| Главная » Файлы » Доклады » Доклады |
Загальна анестезія
| [ Скачать с сервера (98.0 Kb) ] | 20.04.2017, 20:44 |
| Біль - це особливе відчуття, яке виникає внаслідок дії травмуючого факто¬ра і характеризується відповідними реакціями та рефлекторними змінами функцій внутрішніх органів, спрямованими на звільнення організму від дії шкідливого фактора. Біль є специфічним особливим відчуттям і до останнього часу немає спеціальних приладів, які б сприймали виключно больові подразники. Будь-яке відчуття, що ґрунтується на подразненні тих чи інших рецепторів (тем¬пературних, тактильних та ін ), може перейти в біль, якщо сила його переви¬щує відповідну межу. Він відіграє важливу роль в захисті організму і є сигналом небезпеки. Тільки за рахунок болю різні організми, здатні створювати захисні реакції і пристосовуватись до умов існування. Слід зазначити, що відчуття болю великою мірою залежить від стану центральної нервової системи При очікуванні болю він більш виражений, при пригніченні кори головного моз¬ку інтенсивність його зменшується В стані психічного афекту (екстремаль¬на ситуація) біль взагалі може бути відсутнім. У відтворенні больових ре¬акцій бере участь і вегетативний відділ нервової системи Подразнення симпатико-адреналової системи призводить до накопичення у нервових закінченнях гістаміну, ацетилхоліну, які є подразниками больових рецеп¬торів На больові подразнення реагують залози внутрішньої секреції, поси¬люючи або зменшуючи виділення гормонів (надниркові залози, щитоподібна залоза, різні утворення мозку та ін.) При відчутті болю у потерпілого виникає відповідна реакція у вигляді захисних рухів скелетної мускулатури, голосових звуків і ін. Клінічно больові реакції проявляються порушенням гемодинаміки, дихання, функції залоз внут¬рішньої секреції, обміну речовин і ін., сумарно такі зміни можуть призвести до розвитку шокового стану. Анестезіологія – це наука про проведення загального знеболювання при операціях і правильний його перебіг. Загальною анестезією називають стан глибокого гальмування центральної нервової системи, спричиню¬ваний штучно, головним чином наркотичними речовина¬ми, який супроводиться втратою притомності, чутливості і рухів при збереженні функцій довгастого мозку (вазо¬моторного Т дихального центрів). Розрізняють фармакодинамічний наркоз з допомогою наркотичних речовин, гіпно- і електронаркоз. У хірургії майже виключно застосовується фармако¬динамічний наркоз. Наркотичні засоби вводять різними шляхами. Реаніматологія—медична наука, що вивчає закономірності згасання життєвих функцій організму, методи їх активного відновлення та тривалої підтримки, а та¬кож заходи щодо запобігання розвитку термінальних станів, Реаніматолог — лікар, котрий володіє практичними навичками реанімації та теоретичними основами реані¬матології. На догоспітальному етапі та в побуті важливу роль у поданні допомоги потерпілому може відіграти реаніматор — людина, котра проводить оживлення. Реанімація забезпечує найвищий ефект при настанні раптової смерті. Реанімація неефективна у хворих, життєві сили яких вичерпані у процесі перебігу невиліковних захво¬рювань або у разі ураження життєво важливого органу. Фактор часу — основа реанімації! Реанімація — комплекс лікувальних заходів з віднов¬лення життєво важливих функцій, який застосовують при зупинці кровообігу та дихання При успішному про¬веденні реанімації хворому потрібно провести інтенсив¬ну терапію — комплекс лікувальних заходів з відновлення нормальної функції організму в цілому Інтенсивна терапія направлена на виведення та покращення стану хворих при термінальних станах (шок). При поданні допомоги хворому, котрий зазнав впли¬ву первинного фактору агресії (травма, інфекція, гіпо¬ксія тощо), лікар анестезіолог реаніматолог повинен здійснити комплекс таких заходів: інтенсивна терапія, тобто зрушення життєво важли¬вих (вітальних) функцій організму або керування ними; моніторинг життєво важливих функцій, коли харак¬тер патології припускає вірогідність керування ними; реанімація (інтенсивна терапія при зупинці кровообі¬гу та дихання), анестезіологічна допомога, тобто інтенсивна терапія та спостереження за хворим, що підлягає оперативному втручанню. Основні завдання відділення анестезіології та реані¬матології. • здійснення комплексу заходів з підготовки та прове¬дення знеболювання при операціях, пологах, спеціальних лікувальних та діагностичних процедурах, • проведення комплексу заходів з реанімації та інтен¬сивної терапії хворих з розладами функцій життєво важливих органів, • підвищення рівня теоретичних знань та навчання ме¬дичного персоналу закладу практичним навичкам з пи¬тань реанімації. Існує декілька теорій механізму виникнення наркозу. 1 Ліпідна теорія побудована на тому, що наркотичні речовини розчи¬няють жири і жироподібні речовини в мозковій тканині, завдяки чому про¬никають у клітини центральної нервової системи і гальмують її діяльність Однак не всі наркотичні речовини і гази розчиняють жири 2. Адсорбційна теорія, згідно з якою наркотичні речовини адсорбу¬ються на поверхні нервових клітин і змінюють їх фізико-хімічні властивості (порушуються ферментативні обмінні процеси й ін ) Сила дії наркотичних речовин прямо пропорційна поверхні клітин, що адсорбували наркотик 3 Теорія порушення окисно-відновних процесів — наркотична дія виникає внаслідок порушення окисно-відновних процесів у мозковій тка¬нині Тканини втрачають здатність засвоювати кисень. 4 Неврогенна теорія — наркотичний ефект пов'язаний з гальмівною дією на кору головного мозку і підкірку Процес гальмування розвивається рефлекторно під впливом імпульсів, що йдуть з різних рецепторів 5 Мембранна теорія - ґрунтується на дії наркозу на субклітинному молекулярному рівні Наркотичні речовини викликають деполяризацію клітин¬них мембран, погіршують проникність для іонів натрію, чим порушують гене¬рацію збудження і потенціал дії Залежно від шляхів уведення наркотичних речовин в організм, розріз¬няють інгаляційний і - неінгаляційний наркоз. Для забезпечення інгаляцій¬ного наркозу наркотичні середники вводять через дихальні шляхи. Неінга¬ляційний наркоз здійснюється внутрішньовенним, внутрішньом'язовим, прямокишковим і ін. шляхами. Залежно від глибини знеболювання, розріз¬няють поверхневий і глибокий види наркозу. Залежно від методики його проведення, розрізняють: 1) моно-наркоз, коли використовують одну речо¬вину (ефір, фторотан, пентран і ін.); 2) змішаний наркоз, коли застосовують суміш препаратів, близьких за своєю дією; 3) комбінований наркоз, при якому використовують не тільки суміш медикаментозних препаратів, але й різні шляхи їх введення (внутрішньовенний + інгаляційний шлях і ін.). Ком¬бінований наркоз складається з ввідного, головного (підтримувального), до¬даткового і базисного. Ввідний наркоз проводять для швидкого переведення хворого в сон. Головний (підтримувальний) наркоз проводять на всьому етапі операції (ефір, фторотан і ін.). Додатковий наркоз використовують для по¬глиблення головного. Базисний наркоз застосовують для початку або одно¬часно з головним (інгаляційний наркоз + нейролептаналгезія) наркозом. За тривалістю дії розрізняють повний наркоз (при травмах і великих операціях) і неповний (рауш-наркоз) (використовують для короткочасних втручань - розкриття гнійників, вправлення вивихів і ін.). Хворих старанно обстежують для з'ясування можли¬вих протипоказань для наркозу (захворювання серця, нирок, легень та ін.). Обов'язково проводять санацію порожнини рота. Наркоз дають натщесерце. Перед операцією виймають знімні зубні протези. При невідкладних операціях, переповненні шлунка (наприк¬лад, при завороті кишок) роблять промивання шлунка, щоб запобігти проникненню шлункового вмісту в дихаль¬ні шляхи. Велике значення має попередня психологічна підго¬товка хворого. Хворому слід пояснити, чому необхідно провести операцію під наркозом, підготувати до наркоз¬них процедур. Перед введенням засобів для інгаляційно¬го наркозу проводять медикаментозну підготовку (премедикацію) з метою заспокоєння хворого, пригнічення рефлексів блукаючого нерва, гортанних нервів, ослаблен¬ня рефлексів великих судин. Усім хворим за 1—1,5 год. до операції вводять підшкірно 1 мл 1—2 % розчину омнопону або промедолу, за 30 хв до неї— 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату. Атропіну сульфат призначають з метою зменшення сек¬реції слизової оболонки дихальних шляхів і запобігання спазму голосової щілини, бронхоспазму та брадикардії. Ускладнення, спричинені загальною анестезією. Ускладнення можуть виникнути на різних етапах анесте¬зіологічного забезпечення: під час премедикації, ввідно¬го наркозу, в період підтримання наркозу і у післянаркозний період. Найбільш відповідальними етапами є: введення в наркоз, пробудження і ранній післянаркозний період. Виникнення ускладнень може бути пов'язане із: а) специфічним впливом анестетика; б) видом і методом анестезії; в) основним або супроводжуючим захворюванням; г) характером оперативного втручання. Основою запобігання ускладненням є адекватна під¬готовка хворого до операції та наркозу, а також ретель¬ний контроль за станом хворого на всіх етапах анесте¬зіологічного забезпечення. Ускладнення з боку органів дихання виникають при порушеннях: а) прохідності дихальних шляхів (накопичення хар¬котиння, западання язика, аспірація блювотної маси, ларингоспазм, бронхоспазм тощо), б) регуляції дихання (пригнічення дихального цент¬ру лікарськими засобами, гіпоксія тощо), в) нервово м'язової провідності (вплив міорелаксантів, антибіотиків, порушення електролітного обміну), г) з боку легенів (пневмонія, ателектаз, набряк ле¬генів тощо). Будь-які порушення дихання призводять до киснево¬го голодування (гіпоксії, гіпоксемії) і накопичення вуг¬лекислоти (гіперкапнії). Ускладнення можуть виникати окремо одне від одного, але частіше вони розвиваються в комплексі. Гіпоксія. Дихальна, або гіпоксична, гіпоксія виникає при гіповентиляції, порушеннях прохідності дихальних шляхів, зменшенні вмісту кисню у вдихуваній суміші, ле¬геневій патології Характерна ознака — зниження PaO2. Циркуляторна гіпоксія розвивається внаслідок пору¬шень серцево судинної діяльності (шок, безпосередній вплив анестетика тощо) Збільшується артеріовенозна різниця за О2. Анемічна, або гемічна, гіпоксія відзначається при зменшенні кількості гемоглобіну (кровотеча) або при його блокаді (отруєння ціанідами, оксидом вуглецю, ні¬тратами). Характеризується низьким O2 (об  при ви¬сокому PO2. Тканинна, або гістотоксична, гіпоксія спостерігається при нездатності клітин засвоювати кисень, що буває зу¬мовлено порушенням функції ферментних систем. При нормальному РаО2 різко зменшується артеріовенозна різниця за O2. Клініка гіпоксії І—стадія компенсації (аналептична); II — стадія послаблення компенсаторних реакцій (наркотична), III—стадія декомпенсації (токсична). Відзначають порушення дихання (при анемії, коли відновлений гемоглобін менше 60—50 г/л, і при тканин¬ній гіпоксії ціанозу може не бути), тахікардію, підйом AT з наступним його зниженням, швидку втрату свідо¬мості (або поглиблення наркозу при незмінній концент¬рації анестетика), при поглибленні наркозу спостеріга¬ють судоми, розширення зіниць, брадикардію, зупинку серця. При перших ознаках гіпоксії насамперед потрібно: а) вислухати дихання хворого над обома легенями, б) переконатися в прохідності дихальних шляхів, в) перевірити справність наркозного апарату і пода¬чу кисню. Гіперкапнія. Виникає при гіповентиляції легенів, що відзначається внаслідок пригнічення дихання анестети¬ками або наркотичними речовинами, нефізіологічного операційного положення хворого, післяопераційного бо¬лю, відсутності або неефективності адсорбента, великого «мертвого простору». Гіперкапнія стимулює симпатико-адреналову систему. При цьому спостерігається підвищення AT, посилення салівації, яскраве почервоніння шкірних покривів і сли¬зових оболонок, екстрасистолія. Розширення капілярів зумовлює посилення кровотечі, що є однією з причин уповільненого пробудження після наркозу і може при¬звести до набряку мозку. При виникненні гіперкапнії необхідно нормалізувати легеневу вентиляцію (ДШВЛ або ШВЛ), замінити хі¬мічний поглинач. В післяопераційний період при гіпервентиляції виникає загроза розвитку артеріальної гіпо-тензії, яка може відзначатись внаслідок припинення центральної стимуляції кровообігу вуглекислим газом при наявності периферичної вазодилатації. Ускладнення з боку серцево-судинної системи. Пору¬шення кровообігу можуть бути спричинені неадекватним газообміном, змінами ОЦК, послабленням серцевої ді¬яльності, порушенням периферичного кровообігу, зміною реологічних властивостей, зсідної та фібринолітичної си¬стем крові. При цьому відзначаються: зміна величин AT, пору¬шення серцевого ритму, зупинка серця, емболія і тром¬боз. Порушення нормального ритму і частоти серцевої діяльності. Тахікардія — виникає при порушеннях газообмі¬ну і транспорту газів крові, крововтраті, неадекватній анестезії, рефлекторній стимуляції серця, введення атро¬піну сульфату, ефіру. Виражена тахікардія може бути провісником фібриляції шлуночків серця. Брадикардія. Причиною її розвитку є тяжка гі¬поксія, .подразнення блукаючого нерва, передозування фторотану або метоксифлурану, введення дитиліну. Мо¬же передувати зупинці серця. Аритмія є наслідком гіперкапнії, подразнення ре¬цепторів вегетативної нервової системи. Лікування — адекватна вентиляція, нейровегетативна блокада, при брадиаритмія — введення атропіну. Артеріальна гіпертензія може виникати внаслідок гіперкапнії, гіпоксії, больового стресу, впливу анестетиків (кетамін) і адреноміметиків. Артеріальна гіпотензія: а) з тахікардією—розвивається при гіповолемії будь-якого походження. Лікування полягає у відновлен¬ні ОЦК. При підозрі на гостру надниркову недостатність призначають гормони. При гострій серцевій недостат¬ності, що виникла внаслідок інфаркту міокарда або збиткового переливання крові та рідин, уводять кардіо-тоніки; б) з нормальним пульсом — спостерігається при зни¬женні судинного тонусу на фоні помірної ваготонії (нар¬коз тіопентал-натрієм). Призначають вазопресори; в) з брадикардією — відзначається при тяжкій гіпок¬сії, передозуванні фторотану і наркотичних анальгети-ків, ваготонії. Виявивши зниження AT, анестезіолог повинен припи¬нити подачу анестетика до з'ясування причини ви¬никнення гіпотензії! Ускладнення з боку органів травлення. Блювання — виникає внаслідок гіпоксії, гіпергідратації, впливу анестетиків (на блювотний центр і на слизову оболонку шлунка—ефір), подразнення рефлек¬согенних зон (кореня язика, глотки). Регургітація — небезпечна відсутністю симпто¬мів до моменту аспірації. Виникає при ШВЛ у хворих з «повним» шлунком, опусканні головного кінця під час операції, в момент фібриляції м'язів при введенні дити¬ліну для інтубації. Ускладнення з боку нервової системи. Уповільнене пробудження після загальної анестезії зумовлене трива¬лою гіпоксемією і гіперкапнією, передозуванням анесте¬тиків, у дітей — на фоні гіпотермії. Гіпоксія мозку може ускладнитися набряком, вогни¬щевим ураженням, децеребрацією. Можливе розвинення судом, психічних порушень. Нормалізація газообміну і адекватна анестезія за¬безпечують запобігання ускладненням з боку ЦНС. Внаслідок здавлення або перерозтягнення пе¬риферичних нервів (пле¬чового сплетіння, малого-мілкого нерва тощо) можуть спостерігатися неврити, парези, паралі¬чі. Для запобігання ви¬никненням цієї патології потрібно правильно укла¬дати кінцівки і контролю¬вати їх положення під час операції і в післяопера¬ційний період. Порушення терморегуляції. Склерема спостері¬гається у новонароджених та немовлят. Характеризуєть¬ся виникненням осередкових або дифузних затверділостей підшкірної основи клітковини з наступним розвит¬ком дихальної недостатності. Засіб запобігання — уник¬нення охолодження тіла. Гіпотермія (спонтанна) виникає на тлі підви¬щеної тепловіддачі та блокади центрів терморегуляції. Щоб запобігти розвиткові цієї патології, слід підтриму¬вати нормальну температуру тіла. Злоякісна гіпертермія частіше виникає у молодих людей та дітей в післяопераційний період. Під час опе¬рації при використанні м'язових релаксантів, фторотану та інших препаратів слід виявляти особливу обереж¬ність. НЕІНГАЛЯЦІЙНИЙ НАРКОЗ Найчастіше неінгаляційний наркоз забезпечується внутрішньовенним, рідше — внутрішньом'язовим уведен¬ням препаратів. Особливості фармакодинаміки подано в табл. 5. Переваги: а) швидке введення в наркоз без психічної травми; б) можливість використання за будь-яких умов; в) відсутність стадії збудження і подразнюючого впливу на слизові оболонки; г) відсутність післянаркозної нудоти та блювання, Недоліки: мала керованість. Неінгаляційну анестезію широко застосовують при малих оперативних втручаннях, для введення в наркоз, як компонент комбінованого обезболювання. Внутрішньовенний наркоз не можна починати при відсутності апаратів для проведення ШВЛ! Необхід¬но забезпечити умови для інтубації трахеї! Барбітурати. Гексенал (барбітурат натрію). Біла або жовтувата піноподібна речовина з гірким смаком. Сино¬нім — евіпан-натрій. Тіопентал-натрій — суміш тіобарбітурату натрію з безводним карбонатом натрію. Пориста речовина з зеле¬нуватим відтінком. Розчини мають різко лужну реак¬цію (несумісні з препаратами, що мають кислу реак¬цію,—дитилін, аміназин, дипразин, пентамін, арфонад тощо — випадають в осад) і своєрідний запах. Барбітурати гігроскопічні, добре розчиняються у во¬ді. Розчини нестійкі, легко гідролізуються, розкладають¬ся при стерилізації. Для їх приготування застосовують 0,9 % розчин натрію хлориду або воду для ін'єкцій. Бар¬бітурати випускають у флаконах по 0,5 та 1 г. Зберіга¬ють у сухому, прохолодному, захищеному від світла місці. | |
| Просмотров: 343 | Загрузок: 10 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |