| Главная » Файлы » Доклады » Доклады |
Травма
| [ Скачать с сервера (97.0 Kb) ] | 23.09.2017, 08:29 |
| Травма – анатомічне чи функціональне ушкодження організму, його тканин чи органів під впливом механічних, фізичних, хімічних чи психологічних чинників, що супроводжується розвитком місцевих та загальних реакцій. Характер травми залежить від природи чинника травми, його інтенсивності, точки прикладання, тривалості дії, а також функціонального стану самого організму людини в момент травми. Травми поділяють на відкриті (супроводжуються порушенням цілісності зовнішніх покривів організму) та закриті. У свою чергу відкриті ушкодження щодо порожнин можна розділити на непроникаючі та проникаючі в порожнини тіла (черевну, грудну, череп). На підставі кількості одержаних ушкоджень розрізняють одиночну, множинну (політравму), яка поділяється на поєднану, комбіновану та численні травми. Одиночна травма – пошкодження однієї ділянки тіла незалежно від кількості уражених тканин. Численні травми – це ушкодження багатьох ділянок тіла в межах однієї якоїсь системи або органів у одній порожнині. Поєднаними називаються пошкодження внутрішніх органів у двох або більше порожнинах чи пошкодження внутрішніх органів і опорно-рухового апарату. Комбінованими називаються такі пошкодження, які зумовлені різними травмівними агентами: механічними, термічними, радіаційними тощо. Травматизм – це травми, що повторюються за певних обставин у деяких груп людей, які перебувають у однакових умовах праці, побуту та середовища. Травматизм розподіляють на виробничий та невиробничий. Такий розподіл має важливий соціальний та юридичний аспекти. Якщо невиробничий травматизм є нещастям постраждалого, то при виробничій травмі певну частку вини несе виробництво, де вона виникла. Виробничий травматизм найчастіше є наслідком недотримання правил техніки безпеки на виробництві. В залежності від діяльності, за умов якої була отримана травма, розділяють сільськогосподарський, промисловий, транспортний, військовий, побутовий та спортивний травматизм. Закриті ушкодження м'яких тканин. До закритих ушкоджень м'яких тканин належать: забиття, розтягнення, розрив, струс. Забиття (соntusio) - закрите механічне ушкодження тканин без явного порушення їх анатомічної цілості. Це одне з найпоширеніших закритих ушкоджень м'яких тканин. Найчастіше ушкоджуються відкриті частини тіла (голова, кінцівки). Ступінь важкості ушкодження залежить від сили удару, захищеності цієї частини тіла одягом, підшкірною жировою клітковиною. Перша допомога при забитті: холод на місце забиття (рушник, змочений холодною водою, пухир із льодом), підвищене положення ушкодженої частини тіла, накладання стискуючої пов'язки. При значному забитті слід здійснити іммобілізацію забитої кінцівки підручними засобами. Якщо гематома велика і є переконання, що не пошкоджена велика судина, її пунктирують, відсмоктують кров, уводять антибіотики, після чого накладають тугу пов'язку. У разі нагноєння гематоми гнояк розтинають. Розтягнення (distorsio). Це ушкодження м'яких тканин під дією сили розтягу за межі еластичності без порушення їх анатомічної цілості. Розтягнення звичайно виникає при різкому раптовому русі. Лікування у разі розтягнення таке саме, як у разі забиття. Розрив (ruptio, ruptura) спричинюється не безпосереднім впливом чинника травми на тіло, а надмірним розтягненням тканин, яке перевищує межі їх еластичності і витривалості. Оскільки шкіра має велику кількість еластичних волокон і легко розтягується, частіше буває розрив м'язів, зв'язок, нервів, сухожиль. При неповному розриві м'яза виконують іммобілізацію кінцівки протягом 2-3 тижнів. При повному розриві лікування тільки оперативне - зшивання м'яза з наступною іммобілізацією кінцівки протягом 2-3 тижнів. Струс (сommotio) - закрите механічне ушкодження окремих органів і тканин, яке характеризується порушенням їх функції без грубих морфологічних змін. Клінічні ознаки струсу полягають переважно у порушенні функції ушкоджених органів і тканин, що супроводжується незначним болем. Стискання (соmрresіо). При цьому виді ушкодження м'які тканини притискаються до твердого предмета або ж стискаються між двома твердими предметами. У разі стискання м’яких тканин, особливо кінцівок, розвивається небезпечне ускладнення, відоме під назвою синдрому тривалого стиснення. Синдром тривалого стискування (травматичний токсикоз, краш-синдром) – своєрідний патологічний стан, обумовлений тривалим (4-8 годин) стискуванням м'яких тканин кінцівок, в основі якого є ішемічний некроз м'язів, інтоксикація продуктами некрозу з розвитком печінково-ниркової недостатності. Виникає після вивільнення кінцівки постраждалого з-під уламків зруйнованого, будинку, споруди, грунту тощо. Патогенетичні фактори, які сприяють розвитку травматичного токсикозу це: больовий подразник (нейрогуморальний фактор), травматична токсемія; плазмо- та крововтрата. Періоди клінічного перебігу: 1) період зростання набряку та судинної недостатності (триває 1-3 доби); клінічні ознаки: біль, неможливість рухів, через декілька годин виникає набряк кінцівки, який прогресивно зростає, а шкіра її набуває багряно-синцевого кольору з поступовим утворе нням крововиливів та пухирів із серозно-геморагічним вмістом, зростає температура тіла, блідість шкіри, слабкість, розвивається картина шоку. Виникає олігурія (до 70-100 мл сечі на добу. Сеча набуває лаково-червоного кольору, вміст білка в ній - 600-1000 мг/л. 2) період гострої ниркової недостатності (триває з 3-ї доби до 9-12 доби); клінічні ознаки: відновлення кровообігу, але прогресування ниркової недостатності (перехід олігурії в анурію, зростання сечовини, креатиніну в крові) з розвитком вираженої уремії на 5-7 добу. 3) період реконвалесценції (після 12-14 доби); клінічні ознаки: стан постраждалого поліпшується, зменшується азотемія, відновлюється добовий діурез, зменшується набряк кінцівки, відновлюється чутливість, але визначаються осередки некрозу м'яких тканин, атрофія м'язів. Лікування. На місці травмування адекватне знеболення наркотичними аналгетиками, бинтування кінцівки еластичним бинтом, іммобілізація транспортною шиною, термінова госпіталізація до хірургічного стаціонару. У стаціонарі проводять протишокову та дезінтоксикаційну терапію. Внутрішньовенно уводять протишокові плазмозамінники, розчини альбуміну, плазми, гідрокарбонату натрія (загальна кількість рідини 3000 ти мл/добу). Антибіотики широкого спектру дії. Місцево обкладання кінцівки пухирями із льодом протягом 2-3 діб із зніманням пухирів кожні 3-5 годин. Якщо симптоми гострої ниркової недостатності зростають - проводять широкий розтин м'яких тканин, а у випадках травматичного токсикозу, який загрожує життю постраждалого проводять термінову ампутацію кінцівки. Для лікування ниркової недостатності можна за показаннями використовувати гемодіаліз. У період реконвалесценції проводять лікування гнійних ран, некрозів, гангрени за загальними правами. До закритої черепномозкової травми належить пошкодження мозкової тканини без порушення цілості покриву голови. Патогенгез черепномозкової травми полягає не лише в безпосередньому пошкодженні мозку травмуючим агентом. Важливу роль у патогенезі відіграють нейродинамічні розлади у ЦНС, обумовлені судинними, лікворо-динамічними та ендокринно-гуморальними порушеннями. Судини головного мозку реагують спочатку спазмом, а потім розширенням стінки і венозним застоєм. Підвищується або знижується тиск лікворної рідини, змінюється проникливість гемато-енцефалічного бар’єру. Порушується гормональний баланс, водно-електролітний обмін, кровообіг, що призводить до гіпоксії мозку з ознаками набряку мозкової тканини. Значення має також механічна деформація мозку із забиттям останнього об кісткові виступи внутрішньої поверхні черепа, як наслідок протиудару. Ступінь ушкодження головного мозку залежить від площини, напрямку дії сили, її швидкості та величини. Оскільки мозок у порожнині черепа перебуває у підвішеному стані і може рухатися вперед і назад, у цей час як його рухи вбік обмежені, найнебезпечніші удари в передню і задню частини голови, бо вони призводять до найбільного зміщення мозку. Ступінь вираженності закритого пошкодження мозкової тканини залежить від тяжкості травми і може характеризуватися струсом, забиттям чи стисненням мозку. Струс головного мозку (commotio cerebri) характеризується наявністю розладу молекулярного зв’язку в мозкових клітинах, порушенням функції вегетативних і вазомоторних підкіркових центрів, крово- та лімфообігу при відсутності макроскопічних органічних змін в мозковій тканині. Іноді в головному мозку виявляють точкові крововиливи. У деяких випадках струс мозку може ускладнитися його набряком. Клінічна картина струсу мозку характеризується короткочасною непритомністю, ретроградною амнезією (втратою пам’яті на події, що передували травмі), брадікардією, нудотою, блюванням, болем під час руху очних яблук. Після опритомлення виникають скарги на головний біль, шум у вухах, безсоння. Діагноз виставляється на підставі клінічної картини пошкодження при відсутності змін, що свідчать про локальне пошкодження мозкової тканини і менінгеальних симптомів. При струсі мозку хворому показані постільний режим протягом 7-10 діб, холодні компреси на голову, заспокійливі, знеболювальні, антигістамінні, серцеві препарати. Внутрішньовенно вводять гіпертонічні розчини (20 мл 40% розчину глюкози або 20-40 мл 10% розчину натрію хлориду) для профілактики набряку мозку. Забиття мозку (contusio cerebri) травма головного мозку, що характеризується наявністю макроскопічних осередків пошкодження. Останні можуть локалізуватися як безпосередньо в ділянці травми, так і на протилежному боці (як наслідок протиудару). Можуть спостерігатися розриви капілярів, дрібні крововиливи в тканину мозку або субарахноїдальний простір, іноді – значне руйнування мозкової тканини. Дрібні крововиливи швидко розсмоктуються, осередки некрозу заміщуються рубцевою тканиною. На перебіг забиття мозку впливають такі чинники, а саме: наслідки струсу мозку, який супроводжує забиття, поява осередків ураження мозку, клінічна картина яких залежить від локалізації, раптове переміщення речовини мозку в протилежний бік і забиття об черепну коробку. У клінічній картині забиття мозку розрізняють три ступені: легкий, середній і важкий., при цьому один ступінь може переходити в інший. За легкого ступеня хворий втрачає свідомість на короткий час (до 1 год). Після опритомлення з’являються запаморочення, шум у вухах, нудота, ретроградна амнезія. Всі зазначені порушення швидко минають. Середній ступінь забиття мозку характернизується втратою свідомості на кілька годин, ретроградною амнезією. Хворі нерухомі, очі часто розплющені, реакція на світло знижена, зіниці звужені. У деяких випадках, навпаки, спостерігається збудження. Пульс сповільнений, рефлекси знижені, наявне блювання. Температу тіла нормальна або знижена. У цій стадії чітко виражені ознаки локального пошкодження мозку: афазія, що минає, парез тощо. Шкіра бліда, дихання поверхневе. Поступово стан хворого нормалізується. При тяжкому ступені забиття мозку стан непритомності може тривати кілька діб. Потермілий тривалий час перебуває у коматозному стані. Зіниці розширені, не реагують на світло. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс сповільнений, дихання поверхневе. Спинномозкові рефлекси пригнічені, присутні ознаки локального пошкодження мозку: парез, параліч, порушення функції життєве важливих органів. Паралічу або парезу може й не бути, якщо осередок некрозу локалізується в “німій” зоні кіркової речовини. Тривалий час після травми зберігається ретроградна амнезія, спостерігається антеградна амнезія, коли хворий не пам’ятає подій, які були після травми. Наявні симптоми подразнення мозкових оболонок (ригідність потиличний м’язів, позитивний симптом Керніга: у хворого, який лежить, важко зігнути й розігнути ногу в кульшовому і колінному суглобах, при цьому в кульшовому суглобі згинається друга нога). Зникають рогівкові рефлекси, відзначаються ознаки ураження черепних нервів (окорухового, трійчастого, лицевого, слухового). Несприятливою діагностичною ознакою є утруднене ковтання. Тяжкість клінічної картини забиття мозку залежить від локалізації ділянок ушкодження. Найтяжчий перебяг має забиття у разі розташування патологічного осередку в основі мозку, дієнцефальній ділянці. Забиття стовбуру мозку та мозочка часто призводить до смерті у першу добу, години, навіть хвилини після травми при явищах коми. У разі легших форм забиття мозку через кілька годин або діб сопорозний стан переходить у сонливий. У хворих сплутана свідомість, руховий неспокій, галюцінації, марення. Опритомнівши, вони скаржаться на сильний головний біль, амнезію. Тяжким ускладненням забиття мозку (як і інших закритих травм черепа) є його набряк. Частіше причиною останнього є тромбоз перенаповнених мозкових судин. Набряк може бути місцевим і загальним. Місцевий набряк буває рідше і обмежується зонами мозку у сусідстві із зовнішньо- та внутрішньоиозковими гематомами й контузіями. Легкий ступінь забиття мозку, як правило, закінчується одужанням пацієнта. Йому забезпечують спокій мінімум на 7-8 діб. При середньому ступені забиття хворий потребує бережного транспортування у найьлижчий лікувальний заклад. Йому потрібен постільний режим протягом 14-20 діб. Медикаментозне лікування та особливості догляду за пацієнтами з легким та середнім ступенями забиття мозку аналогічні терапії струсу мозку. При тяжкому ступені забиття мозку хворий потребує суворого постільного режиму протягом 1-2 міс. Базисну терапію, при виражених ознаках підвищення внутрішньочерепного тиску (головний біль, блювання, брадикардія) доповнюють спинномозковими пункціями з одноразовим випусканням 5-10 мл спинномозкової рідини, яка іноді містить кров. Добрі наслідки дає вливання альбуміну, концентрованої плазми. З метою профілактики менінгіту велику увагу приділяють антибактеріальній терапії. Стиснення головного мозку (compressio cerebri) спостерігається значно рідше, має тяжкий перебіг і у більшості випадків потребує негайного оперативного втручання. До стиснення мозку можуть привести перелом кісток черепа із вдавленням відламків, внутрішньочерепна гематома, набрак мозку. Частіше причиною стиснення є гематома. Останні бувають епі- або екстрадуральними (1-4% травм), субдуральними (4-13%), субарахноїдальними (42%), інтрацеребральними та інтравентрикулярними. Перші два види гематом мають обмежений характер, останні – розлитий. Наявність у гематомі, особливо епідуральній, 50 мл крові може призвести до стиснення мозку і порушення його функцій. Тривале стиснення мозку або стискання судин і пов’заного з цим порушення кровопостачання може бути причиною дегенеративних змін у клітинах кіркової речовини та атрофії останніх. Утворення гематоми може зумовити розлад циркуляції спинномозкової рідини. Для клінічної картини стиснення мозку гематомою, особливо епідуральною при пошкоженні середньої мозкової артерії, характерний “світлий” проміжок між моментом травми і появою перших клінічних проявів. Хворий у цей час може почувати себе цілком задовільно. Він чітко висловлює скарги, що характеризують клінічну картину струсу або забиття мозку. Тривалість “світлого” проміжку залежить від інтенсивності та локалізації кровотечі: коротким (від кількох годин до 2 діб) він буває у раза епідуральної гематоми, тривалішим (до кількох діб) – у разу субдуральної або субарахноідальної кровотечі. Що швидше формується гематома, то коротший “світлий” проміжок. Після цього проміжку з’являються перші симптоми стиснення мозку: сильний головний біль, повторне блювання. Хворі неспокійні, збуджені, у них порушується сон, з’являються галюцинації. Притомність спочатку зберігається, з часом похмурий стан переходить у кому. Загальномозкові симптоми поєднуються з місцевими. Частота дихання досягає 40-60 за хв, іноді за типом Чейна-Стокса. Виражена брадікардія – пульс 40-60 за хв, артеріальний тиск підвищується. Температура тіла – 39-40 оС. Важливим клінічним симптомом є анізокорія: розширення зіниці на боці ураження до повною втрати реакції на світло, птоз. Нерухомість зіниць з їх звуженням свідчить про ушкодження стовбура мозку. Виникає асиметрія м’язів обличчя. При епідуральній гематомі крові у спинномозковій рідині не буває. Субдуральні гематоми, виникають у разі розриву мозкових вен субдурального простору. Спостерігаються частіше за субдуральні. Характеризуються, крім зазначеної вище клініки, тривалішим “світлим проміжком”, повільним стисненням мозку, наявністю менінгеальних симптомів та підвищенням тиску спинномозкової рідини (300-600 мм вод. ст.). Екстрадуральні, субдуральні, інтрацеребральні гематоми зумовлюють нормальне або ксантохромне забарвлення ліквору. У разі субарахноїдальної кровотечі в ньому виявляють ту чи іншу кількість крові. Уточнити діагноз, локалізацію гематоми та спостерігати за її динамікою допомагають ехоенцефалографія, комп'ютерна томографія, контроль за тиском спинномозкової рідини. Для вироблення лікувальної тактики у разі стиснення мозку треба передусім з’ясувати його причину (локалізацію гематоми). Починають лікування із заходів, що спрямовані на зниження внутрішньочерепного тиску і боротьбу з ознаками пригнічення функції великого мозку і стовбура головного мозку. Призначають масивну дегітратаційну терапії: внутрішньовенне введення маніту, сечовини, ін’єкції лазіксу, трансфузії концентрованої плазми. Для зняття спазму судин мозку вводять еуфілін, но-шпу, дроперидол, проводять десенсибілізуючу терапію, для боротьби з ацидозом внутрішньовенно вводять 300-400 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату. При закритих черепно-мозкових травмах велику увагу треба приділити нормалізації серцево-легеневої діяльності. Якщо розлади дихання тривалі, показані трахеостомія, штучна вентиляція легень, оксигенотерапія. Невеликі субдуральні гематоми мають тенденцію до розсмоктування, а тому лікують їх консервативно (постільний режим, люмбальні пункцііії, дегідратаційна та розсмоктуюча терапія). У разі встановлення діагнозу обмеженої епідуральної чи субдуральної гематоми, неефективності консервативної терапії, наростання клінічних проявів, прогресування синдрому стиснення мозку показане оперативне лікування – трепанація черепа, видалення гематоми і перев’зування судини, яка кровоточить. Це можна зробити шляхом накладання фрезового отвору і розширення його до потрібних розмірів або вирізування над гематомою кістково-апоневротичного лоскуту, а також ендоскопічно. Лікування субарахноїдальних кровотеч у більшості випадків консервативне: спокій, міхур з льодом на голову, кровоспинні препарати, обережні люмбальні пункції. | |
| Просмотров: 486 | Загрузок: 4 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |