| Главная » Файлы » Доклады » Доклады |
Ведення пацієнта з лихоманкою невизначеного ґенезу
| [ Скачать с сервера (165.0 Kb) ] | 11.09.2017, 10:56 |
| 1.Актуальність теми: Тема практичного заняття присвячена серйозного синдрому - лихоманці неясного генезу (ЛНГ), до виникнення якої може призвести надзвичайно велика кількість причин, що виключає можливість створення якої-небудь єдиної схеми дослідження хворих. 30-40% лихоманок пов'язано з специфічними та неспецифічними інфекційними процесами, 30-20% - зі злоякісними новоутвореннями, 10-20% - колагенозах, інші захворювання займають 10-15%, а ще 10%, на жаль, розшифрувати не вдається. Таким чином, коло захворювань для проведення диференційно - діагностичного пошуку досить широкий. І тому верифікація найбільш вірогідної причини, що викликала підвищення температури тіла, повністю залежить від знань і вміння лікаря. При проведенні диференціального діагнозу будьте готові до ситуації, коли єдиної діагностичної гіпотези сформулювати не вдається, тому при складанні програми лабораторно-інструментального обстеження спочатку веріфікуйте найбільш ймовірну гіпотезу, потім інші. Запам*ятайте золоте правило діагностики ЛНГ: В більшості випадків в основі ЛНГ лежать добре відомі захворювання, які проявляються атиповим перебігом у вигляді переважання синдрому лихоманки, а не рідкі незвичайні патологічні процеси. Тобто це звичайні захворювання з незвичайним перебігом. 2. Конкретні цілі: Знати: • причини виникнення лихоманки невизначеного ґенезу (ЛНГ); • критерії, які характеризують ЛНГ; • основні принципи діагностики пацієнтів з ЛНГ, відповідно існуючим стандартам; • класифікацію варіантів лихоманки неясного ґенезу. Вміти: - диференціювати стани, що супроводжуються тривалою лихоманкою; - складати план обстеження хворих на ЛНГ; - складати алгоритми діагностичного пошуку при ЛНГ; - аналізувати основні групи захворювань, що проявляються станом ЛНГ; - розробляти план диференційної терапії враховуючи варіант ЛНГ. 3. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття. 3.1. Теоретичні питання до заняття: 1.Дайте визначення синдрому лихоманка неясного генезу (ЛНГ). 2.Які критерії діагностики ЛНГ? 3.Як класифікують ЛНГ? 4.Які захворювання включає класичний варіант ЛНГ? 5.Дайте визначення нейтропенічній ЛНГ. 6.Що таке ВІЛ-асоційована ЛНГ? 7. Дайте визначення нозокоміальній ЛНГ. 8.Перерахуйте групи захворювань, що викликають ЛНГ. 9.Які найбільш часті інфекційно-запальні причини ЛНГ? 10.Які найбільш часті пухлинні захворювання, що викликають ЛНГ? 11.Перерахуйте системні захворювання, що викликають ЛНГ? 12.Які інші захворювання викликають ЛНГ? 13.Які особливості перебігу і діагностики туберкульозу? 14. Які особливості перебігу і діагностики інфекційного ендокардиту? 15. Які особливості перебігу і діагностики нагнійних захворювань? 16. Які особливості перебігу і діагностики пухлинних захворювань? 17. Які особливості перебігу і діагностики колагенозів? 18.Які ліки викликають медикаментозну лихоманку? 19.Перерахуйте етапи діагностичного пошуку ЛНГ? 20.Які результати першого етапу діагностичного пошуку? 3.2Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті: 1. Обстеження хворого з ЛНГ. 2. Постановка попереднього діагнозу. 3. Складання плану необхідних лабораторних і інструментальних досліджень з метою підтвердження попереднього діагнозу. 4. Проведення диференційного діагнозу з і станами, що супроводжуються тривалою лихоманкою. 5.Формулювання остаточного діагнозу згідно класифікації. 6.Обговорення принципів диференційної терапії хворого, зважаючи на стадію хвороби та наявності ускладнень. 7.Виписування рецептів хворому . 8. Обговорення прогнозу для хворого, питань медичної реабілітації і працевлаштування 9. Питання вторинної профілактики. Зміст теми: Лихоманка невизначеного ґенезу (ЛНГ) або гарячка неясного генезу (ГНГ) - патологічний стан, основним проявом якого є гарячка вище 38,3 град. С (багаторазові підйоми) протягом 3-х тижнів і більше, причина якої не відома і неясністю діагнозу після проведення обстеження за допомогою загальноприйнятих (рутинних) методів. Отже критеріями ЛНГ є: • наявність у хворого температури 38,3°С (101°F) і вище; • тривалість лихоманки 3 тижні і більше або періодичні підйоми температури протягом цього терміну; • неясність діагнозу після проведення обстеження за допомогою загальноприйнятих (рутинних) методів. В більшості випадків в основі ЛНГ лежать добре відомі захворювання, які проявляються атиповим перебігом у вигляді переважання синдрому лихоманки, а не рідкі незвичайні патологічні процеси. Тобто це звичайні захворювання з незвичайним перебігом. В залежності від причини виникнення виділяють наступні варіанти ЛНГ: 1. класичний варіант який включає поряд з відомими раніше деякі нові захворювання (лаймська хвороба, синдром хронічної втоми); 2. ЛНГ на фоні нейтропенії; 3. нозокоміальні ЛНГ; 4. ЛНГ при ВІЛ-інфекції (мікробактеріози, цитомегаловірусна інфекція, криптококкоз, гістоплазмоз) Виділяють групи захворювань які визначаються ЛНГ: генералізовані або локальні інфекційні процеси (сепсис, абсцеси, туберкульоз, інфекційний ендокардит та ін.) – 30-40% всіх неясних випадків; злоякісні пухлини, в тому числі і гемобластози – 20-30%; системні захворювання сполучної тканини – 10-20%; інші, різноманітні за своїм походженням захворювання – 10-15% В 10% випадків ЛНГ причину розшифрувати не вдається. .Виділяють найбільш часті причини класичної ЛНГ: 1. Інфекційно-запальні: -Туберкульоз; -Нагнійні захворювання черевної порожнини; -Інфекційний ендокардит; -Остеомієліт; -Інші захворювання інфекційного походження:бактеріальні (сальмонельоз, ієрсиніоз, бруцельоз);вірусні (ЦМВ, вірус ЕБ, СНІД, гепатити);грибкові (актиномікоз, кандидоз, кокцидіомікоз);бореліоз (лаймська хвороба). 2. Онкозахворювання в тому числі гемобластози: -Лімфопроліферативні захворювання (лімфогранулематоз, лімфосаркома); -Рак нирки, печінки (первинні і метастатичні); -Бронхогенний рак і рак товстої кишки; -Рак підшлункової залози, шлунка та ін.; 3. Системні захворювання сполучної тканини: СЧВ, РА, Ревматична лихоманка, Хвороба Стілла у дорослих, Ревматична поліміалгія, Системні васкуліти. 4. Інші захворювання: Судинні тромбози, Тиреоідіт, Лікарські лихоманки, Штучні лихоманки, Періодичні лихоманки, Нерозшифровані лихоманки Синдром ЛНГ виділяють як проміжний, тимчасовий на шляху діагностичного пошуку. Це можливо на тому етапі обстеження, коли інші син¬дроми відсутні, і хворобу, що криється за лихоманкою, ще не «розпізна¬ли». Якщо ж у хворого одночасно з лихоманкою наявні інші синдроми, то диференціально-діагностичний пошук виконують за іншими синдро¬мами, а не за ЛНГ. Дуже важливим фактором успішного проведення диференціально-діаг¬ностичного пошуку за синдромом ЛНГ с дотримання таких вимог (И. Н. Бокарев, В. С. Смоленский, 1996): 1) виключення симуляції та агравації лихоманки; 2) впевненість в тому, що хворий не вживає антипіретиків; 3) утримання від застосування антибактеріальних засобів; якщо ж хворий їх вживає, не пов'язувати нормалізацію температури тіла з успіхом антибактерільної терапії. Крім симуляції та агравації, існують й інші ситуації, при яких гіпер¬термія не е проявом якого-небудь захворювання, а відображенням ком¬пенсаторної або патологічної реакції організму на зміни балансу між внутрішньою теплопродукцією та тепловіддачею: 1) Збільшення температури тіла на фоні або після інтенсивних фізич¬них навантажень; може досягати 40 °С та більше. Але впродовж кількох годин у стані спокою, особливо при зниженні температури повітря на¬вколишнього середовища, температура тіла нормалізується. Такий стан не відповідає критеріям ЛНГ, але про це потрібно пам'ятати. 2) Перегрівання організму. Може проявитись у вигляді теплової трав¬ми або теплового удару. Виникають при високій температурі повітря та відносній вологості. Якщо у хворого синдром ЛНГ, лікар повинен перш за все відповісти на запитання: «Чи небезпечний хворий для оточуючих?». Тобто, насампе¬ред потрібно виключити інфекційні контагіозні хвороби. Таким чином, на першому етапі диференціальної діагностики всі захворювання, що прояв¬ляються синдромом ЛНГ, розділяють на дві групи — заразні та незаразні. 1. Інфекційні хвороби З усього комплексу анамнестичних та-об'єктивних даних виділяють загальні для всіх інфекційних хвороб характерні риси: епідеміологічний анамнез (джерело інфекції + шляхи передачі), наявність сприятливого організму та особливості перебігу хвороби. I. Епідеміологічний анамнез. Джерело інфекції: 1) контакт із хворими з подібною клінічною симптоматикою або з особами з доведеною інфекційною патологією; 2) одночасна або послідовна поява в одному колективі або на одній території кількох хворих з подібною клінічною симптоматикою; 3) контакт з тваринами — ймовірними носіями інфекційних захворювань, спалахи епізоотій; 4) проживання або навіть короткочасне перебування в ендемічних районах; 5) наявність епізодів навіть короткочасної лихоманки як у самого хворого, так і у родичів та оточуючих; 6) відрядження; 7) невиношування вагітності; 8) сезонність (для хвороб з фекально-оральним шляхом передачі — літо та початок осені; повітряно-краплинним — холодний період року). Можливі шляхи передачі: 1) недотримання правил особистої гігієни та гігієни харчування; 2) перебування в районах бойових дій, стихійно¬го лиха; 3) проживання в районах з великою щільністю населення; 4) відсутні водогін та каналізація або незадовільний їхній стан, аварії на них; 5) низький рівень санітарної освіти населення; 6) гастрономічні особливості — недотримання часу термічної обробки їжі, її низька якість, вживання нових продуктів; 7) фактори можливої передачі парентераль¬них інфекцій. II. Наявність сприятливого організму. Потрібно звернути увагу на такі моменти: 1) погані матеріально-побутові умови, недостатнє харчування; 2) переохолодження або перегрівання; 3) перебування в місцях позбавлення волі або робота в них; 4) наявність супутніх хронічних захворювань; 5) дитячий або похилий чи старечий вік; 6) швидка та часта зміна геокліматичних умов та часових поясів; 7) фізичні і особливо інте- лектуальні перевантаження; 8) відомості про щеплення. III. Особливості перебігу хвороби. 1) Інкубаційний період. У деяких випадках вдається виявити чіткий проміжок часу між можливим моментом контакту зі збудником та появою лихоманки. Але це більше торкається так званих «класичних» інфекційних хвороб— тиф, грип, бруцельоз тощо. Разом з тим, низка інфекційних хвороб не мас чітко визначеного інкубаційного періоду. Особливо це стосується так званих «повільних» інфекцій — герпес, краснуха, цитомегалія. 2) Наявність продромального періоду. Дуже важлива диференціаль¬но-діагностична ознака. У всіх хворих із синдромом ЛНГ потрібно ре¬тельно та цілеспрямовано зібрати анамнез, звертаючи увагу на: а) ката¬ральні явища з боку верхніх дихальних шляхів; б) періодичний озноб, підвищену пітливість; в) артралгії, ломоту у всьому тілі; г) розлади ви¬порожнення; д) порушення свідомості — ступор, сопор; е) немотивовані загальна млявість, сонливість; є) періодичне тимчасове збільшення ок¬ремих груп лімфатичних вузлів. 3) Характер лихоманки. Абсолютного діагностичного значення форма температурної кривої не має. Але є низка хвороб, при яких врахування форми цієї кривої може суттєво допомогти в діагностиці. Перш за все, це інтермітуюча лихоманка—правильна зміна високої або дуже високої лихоманки та нормальної температури тіла з коливаннями в 3-4 °С. Такий тип лихоманки характерний передусім для малярії. Крім того, підозрювати інфекційну патологію слід за таких варіантів температурної кривої: а) гектична — зміна протягом доби ви¬сокої температури тіла з субфебрильною або нормальною з коливаннями в 3-5 °С; б) поворотна лихоманка — правильна зміна пері¬одів з високою лихоманкою та нормальною температурою тіла триваліс¬тю кожного з періодів по кілька днів; в) хвилеподібна або ундулююча — поступове наростання лихоманки до високих або дуже високих цифр, а потім поступове її зниження, тривалість кожного періо¬ду по кілька тижнів; г) гостра хвилеподібна лихоманка — короткочасні, тривалістю по 3-5 дн, підйоми температури тіла та її коливання з інтервалом до 2 °С без періодів нормалізації з поступовим затуханням коливань та нормалізацією температури. Інші «малі» ознаки (стигми) інфекційної патології: а) висипання на шкірі та слизових оболонках — екзантема, енантема; б) гіперемія шкіри; в) запальна реакція з боку периферійної крові — прискорення ШОЕ, лейкоцитоз або лейкопенія, динаміка відсоткового співвідношення різних груп лейкоцитів. Крім того, виключити перш за все інфекційну патологію потрібно при поєднанні лихоманки з явищами менінгізму, синдромами жовтяниці, діареї, легеневого інфільтрату, бронхопульмональним, а також з герпетичними висипаннями на шкірі. Досить часто з хворими із синдромом ЛНГ першими контактують те¬рапевти або лікарі загальної практики. І від першої правильної оцінки конкретної клінічної ситуації багато в чому залежить успіх діагностич ного пошуку та обрив епідеміологічного ланцюжка. Тому ми коротко зупинимось на тих інфекційних захворюваннях, які досить часто зустрі¬чаються на практиці, але викликають певні діагностичні труднощі. 1.1. Туберкульоз Останніми роками спостерігають зростання всіх форм туберкульозу. При деяких його формах лихоманка може з'явитись набагато раніше, ніж інші прояви хвороби. Діагностика туберкульозу може бути утруднена ще й тим, що в деяких випадках, окрім ЛНГ, виявляють також симптоми та синдроми, що можуть наштовхнути лікаря на думку про системну пато¬логію — поліартрит Понсе, вузликова еритема, кератокон'юнктивіт. Підозра на туберкульозну причину ЛНГ виникає у хворих з різко зни¬женим імунітетом за наявності відповідного епідеміологічного анамнезу. В крові виявляють лімфопенію, інколи навіть без лейкоцитозу. При гема-тогенно-дисемінованій формі туберкульозу специфічні вузлики можна ви¬явити на сітківці ока. В деяких випадках мікобактерії Коха знаходять у сечі (внаслідок дисемінації на слизовій оболонці сечового міхура). Досить високу діагностичну цінність має дослідження специфічних протитуберкульозних Іg у крові. Але у хворих з вираженою імунною супресією синтез антитіл може бути суттєво пригніченим. Крім того, анти¬тіла, що утворились, можуть використовуватись для утворення цирку¬люючих імунних комплексів. У деяких випадках лікар змушений застосувати діагностичний метод терапії ех іuvantibus. При цьому потрібно використовувати власне туберкулостатичні препарати, а не антибіотики широкого спектра дії типу аміноглікозидів чи рифампіцину. Але це не означає, що на цьому діагно¬стичний пошук припиняється, оскільки позитивний ефект від такої терапії можна очікувати лише через кілька місяців. 1.2. Черевний тиф та паратифи У класичних випадках спостерігають поступове наростаюче збільшен¬ня температури тіла впродовж 5-7 діб — період розігрівання. Це може тривати кілька тижнів, після чого протягом 1-2 тиж. температура утри¬мується на нормальних показниках. Далі виникає рецидив лихоманки. Характерними є також стійке безсоння, наростаючий головний біль. Під час об'єктивного обстеження виявляють пригнічений настрій, пси¬хічну депресію, а також брадикардію, що не відповідає вираженості гіпертермічної реакції. Навести на думку про тиф можуть поява симптому Падалки (притуп¬лення перкуторного звуку в ділянці проекції сліпої кишки внаслідок збільшення мезентеріальних лімфатичних вузлів), а також поява блідо-рожевих розеол на шкірі живота. Підтверджують діагноз виділення чистої культури, а також реакція Відаля, яка стає позитивною з кінця 2-го тижня хвороби. 1.3. Бруцельоз Характерна тривала ремітуюча, іноді ундулююча, лихоманка, яка супроводжується ознобом, збільшенням потовиділення, нерідко виявля¬ють артралгії. Незважаючи на високу гіпертермію, загальний стан хво¬рих залишається задовільним. Можлива поява бронхопульмонального синдрому. Підозрювати бруцельоз потрібно у випадках контакту з тваринами (особливо з вівцями та козами), вживанні сирих м'ясо-молочних продук¬тів, переробки сировини тваринного походження. Характерною є сезон¬ність — пік припадає на зиму та весну. Підтверджують діагноз за допомогою реакції аглютинації Райта — Хеддельсона, яка стає позитивною з 5-ї доби. Окрім того, ЛНГ можна виявити при затяжних рецидивуючих формах орнітозу, туляремії, псевдотуберкульозу. Для орнітозу характерним є контакт з птахами, псевдотуберкульозу та туляремії — з гризунами. 2. Неконтагіозні хвороби Виключивши інфекційні контагіозні хвороби, приступають до дифе¬ренціальної діагностики власне захворювань внутрішніх органів, які можуть проявити себе ЛНГ. На другому етапі диференціального пошуку потрібно виділити групу захворювань, до якої належить патологія у кон-кретного пацієнта. Таких основних груп 5:1) гнійно-септичні процеси; 2) злоякісні новоутворення; 3) дифузні хвороби сполучної тканини; 4) па¬тологія центральної нервової системи; 5) медикаментозна хвороба. У біль¬шості випадків встановити нозологічний діагноз за наявності лише ли¬хоманки практично неможливо, тому обмежуються орієнтовним визна¬ченням групи захворювань. 2.1. Гнійно-септичні захворювання Для гнійно-септичних захворювань більш характерними є постійна лихоманка — постійна висока лихоманка з коливаннями впродовж доби не більше 1 °С, а також гектична. Підвищення темпера¬тури тіла супроводжується ознобом, а зниження — профузним виділен¬ням поту, гіпотензією. Гнійно-септичні захворювання потрібно підозрювати у тих випадках, коли наявні фактори, що сприяють проникненню збудника в кров або ж активації вогнищ хронічної інфекції: 1) травми з порушенням цілісності шкіри; 2) опіки; 3) оперативні втручання; 4) інвазивні діагностичні та терапевтичні процедури — постановка венозного катетера, екстракція зубів, фіброгастродуоденоскопія, ректороманоскопія, імплантація кар-діостимулятора; 5) аборти, особливо кримінальні, пологи; 6) цукровий діабет; 7) анемії; 8) виражена серцева недостатність; 9) хронічна веноз¬на недостатність нижніх кінцівок, особливо ускладнена трофічними ви¬разками; 10) похилий та старечий вік; 11) використання медикаментів, які пригнічують імунітет, і перш за все глюкокортикостероїдів та цито¬статиків; 12) використання на момент обстеження або раніше прямих та непрямих антикоагулянтів (у такому випадку потрібно підозрювати на¬гноєння внутрішніх осумкованих гематом). Серед інших ознак гнійно-септичних захворювань, крім лихоманки, потрібно звернути увагу перш за все на особливості реакції периферій¬ної крові — суттєве збільшення ШОЕ (в деяких випадках більше 40-60 мм/год). Для бактеріальної інфекції характерним є нейтрофільний лей-коцитоз зі зрушенням вліво, поява токсичної зернистості нейтрофілів. При вірусній інфекції частіше виявляють лейкоцитопенію та лімфопенію, еозинофілію. Умовно гнійно-септичні захворювання можна розділити на генералі-зовані (сепсис) і місцеві (абсцеси та флегмони у закритих порожнинах). 2.1.1. Генералізовані гнійно-септичні захворювання Сепсис потрібно підозрювати при поєднанні лихоманки висипання¬ми на шкірі та слизових оболонках, у хворих з факторами ризику роз¬витку інфекційного ендокардиту (ревматичні та вроджені вади серця, пролапс мітрального клапана), а також при поєднанні лихоманки з гепатоспленомегалією, полілімфоаденопатією. Потрібно також звернути ува¬гу на погіршання стану хворих (падіння діурезу, гіпотензія) після вико¬ристання бактерицидних антибіотиків широкого спектра дії. Найбільш частим і раннім симптомом інфекційного ендокардиту (ІЕ) є лихоманка, що зустрічається у 90-95% хворих. Характер температурної реакції найрізноманітніший: від періодичного субфебрилітету до постійної гектического лихоманки. На початку захворювання субфебрильна температура може бути хвилеподібною. Іноді виникають озноби з підвищенням температури до 38-39.0С, що характерно для ІЕ стрептококової етіології. Для стафілококового ІЕ характерний раптовий початок захворювання з ознобу і підвищення температури тіла до 39-400С, яка тримається тижнями, нагадуючи гектичну. При цьому пітливість досягає іноді ступеня профузного поту. Озноб - важливий, хоча і непостійний симптом. Він може варіювати від легкого познаблювання д | |
| Просмотров: 1024 | Загрузок: 9 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |