| Главная » Файлы » Доклады » Доклады |
ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ. РАНИ
| [ Скачать с сервера (69.0 Kb) ] | 02.02.2018, 12:57 |
| Велика група відкритих пошкод¬жень, головною рисою яких є пору-шення цілості загального покриву — шкіри та зовнішніх слизових оболонок, об'єднує в собі насамперед рани, а та¬кож термічні і електричні пошкоджен¬ня, мікротравми (екскоріації, садна, уколи), укуси змій та ужалення ко¬мах, відкриті переломи тощо. Клінічна значущість пошкоджень цього типу визначається передусім двома обставинами. По-перше, це пов'язано з ризиком їх для життя по-терпілих унаслідок таких ускладнень, як масивні кровотечі та інфекції. По-друге, рана — це неминучий еле¬мент усіх хірургічних лікувальних втручань, що складають основу су¬часної хірургії з вищезазначеними можливими ускладненнями і загро¬зою для пацієнта. Тому проблему рани вважають однією з головних у хірургії, а кваліфікацію хірурга вели¬кою мірою визначає його вміння лікувати рани, запобігати усіляким їх ускладненням. РАНИ Визначення та класифікація. Ра¬на — механічне раптове пошкоджен¬ня шкіри або зовнішньої слизової обо¬лонки тіла (здебільшого разом із глиб¬ше розташованими шарами тканини) з порушенням їх цілості. Поранення — глибше відкрите по¬шкодження тканин, часто з травмуван-ням органів, чи сукупність пошкодже¬них тканин і органів уздовж ранового каналу (С.С. Гірголав, 1956). Патогенез випадкових ран обумов¬люється взаємодією енергії механіч-ного травмівного агента (з усіма його особливостями — розмірами, масою, формою, напрямком дії тощо) та ана-томо-фізіологічних властивостей (ела-стичності, спротиву розтягненню та стисканню) тканин, насамперед шкіри та слизової оболонки. Шкіра здорової людини, а також сухожил¬ки, кістки, м'язи володіють значним опором щодо дії механічних чинників. Значно меншою опірністю відзна¬чається слизова оболонка, особливо підшкірна основа. Різноманітні пато¬логічні стани людини різко послаблю¬ють еластичність, міцність шкіри та інших тканин. Зокрема, дуже зни¬жується опірність шкіри щодо розри¬ву при гіповітамінозі С, гілеркорти-цизмі (хвороба та синдром Іценка— Кушінга; гіперкортицизм, пов'язаний з використанням кортикостероїдів з лікувальною метою, наприклад для лікування бронхіальної астми, деяких колагенозів тощо), цукровому діабеті та інших видах порушення обміну і хворобах. Що гостріший предмет (знаряддя), то легше виникає рана та обмежені-ше пошкодження тканин він спричи¬нює. Навпаки, тупі предмети зумов¬люють рани у разі дії з більшою си¬лою, ніж гострі, але зона ушкоджен¬ня тканин при цьому більша. За умовами виникнення рани по¬діляються на випадкові та зумисні. Під останніми розуміють рани, які на¬носять з лікувальною метою, тобто операційні. За наявністю чи відсут¬ністю мікробного забруднення (кон-тамінації) рани ділять на асептичні, чисті та забруднені мікрофлорою. До асептичних належать лише операційні рани, всі ж випадкові рани мікробно забруднені. За формою рани бувають лінійні, дірчасті (вікончасті), клап¬теві, скальповані тощо, а за кіль¬кістю — одиночні або численні (мно¬жинні). Рани можуть бути із втратою тканин та без неї, а лише з порушен¬ням їх цілості. Залежно від травмів-ного знаряддя рани поділяють на дві великі групи — вогнепальні, що на¬носяться вогнепальною зброєю, та невогнепальні, до яких належала усі інші рани, в тому числі й ті, що наносять¬ся холодною зброєю. З огляду на особ¬ливості та складність і тяжкість вогне¬пальних ран їх вивчення та лікування є предметом окремого розділу хірур¬гії — воєнно-польової хірургії. Всі невогнепальні рани діляться за конкретним видом пошкоджуючого предмета та механізмом виникнення їх. Це різані, рубані, колоті, забиті, рвані, розчавлені чи розміжчені, уку¬шені, отруєні, мішані рани. Різані рани (vulnus incisum) наносяться гострими предметами — ножем, лезом бритви, косою, склом, листовим залізом тощо. До рубаних (vulnus caesum) на¬лежать рани, які завдаються важкими гострими предметами — сокирою, ме¬чем, заступом тощо. Колоті рани (vulnus punctum) спричиняються загостреними тонки¬ми предметами (голкою, цвяхом, шилом, пером, вістрям плавника риби, кісткою риби чи птаха тощо). Забита рана (vulnus contusum) виникає у разі забиття тупими пред¬метами чи падіння тіла на твердий ту¬пий предмет. Рвана рана (vulnus laceratus) наноситься гострозубчастим чи гачко-подібним знаряддям, особливо якщо воно швидко рухається (пилки, гаки та інші), а також важкими предмета¬ми, що діють під гострим кутом до поверхні тіла, під час падіння тіла під таким кутом до поверхні твердого предмета, при вибухах. Вона вини¬кає у разі попадання кінцівок у бара¬бани машин, супроводжується розри¬вами і часто відриванням (травматич¬на ампутація) пальців, ступні, кисті і навіть усієї верхньої або нижньої кінцівки. Різновидом рваних ран є скальповані або ж клаптеві. Їх спри¬чиняють падаючі під гострим кутом до поверхні тіла важкі предмети, що не¬рідко мають велику дотичну поверх¬ню. Відривається широкий клапоть шкіри і підшкірної основи від тканин, що лежать глибше. Він зовсім втра¬чає зв'язок з материнським ложем або тримається на одній ніжці. Такі рани зустрічаються, наприклад, на голові внаслідок попадання в трансмісію во¬лосся у разі порушення техніки без¬пеки. У далекому минулому такі рани (зняття скальпа з черепа) наносили американські індійці своїм полоненим ворогам. Розчавлена або розміж¬чена рана (vulnus conquassatum) утворюється у разі стискання тканин, переважно кінцівок, між твердими масивними предметами (у разі падін¬ня на ноги чи на руки бетонних плит та блоків станків тощо). Ці рани часто бувають під час транспортних катастроф. Укушена рана (vulnus morsum) — рана від укусу тваринами (собаки, кішки, лисиці, щура тощо) або людиною. За формою вона може бути рваною. Отруєна рана (vulnus) — це рана, в яку одночасно з виникнен¬ням потрапляють отруйні речовини або яка виникає внаслідок укусу от¬руйних змій чи уколу таких самих риб. Отруєні рани, що містять хімічну отруту, належать головним чином до вогнепальних. Мішана рана (vulnus mixta) спричинюється змішаним механіз¬мом. Наприклад, ножем може бути нанесена колото-різана рана, а падін¬ням на ногу важкого металевого пред¬мета — забито-рвана. Вогнепальні рани (vulnus sclopetaria) залежно від походження (виду зброї) діляться на кульові, оскол¬кові, отруєні та комбіновані. Останні зумовлюються дією різних чинників (вог¬непальна зброя, теплова енергія, ви-бухова хвиля та проникаюча радіація). Множинними частіше бувають забиті, укушені та вогнепальні рани. Кожна рана супроводжується по¬рушеннями тканин за межами рано¬вого каналу чи порожнини. Вони мо¬жуть бути легкими, оборотними, у вигляді струсу клітин, чи тяжкими, з серйозними порушеннями кровообі¬гу в них, що згодом може призвести до їх змертвіння. Залежно від вели¬чини та зони ушкодження тканин ви¬діляються рани з малою зоною ушкод¬ження — різані, колоті, частина ру¬баних; рани з великою зоною ушкод¬ження — забиті, розміжчені, уку¬шені, рвані і, особливо, вогнепальні. Рани, які мають вхідний та вихідний отвори, називаються наскрізними. Рани, що супроводжуються пошкод¬женням великих магістральних судин, нервових стовбурів, суглобів, порож¬нин тіла та внутрішніх органів, або інфікуються, або ж супроводжують-ся пошкодженням іншої природи (опіки тощо) мають назву ускладне¬них. Вони значно небезпечніші за не-ускладнені. Рани з великою зоною ушкоджен¬ня тканин, складною формою рано¬вого каналу (порожнини) називають¬ся також складними. Рани з малою зоною ушкодження вважаються про¬стими. Складні рани — це переважно рвані і розміжчені, вогнепальні. З урахуванням прилеглих до рани порожнин тіла чи суглобів рани ділять¬ся на проникаючі (в порожнину — че¬ревну, плевральну, черепа, суглоба) і непроникаючі. Рани класифікують також залежно від давності їх виникнення. Рани, що нанесені не давніше як 12 —24 год тому, вважаються свіжими, нанесені понад 24 год тому — несвіжими. Клінічна симптоматика рани, пе¬ребіг і тип загоювання її та прогноз на видужання потерпілого визначаються індивідуальними особливостями хво-рого, характером рани, ступенем та видом мікробної контамінації її, дав¬ністю, а також її локалізацією. Клініка ран. Рана спричинює в організмі потерпілого загальні та місцеві розлади, які широко варію¬ють за силою та частотою залежно від особливостей і стану самого організ¬му хворого, рани і її локалізації та навколишніх умов середовища. Головними проявами рани є біль, кровотеча, зяяння рани чи тканинний дефект та порушення функції органа (організму). Серед загальних порушень найчастішим є синдром болю. Його не буває лише у людей з порушенням функції ЦНС унаслідок хвороби чи травми (сирингомієлія, третинний сифіліс, травматична чи пухлинна блокада больової чутливості, перери¬вання провідності на рівні спинного мозку тощо). Іноді болю не відчува¬ють у момент ураження люди, що пе¬ребували у цей час в стані різкого емо¬ційного напруження, алкогольного чи наркотичного сп'яніння. Біль виражений більшою мірою у людей з неврівноваженою нервовою системою, з переважанням процесу збудження, у дітей та молодих людей; у осіб з великою зоною пошкодження тканин та у разі нанесення їх тупими предметами (масивне пошкодження нервових елементів), а також тоді, коли рани локалізуються на кистях, обличчі, грудях, статевих органах, промежині. Біль відчувається сильні¬ше на передній поверхні тулуба, а на кінцівках — на внутрішніх. З інших за¬гальних реакцій організму на рану час-тими є напруження нервової та ен¬докринної (з гіперсекрецією катехол-амінів) систем, порушення функції серцево-судинної системи та метабо¬лізму (блідість, прискорення пульсу, спрага тощо), які в деяких хворих зу¬мовлюють непритомність або шок. Непритомність частіше буває у людей з лабільною нервовою системою (ней-роциркулярною дистонією) і може спостерігатись навіть при невеликій рані. Вона пояснюється гострим по¬рушенням живлення мозку і прояв¬ляється нудотою, потемнінням у очах, дзвоном у голові, зблідненням та короткочасною втратою притом¬ності. Хворий опритомнює у разі на¬дання йому горизонтального положення, застосування збудливих речо-вин та забезпечення вільного доступу свіжого повітря. Шок виникає переважно у разі тяжких поранень (забиті, рвані та роз-міжчені рани з травматичною ампута¬цією чи скальпуванням, які супровод-жуються не тільки сильним подразнен¬ням мозку, але й кровотечею). Локалізація рани також відіграє велику роль у розвитку шоку. Зокре¬ма, найчастіше ускладнюються шоком рани з великою зоною ушкодження, що локалізуються на кінцівках (стопа, кисть), у ділянці суглобів, промежи¬ни і статевих органів, а також живо¬та. Багато ран, особливо з малою зо¬ною ушкодження тканин, окрім болю, не супроводжуються клінічно помітни¬ми загальними порушеннями. Місцеві прояви ран та їх клінічні ознаки дуже залежать від походжен¬ня, характеру їх, локалізації розташу¬вання довгої осі рани відносно так званих ліній Лангера, а також від за¬гального стану потерпілого. Головний місцевий симптом ран — кровотеча. Але за пошкодження не-великих судин, якщо не порушена система згортання крові (гемофільний синдром), кровотеча не буває вели¬кою і незабаром спонтанно зупиняєть¬ся внаслідок утворення тромбів, які закривають отвір судин. За інших рівних умов кровотеча завжди більша з різаних та рубаних ран, ніж з ран, що нанесені тупим знаряддям. Це пояснюється малим пошкодженням тканин у разі перших і масивним — у разі других. За останніх утворюється багато факторів згортання крові та спостерігається закручування внутрі¬шньої оболонки судин. Рани облич¬чя, голови, промежини та статевих органів супроводжуються сильнішою кровотечею, ніж рани інших локалі¬зацій, унаслідок доброго кровопоста¬чання цих ділянок. Різані та рубані рани мають рівні краї, поверхня їх дуже кровоточить. Забиті, рвані та розміжчені рани мають нерівні, зазуб¬рені та розчавлені краї, з крововили¬вами в них і навколишні тканини. У ранах є згустки крові. Якщо великі судини не пошкоджені, такі рани мо¬жуть бути навіть "сухими". Рани скальповані та клаптеві дуже кровоточать. Колоті рани майже не супроводжуються кровотечею, якщо рановий отвір закритий кров'яним згу-стком. Також мало кровоточать рани укушені. Отруєні рани супроводжу¬ються незначною кровотечею, якщо отрута (змії чи хімічна) підвищує згортання крові, якщо ж навпаки (бу¬ває у разі укусу гримучої змії, гадю¬ки), — кровотеча буває сильною. Зяяння рани (розкриття) залежить від напрямку осі її стосовно ліній на-тягання шкіри, напрямку скоротли¬вих (еластичних) волокон, еластич¬ності тканин, глибини та об'єму втра¬ченої тканини. Різані та рубані рани, які не супроводжуються втратою тка¬нини і нанесені паралельно до напрям¬ку еластичних елементів шкіри (ліній Лангера) та м'язових волокон, не зя¬ють і, навпаки, зяяння їх велике у разі перпендикулярного напрямку рани до цих волокон. Якщо під час пошкодження вири¬вається частина тканин, рани зяють не-залежно від напрямку довгої осі їх сто¬совно еластичних волокон шкіри. Але й ці рани зяють більшою мірою тоді, коли довга вісь рани розташована пер-пендикулярно до ліній натягу шкіри. Усі названі загальні та місцеві ознаки стосуються лише свіжих ран. Рани несвіжі за клінічною картиною звичайно дещо відрізняються від свіжих. Насамперед треба враховува¬ти наявність ознак запального інфек¬ційного процесу. Залежно від ступе¬ня розвитку його, зокрема характеру ексудату, несвіжа рана може бути інфікованою або ж гнійною. Перша характеризується появою серозного запального ексудату, друга — гнійно¬го. Крім того, в несвіжій рані вже можна помітити оком осередки некро¬зу тканин (межу між травмованими і здоровими тканинами). Порушення функцій організму в цілому і окремого органа залежать від величини і характеру рани, а також від її локалізації. Навіть маленька рана на пальці зумовлює порушення функції всієї кінцівки. При деяких професіях (музиканти, хірурги тощо) така рана може спричинити тимчасо¬ву втрату працездатності. Деякі рани, зокрема складні, можуть призвести до стійкого порушення функції органа та втрати працездатності, а іноді й смерті пацієнта, особливо у разі розвитку тяжких ускладнень. Загоювання ран — дуже складний біологічний процес, що включає низ¬ку патофізіологічних, гістоморфоло-гічних та біохімічних реакцій, оста-точним наслідком якого є відновлен¬ня анатомічної цілості пошкоджених тканин (усунення тканинного дефек¬ту) та їх функції. Воно відбувається завдяки регенерації, тобто репро¬дукції, відтворенню собі подібної тка¬нини. До неї здатні лише деякі так звані прості тканини — епітелій шкіри та слизових оболонок, сполучна тка¬нина, нервові волокна, кістки, а з компактних органів — печінка. Всі інші високоспеціалізовані тканини ре-генерувати не можуть, і тому дефек¬ти в них відновлюються шляхом ре¬парації, тобто заповнення сполучною (грануляційною) тканиною, з якої в завершальній стадії загоювання фор¬мується рубець. Навіть новоутворений епітелій шкіри повністю не'відновлює архітектоніку, він позбавлений пото¬вих залоз та волосяних фолікулів. Процес загоювання рани має багато стадій. Є чимало класифікацій поді¬лу процесу загоювання ран на стадії. У переважній кількості класифікацій про¬цес загоювання ран ділиться на три стадії, чи фази, і лише в окремих з них — на дві. Але назви стадій дещо різні — залежно від критерію, який той чи той автор кладе в основу своєї класифікації, — патофізіологічний, клінікоанатомічний чи клінікобіохіміч-ний. Першу стадію частіше називають стадією запалення, очищення, або підготовчою, а згідно з двостадійною класифікацією І.Г. Руфанова і його по¬слідовників — фазою гідратації (овод-нення). Друга стадія має назву запов¬нення, проліферації чи фіброплазії, а за класифікацією І.Г. Руфанова — дегідра¬тації; третя стадія — рубцювання, фібро-тизації або ремодуляції рубця та епіталі-зації. Найпоширенішим і найбільш нау¬ково обгрунтованим є виділення трьох стадій загоювання ран на підставі клініко-гістопатофізіологічних кри¬теріїв. Найбільш прийнятою є класиф¬ікація, запропонована M.I. Кузіним та Б.М. Костючонком, які виділяють ста¬дію запалення, стадію регенерації (про-ліферації та дозрівання грануляційної тканини) та стадію перебудови рубця й епітелізації. | |
| Просмотров: 433 | Загрузок: 6 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |