. З’являється олігурія (різке зниження кількості сечі) і сеча темніє (кольору “м’ясних помиїв”) в результаті гематурії. При об’єктивному дослідженні виявляються набряки на обличчі, особливо периорбітальні, і слабко виражена гіпертензія. У крові визначається підвищення титру антистрептолізину О та значне зменшення фракції С3 комплементу. Тести на ЦІК позитивні. Підвищення вмісту в крові азотистих шлаків (сечової кислоти і креатиніну) го-во¬рить про порушення функції нирок. В аналізах сечі визначається гематурія, збіль¬шу-ється кількість лейкоцитів, появляються ци¬ліндри, а також присутня різного ступеня вираженості протеїнурія. При дослідженні глот¬ки та шкіри на мікрофлору в основному стрептокок не виявляється, тому що до того часу інфекція здебільшого розрішується. Патологічна анатомія. Макроскопічно нирки ледь збільшені внаслідок набряку. Капсула знімається легко, залишаючи гладку рівну поверхню. У важких випадках на поверхні можуть бути численні петехії (червоний крап). При мікроскопічному дослідженні визначається дифузний гломерулонефрит. В початковій стадії клубочки збільшені, в них збільшена кількість клітин (рис. 19.4). Збіль-шення кількості клітин виникає в результаті проліферації мезангіальних, ендотеліальних та епітеліальних клітин зовнішнього листка капсули клубочка, а також різного ступеня вираженості інфільтрації поліморфноядерними лейкоцитами. Виражений набряк і набухання ендотелію призводить до звуження просвіту капілярів. При світловій мікроскопії можуть виявлятися імунні комплекси у вигляді характерних “горбиків”, особливо при трихромному забарвленні. При електронній мікроскопії вони являють собою великі електронно-щільні відкладення у вигляді купола на епітеліальній стороні базальної мембрани («субепітеліальні «горби»») (рис. 19.4). Також часто визначаються відкладення імунних комплексів в мезангіумі, в субендотеліальних і внутрішньомембранних регіонах. При імунофлуоресценції визначаються гранулярні відкладення IgG і С3 вздовж базальної мембрани клубочка і в мезангіумі (рис. 19.4). Прогноз. Завдяки застосуванню протизапальної та імуносупресивної терапії 95% пацієнтів клінічно одужують протягом 6 тижнів. Нормальна функція нирок відновлюється протягом року. Іноді може зберігатися збільшення числа клітин у мезангіумі протягом багатьох місяців і навіть років. Зміни в осадку сечі можуть існувати протягом декількох років. У невеликої кількості хворих відзначається прогресія зі швидким розвитком ниркової недостатності протягом 1-2 років. У цих хворих виявляють множинні “півмісяці” (підгострий гломерулонефрит - див. нижче). Прогноз у віддалені терміни залишається поки що дискусійним питанням. За результатами одних досліджень у дітей прогноз сприятливий. Гірший прогноз визначається у дорослих, у яких ХНН розвивається в 30-50% випадків. Проте, слід застерегти, що, можливо, це випадки гострого початку хронічного гломерулонефриту. | |
| Просмотров: 526 | Загрузок: 12 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |