| Главная » Файлы » Доклады » Доклады |
Клінічне обстеження
| [ Скачать с сервера (79.8 Kb) ] | 10.09.2017, 10:18 |
| Якщо пацієнт звертається до вас з гострим моноартритом, ви насамперед повинні виключити септичний генез ураження суглоба (септичний артрит). Якщо гострий кристалічний синовіїт (найчастіша причина моно-артриту), як звичайно, швидко піддається різним варіантам амбулаторної терапії, то інфекційний септичний артрит негонококової етіології вимагає тривалого (і дорогого) стаціонарного лікування, яке часто включає хірургічні процедури. Неадекватно лікований септичний артрит може призвести до анкілозу або навіть смерті. Проводячи диференціальну діагностику, крім двох частих причин гострого моноартриту — кристалічної та інфекційної артропатії, слід враховувати можливість запалення внаслідок гемартрозу, перелому, пухлини та системних захворювань. У цій статті я зверну увагу на дані анамнезу та клінічного обстеження, які допомагають встановити причину опухання суглоба, яке супроводжується болем. Крім того, опишу техніку аспірації суглобової рідини та обговорю основні принципи лікування. Клінічне обстеження Розпитайте пацієнта, чи мав він у минулому епізоди моноартриту, чи були недавно озноб або гарячка. Якщо картина наводить на думку про інфекційне захворювання, з'ясуйте, чи не мав недавно хворий ризикованих статевих контактів або чи не вводив внутрішньовенно наркотики. Ключовими моментами, які могли б свідчити про подагру, є прийом у період обстеження діуретиків (наприклад, тіазидових похідних або фуросеміду), задокументована хронічна гіперурикемія, а також гостре запалення суглобів стопи або пальців. Якщо при септичному ураженні ліктьової чи препателярної параартикулярної синовіальної сумки рухи кінцізки збережені, то при гострому септичному артриті суглоб не функціонує. Слід провести ретельне фізикальне обстеження з метою виявлення несуглобової симптоматики. Наприклад, пустули на шкірі можуть наводити на думку про гоно-кокцемію, а тофуси є симптомом подагри. Іноді наявність псоріатичних бляшок у поєднанні з підгострим запаленням колінного суглоба може свідчити про псоріатичний артрит. Аргументом за гонококовий сепсис може бути гнійний цервіцит. При ураженні периферичних суглобів наявними є всі ознаки запалення — місцеве підвищення температури, почервоніння, опухання та біль. Проте при ураженні проксимальних або глибоко залягаючих суглобів, таких як кульшовий, плечовий або міжхребцеві, біль може бути єдиним симптомом. Гарячка є ненадійним симптомом, її спостерігають як при кристалічному, так і при септичному артриті. При нашаруванні сепсису на ревматоїдний артрит спостерігають множинне ураження суглобів, такий сепсис звичайно діагностують пізно, він важко піддається лікуванню. Для "псевдосептичного" артриту в поєднанні з ревматоїдним артритом характерні надгостре ураження одного або кількох суглобів, гарячка та надзвичайно високий вміст лейкоцитів у синовіальній рідині. Цей стан нагадує сепсис, проте жодного мікроорганізму висіяти не вдається. Пунктувати чи не пунктувати? Чи в кожному випадку моноартриту слід пунктувати суглоб? Найобережнішою відповіддю буде "так", за винятком гострого запалення суглобів стопи або великого пальця ноги з документально підтвердженими епізодами подагри в минулому. Явний целюліт (запалення підшкірної клітковини) є протипоказом до аспірації вмісту з підлеглого суглоба, хоч слід сказати, що часто явища, розцінені як целюліт, насправді є проявами септичного артриту. Суглобом, з якого аспірацію проводити найлегше, є коліно. Результат пункції інших суглобів залежить від майстерності, досвіду і випадку, найкраще цю процедуру виконують ортопеди і ревматологи. Досвідчені спеціалісти без особливих труднощів пунктують гомілково-ступневий, променево-зап'ястковий і ліктьовий суглоби. При пункції особливо важкодоступних суглобів, таких як кульшовий або міжхребцеві, можуть допомогти інструментальні методи візуалізації, наприклад комп'ютерна томографія. Найефективнішою І найменш болючою є пункція колінного суглоба проксимальніше верхнього кінця надколінка. Я виконую цю процедуру, переважно обираючи точку на 2,5 см вище і латеральніше надколінка. Перед обробкою шкіри місце пункції слід позначити кульковою ручкою або спеціальним маркером. Обробляють руки та вдягають хірургічні рукавички, після чого вводять достатню кількість 1% розчину лідокаїну внутрішньошкірно і глибше, в напрямку до суглобової капсули. Пункцію проводять за допомогою голок калібру 18 або 20 і шприца 10–20 мл. Кристали чи сепсис? Слід провести посів на гемокультуру в усіх випадках підозри на сепсис. Дослідження синовіальної рідини, отриманої при гострому запаленні будь-якого суглоба (табл. 1), повинно включати: • Макроскопічні характеристики; • Посів для виявлення основних збудників (гонококи, стафілококи, стрепто коки і пневмококи); • Кількість лейкоцитів і лейкоцитарну формулу; • Поляризаційну мікроскопію з метою виявлення кристалів (слід досліджу вати навіть найменшу кількість рідини, яка залишається у голці після пункції "сухо го" суглоба — в ній можна виявити кристали). Спеціальні методи фарбування. Фарбування за Грамом від-центрифугованої рідини є бажаним, якщо її об'єм достатній. Проте, за нашими даними, таке фарбування не виявляло патогенних організмів у 50% випадків, коли пізніше підтверджували септичний характер ураження суглоба. Кристали найкраще виявляти у краплі свіжої невідцентрифугованої рідини, отриманої при пункції. У гематологічних лабораторіях застосовують фарбування за Райтом для виявлення кристалів у невідцентрифугованій рідині. Цей метод також дає змогу ідентифікувати бактерії, пропущені при фарбуванні за Грамом. Посів з метою отримання культури. Слід завжди проводити посів рідини, аспірованої при гострому артриті; супутня бактеріальна інфекція наявна в 1% випадків виявлення кристалів у синовіальній рідині. У певних клінічних ситуаціях виникає потреба в посіві з метою виявлення рідкісних збудників гострого запалення суглобів, таких як анаероби, грибки і мікобактерії. Посів для виявлення Neisseria gonorrhoeae необхідно проводити на спеціальне середовище; синовіальну рідину — на шоколадний агар, а матеріал зі слизових оболонок (шийки матки, горла, прямої кишки) — на агар Тайєр-Мартіна (Thayer-Martin). Як звичайно, пацієнти з гонококовим артритом — це молоді жінки, які можуть приховувати інформацію про можливе зараження. Навіть при гонококовому артриті N. gonorrhoeae частіше виявляють при посіві з шийки матки, ніж при посіві синовіальної рідини. Таблиця 1. Дослідження синовіальної рідини при гострому запаленні суглоба Макроскопічні характеристики • Об'єм: • Прозорість • Колір • В'язкість Дослідження • Фарбування за Грамом • Фарбування за Райтом • Кількість лейкоцитів та лейкоцитарна формула • Поляризаційна мікроскопія свіжої рідини • Посів (на бактерії у всіх випадках гострого запалення суглоба, на анаероби при наявності протезів суглобів). Лейкоцити в синовіальній рідині. При запаленні суглоба кількість лейкоцитів у синовіальній рідині завжди збільшується. На жаль, неможливо розмежувати септичний і кристалічний артрит на підставі кількості лейкоцитів у рідині, оскільки вона підвищена в обох випадках. В одному з досліджень кількість лейкоцитів у септичній синовіальній рідині на початку захворювання становить у середньому 28 тис./мкл, при розгорнутому септичному артриті вона перевищує 100 тис./мкл. Септичний артрит Діагноз. У таблиці 2 показано ключові пункти клінічної діагностики септичного артриту. Рентгенографія септичного суглоба для встановлення можливих ерозій суглоба і/або остеомієліту повинна проводитись кілька разів з певними проміжками, Радіонуклідне скенування з Індієм 111, який накопичується в лейкоцитах, може застосовуватися для встановлення поширення поліартикулярного сепсису, як при ревматоїдному артриті. При підозрі на грибковий, мікобактеріальний або бруцельозний артрит може виникнути необхідність біопсії синовіальної оболонки під час артроскопії або артротомії. Проте ці захворювання рідко проявляються гострим запаленням суглобів. Часто лікарі схильні до надмірного розширення застосовуваних інструментальних методів, особливо ехокардіографії, для пошуку прихованого ендокардиту. Бактеріальний ендокардит дуже рідко поєднується з септичним артритом. Це захворювання слід шукати у випадку наявності звучних серцевих шумів, спленомегалії або явищ емболії. Діагноз септичного спондиліту часто залишається не встановленим. Це захворювання слід припускати у пацієнтів похилого віку з болем спини, гарячкою, недавніми урологічним сепсисом та імунокомпрометуючими захворюваннями, такими як рак, азотемія, цироз або цукровий діабет. Діагноз септичного артриту вимагає госпіталізації. Незалежно від того, чи ідентифіковано збудника шляхом фарбування мазка за Грамом, відсутність кристалів і клінічна картина дають достатньо інформації для вибору початкового лікування в межах однієї — двох годин від моменту госпіталізації. Антибіотикотерапія. Ще десять років тому було можливим лікувати осіб з гонококовим артритом амбулаторно за допомогою пеніциліну. Проте поява резистентних штамів N. gonorrhoeae зробила необхідною госпіталізацію, принаймні на ранніх етапах, для лікування гонококцемії за допомогою внутрішньовенного введення цефтріаксону по 2 г на добу до суттєвого поліпшення стану. Після виписки анти біоти котерапію продовжують парентерально чи орально, що залежить від чутливості збудника in vitro. При ураженні суглоба негонококової етіології необхідна триваліша госпіталізація. Внутрішньовенне введення цефазоліну по 3 г на добу ефективне проти більшості пеніциліназопродукуючих штамів стафілококів і доцільне для емпіричного призначення до отримання результатів посіву. Проте захворювання, викликане ентеро-бактеріями, вимагає застосування цефалоспоринів третього покоління, наприклад, цефотаксиму або цефтазидиму. Внутрішньовенне введення антибіотиків необхідно продовжувати до закінчення курсу лікування (4–6 тижнів), його можна здійснювати амбулаторно, під сестринським наглядом. Таблиця 2. Ключові моменти і "пастки" в діагностиці септичного артриту Характеристики • Великі суглоби уражуються частіше, ніж малі • Септичний артрит багатьох суглобів виникає при ревматоїдному артриті • На ранній стадії інфекції кількість лейкоцитів у синовіальній рідині може бути меншою, ніж 10 тис/мкл (10х109/л) • У більшості пацієнтів скомпрометована імунна система (що зумовлено, наприклад, цирозом печінки, раком або автоімунними захворюваннями) • Стафілококи та стрептококи спричинюють 75% випадків захворювання Діагностичні проблеми • Виконання пункції суглоба й аспірації рідини може бути затрудненим • Для підтвердження грибкового, мікобактеріального чи бруцелярного артриту може бути необхідною біопсія синовіальної оболонки (під час артроскопії або артротомії) Диференціальна діагностика • Остеомієліт —рентгенографія кілька разів у динаміці • Гонококовий артрит у жінок — посів з шийки матки • Септичний бурсит — понад 90% випадків спричинені стафілококами, кількість лейкоцитів у рідині є низькою • Септичний спондиліт — гарячка нез'ясованої етіології, біль у спині в людей похилого віку, найінформативнішими методами ранньої діагностики є скенування з галієм та комп'ютерна томографія • Інфекція, викликана Pseudomonas — слід запідозрити в ін'єкційних наркоманів Дібрати антибіотик і встановити тривалість терапії може допомогти інфекціоніст, при лікуванні більшості негонококових септичних артритів доцільна консультація ортопеда. Хірургічне лікування. У більшості випадків стафілококового ураження колінного суглоба щоденні пункції з метою аспірації гною стають болючи | |
| Просмотров: 416 | Загрузок: 4 | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |