| Главная » Файлы » Доклады » Доклады |
ВІДМОРОЖЕННЯ, ЗАМЕРЗАННЯ
| [ Скачать с сервера (86.5 Kb) ] | 02.02.2018, 12:57 |
| У нормі температура тіла коливаєть¬ся у межах 36—37 °С. Головними дже¬релами теплоутворення є м'язи і печін¬ка. Звідти тепло кров'ю транспортуєть¬ся по всьому організму. Віддача тепла на 80—90 % здійснюється шкірою. Тем¬пература тіла може змінюватися під дією на нього високих і низьких температур. У разі дії на організм дуже низької тем¬ператури розвиваються в основному два патологічні стани — відмороження і за-мерзання. У разі відмороження під впливом дії холоду уражуються окремі ділянки тіла (кінцівки, ніс, вуха та ін.). У разі замерзання уражується весь організм. Щоправда, поділ цей деякою мірою умовний, бо при відмороженні у більшості випадків виникають розла¬ди з боку всього організму. ВІДМОРОЖЕННЯ Відмороження (congelatio) — це по¬ шкодження тканин, окремих частин тіла під впливом низької температури на тлі дії низки чинників, що сприя¬ють цьому. На війні відмороження є масовим пошкодженням. У мирний час воно буває рідко, частіше у людей в стані алкогольного сп'яніння або під час снігових буранів і хуртовин. За статистичними даними, частота відморожень окремих ділянок тіла має таку послідовність: нижні кінцівки — 90,6 %, верхні кінцівки — 6,2 %, верхні і нижні кінцівки — 2,8 %, обличчя — 0,2 %, інші ділянки тіла — 0,2 %. Хоча кровопостачання шкіри об¬личчя набагато краще, ніж кінцівок, а терморегуляція цих ділянок доско¬наліша, частота відморожень окремих ділянок обличчя досить висока. Зви¬чайно вони не глибокі, хоча іноді можуть бути й значними. Так, у літе¬ратурі описано випадок обмороження носа IV ступеня у солдата, який у сильний мороз виходив з оточення. Через кілька діб ніс почорнів і відпав. Описано випадок відмороження всіх кінцівок, що було причиною смерті. Відмороження статевих органів у чо¬ловіків спостерігається рідко (0,02 %). Класифікація. В. Котельников приводить таку класифікацію уражен¬ня холодом: 1) гострі (відмороження, замерзання); 2) хронічні (обморожен¬ня, холодовий нейроваскуліт). За силою і видом дії травмівного агента виділяють три різновиди відмо-роження: 1) відмороження, які ви¬никають під дією температури по¬вітря, що близька до нульової або помірно низька; 2) відмороження, які виникають під дією температу¬ри навколишнього середовища, що нижча за — 30°С; 3) контактне відмо¬роження — відмороження окремих ділянок тіла за їх безпосереднього контакту з холодним агентом. Ним частіше буває металевий предмет (відмороження у льотчиків, танкіс¬тів, трактористів). У перебігу відморожень виділяють два періоди: І — дореактивний, або період гіпотермії (починається з мо¬менту дії низької температури до по¬чатку відігрівання); II — реактивний (починається після відігрівання). Місцеві зміни в тканинах у разі відмороження залежать від глибини пошкодження тканин. З урахуванням цього чинника сьогодні користуються чотириступінчастою класифікацією відморожень (про неї йдеться далі). Незалежно від площі і ступеня пат-анатомічно і клінічно розрізняють три фази перебігу відмороження: 1) запален¬ня; 2) розвитку некрозу і його обмежен¬ня; 3) рубцювання і епітелізації ран. Для кращого розуміння клініки відмороження варто зупинитися на питаннях етіології і патогенезу цього виду травми. Етіологія. Основним і вирішаль¬ним чинником у етіології відморожень вважається низька температура. Час¬тіше це дія на тканини і органи хо¬лодного сухого повітря. Блідість шкіри у таких випадках була підставою для висновку, що температура тканин при цьому падає нижче за нульову, а тка¬нинна рідина замерзає. Свого часу це була головна теорія патогенезу відмо¬роження, яка основну причину пато¬логічних змін вбачала в загибелі клітин від обледеніння. На підтвердження цього наводили спостереження за лю¬диною, у якої пальці в стані обледе¬ніння переломилися від необережних рухів, немов суха паличка. У той же час деякі вчені катего¬рично заперечують можливість обле-деніння тканин у разі відмороження. У літературі немає точних даних про нижню межу температури, за якої гинуть живі тканини, але, без сумні¬ву, що дуже низькі температури у разі контактних відморожень зумовлюють швидше пошкодження тканин. Низька температура — важливий, але не єдиний чинник у виникненні відморожень. У цьому процесі не меншу роль відіграють інші момен¬ти, що сприяють цьому. Вони зв'я¬зані насамперед з метеорологічними умовами. У виникненні відморожень велику роль відіграє вологість повітря (сирість). Під час війни спостеріга¬лися відмороження стопи навіть при плюсовій температурі за підвищеної вологості повітря ("траншейна сто¬па"). Роль вологості у виникненні відморожень полягає в тому, що мок¬ра шкіра в 4 рази більше віддає теп¬ла, ніж суха. Не менше значення, ніж вологість повітря, мають вітер і заметіль. Під час транспортування поранених на відкритих машинах, платформах відмороження виникають навіть при плюсовій температурі. Відмороження може настати і за різкого коливання температури. До механічних чинників, які спри¬яють відмороженню, можна зарахува-ти всі ті, що порушують кровообіг у кінцівках (тісні одяг, взуття). Важливу роль у відмороженні віді¬грає зниження загальної опірності ор-ганізму. Причиною цього частіше бу¬вають поранення і крововтрата. Шок, який супроводжує поранення, теж часто призводить до замерзання. Кро-вовтрата, спричинюючи спазм пери¬феричних судин, погіршує кровопо-стачання кінцівок. На тлі ішемії тка¬нин відмороження настає частіше. Опірність організму знижують хво¬роби, втома, виснаження, голод. Деякі автори у виникненні відмо¬рожень надають певного значення го-стрим інфекційним захворюванням (ентерит, коліт, дизентерія). Сприяє відмороженню і куріння. Нікотин, зумовлюючи спазм судин, призводить до ішемії тканин, що в свою чергу сприяє відмороженню. Патогенез відморожень. Попри ве¬лику кількість праць, присвячених патогенезу відморожень, питання це й сьогодні повністю не висвітлене. Причиною цього може бун те, що хворі з відмороженнями звертаються до лікарів на різних етапих відігріван¬ня, а тому патогенез вивчається після відновлення температури тканин. Серед теорій патогенезу відморо¬жень можна назвати такі. 1. Теорія безпосередньої дії низь¬кої температури на тканини. Автори цієї теорії вважають, що судинні зміни при відмороженні настають вторинно, а в основі патогенезу лежить безпосе¬редня згубна дія холоду на тканини, особливо м'язову. 2. Нервово-рефлекторна теорія. В патогенезі відморожень важливу роль відводять збудженню симпатоадреналової системи. При цьому в за¬гальний кровообіг викидаються пре-сорні речовини, які, підвищуючи то¬нус судин, призводять до гемодина-мічних розладів. 3. Теорія місцевого порушення кровообігу в тканинах. Основне зна-чення в патогенезі відморожень на¬дається спазмові судин, ішемії. Де¬які автори, навпаки, основну роль відводять паралічеві судин, а тому ган¬грену при відмороженні вони назвали нейропаралітичною. Некроз, який виникає в тканинах при відморожен¬ні, вважається вторинним. Із усіх наведених вище теорій най¬менш реалістичною є теорія безпосе-редньої дії низьких температур на тка¬нини. Відмороження в таких випадках настає частіше за безпосереднього кон¬такту холодного предмета з тканинами. Між нервово-рефлекторною і судинною теоріями є багато спільного: нервово-рефлекторні впливи реалізуються зреш¬тою через судинну систему. Як же пояснюють сьогодні патоге¬нез відморожень? Які зміни виника-ють у тканинах за цього виду травми? У літературі описано випадок, який стався багато років тому. В полі під Ленінградом було знайдено труп селянина, що замерз. Було розпоча¬то слідство. Слідчий поставив перед прозектором запитання: які зміни ви¬явлено в трупі? Яка причина смерті? Розтин проводив досвідчений патана-том. Все, що він виявив ненормаль¬ного у тілі покійника, — це відсутність одного ока. Але небіжчик був одно¬оким з дитинства. Всі інші внутрішні органи були не зміненими. Прозек¬тор так і не зміг відповісти на запи¬тання, від чого помер селянин. Подібну картину завжди спостері¬гають лікарі, які роблять розтини: жодних хворобливих змін і патологіч¬них явищ у разі замерзання не вияв¬ляється (і не лише при замерзанні, але й у тих випадках, коли відморо-жена та чи та частина тіла). Подальші спостереження засвідчи¬ли, що зміни в організмі і окремих органах виникають лише тоді, коли припиняється дія холоду і починає діяти тепло. Зараз більшість авторів вважає, що вирішальну роль у виникненні місце-вих проявів відмороження відіграють реакції судинної та нервової систем у переохолоджених тканинах. Холод зу¬мовлює ангіоспазм, прояви якого на-ростають у напрямку від периферії до серця. Через це у переохолоджених гальмується обмін речовин і погіршуєть¬ся постачання кисню. Розвивається місцева гіпоксія тканин. У цей же час мінімальний обмін речовин, який збе-рігається ще в них, здатний забезпечи¬ти існування на певному рівні. Небезпека з'являється тоді, коли відморожені ділянки тіла починають відігрівати. Це призводить до підвищен¬ня обміну речовин у тканинах. У цей же час спазмовані артеріоли і артерії не можуть забезпечити доступу в тканини необхідної кількості крові. Це все спри¬чинює виражену гіпоксію і некроз тка-нин. Тривалість спазму судин впливає на подальшу долю тканин. Лише після зігрівання відмороже¬них ділянок і відновлення в них кро-вообігу можна визначити глибину ура¬ження тканин. Через деякий час після зігрівання в ділянці відмороження судини роз-ширюються, що супроводжується сповільненням руху крові судинами. Це, поряд із підвищенням коагуля-ційної здатності крові, змінами її ре¬ологічних властивостей, сприяє внут-рішньосудинному згортанню крові. Під впливом гіпоксії, а також без¬посередньої дії' термічного чинника в тканинах нагромаджуються токсичні продукти (гістамін, серотонін, кініни та ін.), що веде до ацидозу. Через деякий час токсичні продукти надхо¬дять у кров, зумовлюючи токсемію. Вона виникає одразу після відігріван¬ня тканин. Токсемія є причиною за¬гальних клінічних проявів: адинамії, безсоння, блювання, гарячки. Патанатомічні зміни при відморо¬женні характеризуються ушкодженням нервових закінчень і порушенням кро¬вообігу, аж до повного його припинення. Спочатку шкіра гіперемійова-на, іноді стає багряно-синьою, трохи набряклою. Внаслідок виходу плазми з пошкоджених судин піднімається епі¬теліальний шар клітин і утворюються пухирі, наповнені кров'янисто-сероз¬ним вмістом. Шкіра набуває синьо-червоного відтінку, стає набряклою. За тривалої дії низької температу¬ри на тканини патологічний процес поширюється на підшкірну основу, сухожилки, м'язи, кістки, суглоби. У них відбуваються дегенеративні та некротичні процеси. Судини кінцівки в дореактивний період перебувають у спастичному стані, ступінь якого залежить від бо¬льової реакції. Після відігрівання вони дуже розширюються. Лише внаслідок тривалої дії холоду після зігрівання спазм артеріол і артерій зберігається довше. У артеріях кінцівок після від-мороження розвиваються такі самі яви¬ща, як у разі ендартеріїту: розростан¬ня внутрішньої оболонки, гіпертрофія середньої і склероз зовнішньої. Цей процес захоплює лише артерії в зоні відмороження і не поширюється про-ксимально. Вени уражуються рідше. Клінічна картина. Відмороження може проявлятися місцевими та за-гальними ознаками. Основні місцеві клінічні прояви з'яв¬ляються у хворих з відмороженням у реактивний період. Дореактивний період лікарі спостерігають рідко, бо у більшості випадків хворих госпіталізу¬ють у лікарню вже в другому періоді. Раннім симптомом дореактивного періоду є нерізко виражений біль, який іноді поєднується з онімінням ура¬женої ділянки. У цей час у хворих спо-стерігаються розлади чутливості, збліднення шкіри, похолодання і від¬сутність пульсу на периферичних су¬динах, відчуття "повзання мурашок". Об'єктивно шкіра бліда з ціанотичним відтінком. Кінцівки холодні на дотик, виражений їх набряк. Больова і так¬тильна чутливість в уражених ткани¬нах зникає. Дуже рідко спостерігаєть¬ся обледеніння тканин. У реактивний період у зоні відмо¬роження патанатомічно і клшічно про-стежуються три фази перебігу. Фаза запалення характеризується всіма класичними ознаками: біль, набряк, почервоніння, місцеве підви¬щення температури шкіри і зниження функції ураженої ділянки. Зміни ці з'являються після відігрівання. Інтен-сивність болю залежить від глибини ураження і ступеня його поширення. Біль іноді настільки сильний, що мо¬же спричинити шок. Набряк тканин є наслідком пору¬шення мікроциркуляції під дією гіста-міно-серотоніноподібних речовин. Підвищення місцевої температури і гіперемія шкіри пов'язані з асептич-ним запаленням. Функція органа порушується лише через 3—4 доби. В перші доби після відмороження хворий може ще рухати пальцями. Це пов'язане з тим, що сухожилки менш чутливі до дії холоду. Фаза некрозу, особливо за відсут¬ності оперативного втручання, триває довго, іноді кілька місяців. Глибина і. масивність некрозу залежать від інтен-сивності холодового агента, а також від ступеня порушення регіонального кровообігу. Спочатку глибину некро¬зу визначити тяжко (як і у разі опіків). У ослаблених людей із зниженою ре¬активністю приєднання вірулентної інфекції сприяє розвитку в тканинах гнійно-інфекційного процесу, який може призвести до сепсису. Після відокремлення некротичних мас (самостійно або за допомогою оперативного лікування) настає фаза рубцювання і епітелізації ран. Залежно від глибини ураження тка¬нин в клініці відморожень розрізня-ють чотири ступені: І ступінь (congelatio erythematosa). Зміни в тканинах виражені незначною мірою. Болю хворі можуть не відчу¬вати. Відморожене місце втрачає чут-ливість. Шкіра стає блідою, а пізніше набуває гіперемічного відтінку з ціа-нозом. Відзначається незначний на¬бряк м'яких тканин. Якщо відморо¬ження обмежується І ступенем, то всі ці явища через 4—6 діб минають; II ступінь (congelatio bullosa). По¬верхня відмороження набуває ціано-тичного відтінку, на шкірі після кількох діб утворюються пухирі, на¬повнені серозно-кров'янистою ріди¬ною, що вказує на глибоке ураження судин. Шкірна чутливість знижена. За відсутності інфекції через 2—3 тиж ці явища поступово минають, набряк і почервоніння зникають, рідина роз¬смоктується або виділяється через ро¬зірвану стінку пухиря, епідерміс відновлюється; III ступінь (congelatio phlegmonosa) характеризується змертвінням шкіри і розташованих глибше м'яких тканин. Некроз відбувається в три стадії: 1) змертвіння шкіри з утворенням на ній пухирів, що наповнені геморагіч¬ним вмістом; 2) відокремлення некро¬тичних ділянок (5-та — 7-ма доба); 3) рубцювання і епітелізація (9— 10-та доба). Після загоєння на місці відмороження утворюється рубець. Се¬редній строк лікування — ЗО—45 діб; IV ступінь (congelatio escharotica). Некротичний процес охоплює всі тка-нини, з кісткою включно. Цей ступінь має чотири стадії. Перша і друга стадії такі самі, як і при відмороженнях III ступеня. Через деякий час у ділянці переходу здорових тканин у змертвілі утворюється демаркаційна лінія, змер-твіла частина відпадає або видаляєть¬ся оперативним шляхом, а процес за-вершується утворенням кукси. Для III стадії характерний розвиток грану¬ляції, для IV — рубцювання і епітелі¬зація. При IV ступені відмороження на рентгенограмах можна побачити оз¬наки остеопорозу, асептичного некро¬зу. Тривалість лікування при відморо¬женнях IV ступеня різна. V разі приєднання інфекції демар¬каційна лінія не утворюється, некроз відбувається за вологим типом, а за¬палення поширюється на проксималь-ніше розташовані ділянки тіла. У та¬ких випадках піднімається температу¬ра тіла, наростає набряк, посилюєть¬ся біль, погіршується загальне само¬почуття, з'являються диспептичні явища, іноді пронос. Загальні клінічні прояви відморожен¬ня у дореактивний період виражені незначно. Біль у відмороженій ділянці незначний. Хворий відчуває місцеве оніміння, поколювання, холод. Загальна симптоматологія з'яв¬ляється в реактивний період. Набряк тканин сприяє нагромадженню в тка¬нинах токсичних продуктів, які через деякий час надходять у кров і зумов¬люють синдром токсемії. Токсемія розвивається відразу після зігрівання тканин і припиняється з утворенням демаркаційної лінії. Лише у разі при¬єднання інфекції і розвитку вологої гангрени вона прогресивно наростає. Стан хворого погіршується, підви-щується температура тіла, пульс стає частим, дещо знижується артеріаль¬ний тиск. Що глибше ураження тканин і що більша поверхня відмороження, то сильніше виражена токсемія. Інток¬сикація призводить до значних функ-ціональних і морфологічних розладів з боку серцево-судинної системи, печінки, нирок. Треба зазначити, що із зони абсолютного некрозу токсини не надходять. Вони надходять лише з тих тканин, де кровообіг повністю не припинився і де в кров проникають токсини. Токсемія виражена особли¬во при відмороженнях III—IV ступе¬нів і при значних відмороженнях II ступеня. У разі приєднання інфекції в ураже¬них ділянках розвивається гнійно-за-пальний процес, який може захоплю¬вати не лише поверхневі шари, але й глибокі тканинні простори. За зниже¬ної реактивності захворювання усклад-нюється сепсисом і септикопіємією. | |
| Просмотров: 423 | Загрузок: 7 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |